糖皮質(zhì)激素臨床使用的似是而非1上課講義

1、 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素臨床使用的似是而非1 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍激素應(yīng)用中一些似是而非的問題激素應(yīng)用中一些似是而非的問題 一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰(shuí)是誰(shuí)非嗎？ 潑尼松10mg q.d （8Am）與地塞米松1.5mg q.d （8Am）一樣嗎？ 一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？ 每月肌注1次康寧克通，代替每日口

2、服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對(duì)嗎？ 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 在激素臨床應(yīng)用中，就是有許許多多的,象這樣似是而非的問題。 雖然都可以獲得控制癥狀的“滿意”療效，但是在長(zhǎng)期的激素使用者中，卻帶來了不少遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的問題。 因此，雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family

3、甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。 常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。 一般來說，小劑量激素（潑尼松10mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能； 當(dāng)潑尼松15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。 激素劑量愈大，療程愈長(zhǎng)，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼

4、龍誘發(fā)和加重潰瘍：誘發(fā)和加重潰瘍： 消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)。 由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。 同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。 但是，在風(fēng)濕病抗炎鎮(zhèn)痛時(shí)，每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。 特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。 因此，只要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用

5、二磷酸鹽制劑。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。 妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問題仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量 30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑

6、尼龍甲潑尼龍 糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的危害是顯而易見的。 多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長(zhǎng)高。 因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問題：兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問題： 不少臨床醫(yī)生采用一種“樸素的臨床思維”治療兒童風(fēng)濕病。 認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對(duì)重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長(zhǎng)期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。 科學(xué)的臨

7、床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問題：兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問題： 臨床上幾乎見不到因?yàn)閮和谑褂眠^環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無(wú)月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。 相反，我們每年均會(huì)遇見多例由于長(zhǎng)期依靠激素治療，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。 最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長(zhǎng)激素治療是危險(xiǎn)因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素。 因此我們呼吁，為了生長(zhǎng)發(fā)育和控制病情，治療兒童風(fēng)濕病時(shí)，免

8、疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn)，而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn)。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。 即使無(wú)精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。 其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。 如果該疾病只需要很短療程的激素，如13天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3

9、次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等， 對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。 否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難， 而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍選用哪一種激素？選用哪一種激素？ 激素類藥物按其作用時(shí)間

10、的長(zhǎng)短分為：w 短效激素：可的松、氫化可的松w 中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍w 長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松w 改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通A、得保松等w 復(fù)方制劑：泰必治 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。 而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長(zhǎng)效激素長(zhǎng)效激素 地塞米松地塞米松

11、 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍短效激素（可的松、氫化可的松等）短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。 其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。 因此，對(duì)于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍

12、（美卓樂） 。 對(duì)于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲基潑尼松龍。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國(guó)內(nèi)上市的時(shí)間甚短，許多臨床醫(yī)生習(xí)慣了使用靜脈注射的地塞米松。 為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過來。 危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅３Ｐ枰谆鶟娔崴升垱_擊治療，每日劑量500mg1000mg，靜脈滴注，每個(gè)療程3日，然后減為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲

13、潑尼龍甲潑尼龍 如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用。 首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜12點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。 每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。口服中效激素口服中效激素 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍中效激素中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍） 夜間睡前口服一劑中效激素更是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾

14、體抗炎藥。 有人戲稱：“早上早上2片美卓樂，晚上片美卓樂，晚上1片西樂葆片西樂葆”。 這個(gè)搭配可以達(dá)到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服潑尼松。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸

15、的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。 Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素（潑尼松、美卓樂等）中效激素（潑尼松、美卓樂等），不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激素（地塞米松等），更不應(yīng)該使用“超長(zhǎng)效”激素（康寧克通等

16、）！ 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 臨床上常常遇見一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌肉注射泰必治、康寧克通A、曲安奈德、得寶松或利美達(dá)松； 在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見到一些肌肉注射泰必治、康寧克通A、曲安奈德、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會(huì)上交流。 我們認(rèn)為，這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。 由于每月肌肉注射1次，既

17、方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力。 然而，在藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍?zhí)┍刂问堑厝姿珊捅Ｌ┧傻膹?fù)方制劑。前面談過，抗風(fēng)濕治療的激素應(yīng)選用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一種非甾體抗炎藥，雖有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但由于其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，早已被我國(guó)列入淘汰藥品。國(guó)產(chǎn)的保泰松早被勒令淘汰，有何理由繼續(xù)使用進(jìn)口的保泰松。因此，反復(fù)注射泰必治無(wú)疑是不明智的選擇。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Fam

18、ily甲潑尼龍甲潑尼龍 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策 激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用 激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用 甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射12次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用。 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南要求，關(guān)節(jié)腔注射激素的間隔

19、期間隔期3個(gè)月以上，每年不超過個(gè)月以上，每年不超過3次次。 關(guān)節(jié)腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨是一個(gè)負(fù)面的影響。 主張用得寶松，得寶松，而不主張用康寧克通A、曲安奈德。 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 強(qiáng)調(diào)小劑量激素 潑尼松 10mg/d，或甲基潑尼松龍（美卓樂）8mg/d， 進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎必須與甲氨蝶呤等慢作用藥聯(lián)合使用 激素多主張作為過度性用藥，不要過分依靠激素 最新觀點(diǎn)：激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬DMARD？！ 寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素 高效安

20、全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍尺側(cè)偏斜 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策 激

21、素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用 激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用 甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用 甲基潑尼松龍與潑尼松的區(qū)別甲基潑尼松龍與潑尼松的區(qū)別 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol

22、 Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策 激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用 激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用 甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑尼龍甲潑尼龍 高效安全高效安全 良好耐受良好耐受Medrol Family甲潑