微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激

1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)護(hù)理微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)護(hù)理配合的業(yè)務(wù)查房配合的業(yè)務(wù)查房患者基本信息泌尿外科病人泌尿外科病人37床陳冬妹，女性，床陳冬妹，女性，64歲，因反復(fù)右側(cè)歲，因反復(fù)右側(cè)腰部疼痛近腰部疼痛近20年入院，術(shù)前彩超、年入院，術(shù)前彩超、CT、KUB 檢查均檢查均顯示右腎多發(fā)性結(jié)石并積水。查體：顯示右腎多發(fā)性結(jié)石并積水。查體：T 36.80C P78次次分分Bp130/75mmHg；實驗室檢查血常規(guī)、出、凝血；實驗室檢查血常規(guī)、出、凝血時間、肝、腎功能均正常，全身皮膚完整無皮膚病，時間、肝、腎功能均正常，全身皮膚完整無皮膚病，無藥物過敏史。擬于無藥物過敏史。擬于6月月18日在全身麻醉

2、下行微創(chuàng)經(jīng)日在全身麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前訪視已向患者介紹巡回護(hù)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前訪視已向患者介紹巡回護(hù)士、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)中使用的先進(jìn)儀器，交代術(shù)前注士、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)中使用的先進(jìn)儀器，交代術(shù)前注意事項，手術(shù)過程，對術(shù)前訪視內(nèi)容，手術(shù)過程基本意事項，手術(shù)過程，對術(shù)前訪視內(nèi)容，手術(shù)過程基本了解。術(shù)者對術(shù)中配合無特殊要求。巡回護(hù)士通過術(shù)了解。術(shù)者對術(shù)中配合無特殊要求。巡回護(hù)士通過術(shù)前訪視與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師的交流，對患者的術(shù)中護(hù)前訪視與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師的交流，對患者的術(shù)中護(hù)理提出問題及措施。理提出問題及措施。 手術(shù)物品準(zhǔn)備 攝像系統(tǒng)，鈥激光碎石機(jī)，微電腦灌注水泵，腎穿刺針，筋膜擴(kuò)

3、張器，鞘管，斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡及配套的取石鉗，鈥激光光纖，腎造瘺管，雙J管，4、5輸尿管導(dǎo)管，373000毫升0.9%生理鹽水灌注液、輸液器，腦外科切口膜以及普通手術(shù)用品。 手術(shù)過程 根據(jù)病情選擇全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀根據(jù)病情選擇全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下行患腎逆行輸尿管導(dǎo)插管。然后改為胱鏡或者輸尿管鏡下行患腎逆行輸尿管導(dǎo)插管。然后改為俯臥位，俯臥位有兩種：腎區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側(cè)俯臥位，俯臥位有兩種：腎區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側(cè)墊高墊高30度俯臥斜位。運用超聲波或度俯臥斜位。運用超聲波或C臂機(jī)定位下穿刺或者臂機(jī)定位下穿刺或者盲穿，行腎穿刺致腎

4、結(jié)石所在位置，導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴(kuò)盲穿，行腎穿刺致腎結(jié)石所在位置，導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道并放置工作鞘管，輸尿管鏡。通過工作張器擴(kuò)張穿刺通道并放置工作鞘管，輸尿管鏡。通過工作鞘管進(jìn)入腎內(nèi)達(dá)結(jié)石處，通過脈沖水流，局部形成一定的鞘管進(jìn)入腎內(nèi)達(dá)結(jié)石處，通過脈沖水流，局部形成一定的空間和壓力，用鈥激光將結(jié)石擊碎后，用高壓生理鹽水沖空間和壓力，用鈥激光將結(jié)石擊碎后，用高壓生理鹽水沖洗和鉗夾方法取石。取石結(jié)束后，留置輸尿管雙洗和鉗夾方法取石。取石結(jié)束后，留置輸尿管雙J管，遠(yuǎn)管，遠(yuǎn)端至膀胱內(nèi)，近端位于腎盂內(nèi)，通過工作鞘管留置相應(yīng)腎端至膀胱內(nèi)，近端位于腎盂內(nèi)，通過工作鞘管留置相應(yīng)腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)留置

5、雙造瘺管。術(shù)后常規(guī)留置雙J管管4 W，腎造瘺管，腎造瘺管35 d。術(shù)。術(shù)后后12 d復(fù)查腹部平片。了解是否有結(jié)石殘留及雙復(fù)查腹部平片。了解是否有結(jié)石殘留及雙J管位管位置是否合適。置是否合適。 護(hù)理問題與診斷：護(hù)理問題與診斷：1.焦慮焦慮與擔(dān)心手術(shù)不成功、結(jié)石取不干凈、術(shù)中疼與擔(dān)心手術(shù)不成功、結(jié)石取不干凈、術(shù)中疼痛有關(guān)。痛有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與術(shù)中擺放俯臥位有關(guān)。與術(shù)中擺放俯臥位有關(guān)。3.有體溫過低的危險有體溫過低的危險與術(shù)中需要大量沖洗液沖洗有與術(shù)中需要大量沖洗液沖洗有關(guān)。關(guān)。4.術(shù)中有出血的可能術(shù)中有出血的可能與穿刺、碎石過程中損傷腎血與穿刺、碎石過程中損傷

6、腎血管有關(guān)。管有關(guān)。護(hù)理計劃與措施護(hù)理計劃與措施（一）焦慮（一）焦慮 1、定 義 焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼。 2、診斷依據(jù) 緊張、擔(dān)心、坐臥不寧 3、護(hù)理目標(biāo) 減輕或消除病人的焦慮情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。 4、護(hù)理措施 （1）手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d到病房訪視患者，首先做自我介紹，問候病人，建立積極的護(hù)患關(guān)系。簡單介紹手術(shù)室的環(huán)境，講解手術(shù)的必要性和重要性，消除患者的緊張、不安心理；（2）通過文字資料、圖片等多種途徑，使病人了解手術(shù)方式，并請成功病例現(xiàn)身說教，讓病人知道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是一種比較成熟的手術(shù)方法，具有排石率高、病人痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，以減

7、輕病人對新技術(shù)的疑慮。護(hù)理計劃與措施護(hù)理計劃與措施(二二) 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險1、定義 個體的皮膚出現(xiàn)不良的改變。2、相關(guān)因素 俯臥位、限制活動3、護(hù)理目標(biāo) 病人皮膚的完整性不受損害。4、護(hù)理措施 擺放俯臥位時一定要把病人的衣服扣子解開，以免壓迫胸腹部皮膚。頭部及胸腹部各墊一軟枕，兩臂半曲，置于頭旁，讓患者盡量處于舒適放松體位。膝部、踝部墊軟枕，約束帶在膝上固定下肢，保證固定的著力點無軟組織受壓。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)檢查病人皮膚情況，發(fā)紅處給予護(hù)理。護(hù)理計劃與措施護(hù)理計劃與措施（三）（三） 有體溫過低的危險有體溫過低的危險1、定 義 個體處于體溫低于正常范圍的狀態(tài)。2、相關(guān)

8、因素 皮膚消毒、術(shù)中需要大量沖洗液沖洗。3、護(hù)理目標(biāo) 術(shù)中病人不感覺寒冷、術(shù)后體溫正常。4、護(hù)理措施 手術(shù)室室溫控制在24左右，冬季適當(dāng)提高室溫。手術(shù)區(qū)鋪腦外科無菌手術(shù)膜，尾端打結(jié)并穿幾個小孔放入接水桶，即可以接住碎石又可以過水。所輸液體、沖洗液加溫至37，讓進(jìn)人體內(nèi)的液體與體溫接近，減少溫度過低對機(jī)體的刺激。將裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹，給暴露在外的皮膚蓋上布單保暖。用一次性油布遮蓋有可能被沖洗液打濕的部位，保持無菌單的干燥。護(hù)理計劃與措施護(hù)理計劃與措施（四）術(shù)中有出血的可能（四）術(shù)中有出血的可能 1、定 義： 血液從血管或心臟流至組織間隙、體腔內(nèi)或體外的現(xiàn)象。 2、相關(guān)因素 術(shù)中大出血是

9、MPCNL最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要原因是建立腎穿刺通道時或碎石過程中鏡鞘過度擺動撕破腎實質(zhì)、腎盞，損傷腎臟節(jié)段性血管或葉間血管3、護(hù)理目標(biāo) 積極配合手術(shù)醫(yī)師處理術(shù)中出血。4、護(hù)理措施 術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的生命體征，注意沖洗引流液、尿液的顏色，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。輕微的出血因引流管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，結(jié)石過大，手術(shù)時間過長會引起出血增多。出血較多暫停取石。出現(xiàn)面色蒼白等早期休克表現(xiàn)，應(yīng)及時、快速補(bǔ)充血容量，輸血、應(yīng)用血管活性藥物，同時要做好提前結(jié)束手術(shù)及行開放手術(shù)的準(zhǔn)備。相關(guān)知識1、PCNL與與MPCNL的來歷及區(qū)別。的來歷及區(qū)別。1926年，幾個國外醫(yī)師年，幾個國外醫(yī)師首先將經(jīng)皮腎

10、鏡取石術(shù)應(yīng)用于臨床取石，其微創(chuàng)特點在泌尿首先將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于臨床取石，其微創(chuàng)特點在泌尿系結(jié)石的治療上具有里程碑的意義，這就是傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡系結(jié)石的治療上具有里程碑的意義，這就是傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，即取石術(shù)，即PCNL。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道達(dá)。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道達(dá)30F對腎臟創(chuàng)傷大且術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率高。對腎臟創(chuàng)傷大且術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率高。上世紀(jì)上世紀(jì)80年代我國學(xué)者對傳統(tǒng)的年代我國學(xué)者對傳統(tǒng)的PCNL進(jìn)行改進(jìn)，將穿刺通進(jìn)行改進(jìn)，將穿刺通道擴(kuò)張到道擴(kuò)張到14F或或16F，以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)，即微創(chuàng)經(jīng)皮，以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)，即微創(chuàng)經(jīng)

11、皮腎鏡取石腎鏡取石,即即MPCNL，顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂，顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率。發(fā)生率。MPCNL具有損傷小、出血少、建立經(jīng)皮腎通道成功具有損傷小、出血少、建立經(jīng)皮腎通道成功率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其適用于開率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其適用于開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石。放手術(shù)后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石。2、鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔、鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上的鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光，組織穿透深度小稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光，組織穿透深度小于于0.4mm，在水中有很高的吸收系數(shù)，

12、主要的能量集中在表，在水中有很高的吸收系數(shù)，主要的能量集中在表層，故對周圍組織熱損傷極小。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)層，故對周圍組織熱損傷極小。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是利用鈥激光瞬問釋放能量被結(jié)石吸收產(chǎn)生的高溫引起結(jié)是利用鈥激光瞬問釋放能量被結(jié)石吸收產(chǎn)生的高溫引起結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)和局部水汽化效應(yīng)將結(jié)石粉碎，再利用高壓脈石熱化學(xué)反應(yīng)和局部水汽化效應(yīng)將結(jié)石粉碎，再利用高壓脈沖水流沖出碎石或鉗夾取石。沖水流沖出碎石或鉗夾取石。經(jīng)驗總結(jié)：經(jīng)驗總結(jié)： 1術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是一種新型手術(shù)方法；多數(shù)患者都有一定的疑慮和恐懼心理，因此術(shù)前應(yīng)做好訪視，剛才巡回護(hù)士也講了要向患者講解

13、手術(shù)的必要性、重要性和優(yōu)越性，解除患者疑慮和心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其信心。必要時術(shù)前晚可以服用一點鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。(2)體位訓(xùn)練。由于患者在術(shù)程分別采取截石位、俯臥位，因此訪視時要指導(dǎo)患者練習(xí)此兩種 體位，特別是俯臥位，由于復(fù)雜性結(jié)石取石時間較長，需l一3h，所以從30 分鐘開始訓(xùn)練，再逐漸延長至45、60、120、180 分鐘，以適應(yīng)術(shù)中的體位需要，預(yù)防因不能耐受俯臥位而出現(xiàn)呼吸困難。經(jīng)驗總結(jié)2、術(shù)中護(hù)理、術(shù)中護(hù)理 （1） 擺放體位時，一定要注意防止全麻氣管導(dǎo)管脫出，擺放體位時，一定要注意防止全麻氣管導(dǎo)管脫出，注意患者的舒適度和對表淺血管、神經(jīng)、呼吸循環(huán)功能的保護(hù)。截石注意患者的舒適度和對表

14、淺血管、神經(jīng)、呼吸循環(huán)功能的保護(hù)。截石位時腘窩部墊以棉墊保護(hù)，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)：俯臥位時，位時腘窩部墊以棉墊保護(hù)，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)：俯臥位時，應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)功能，以軟墊保護(hù)受壓部位，手術(shù)區(qū)稍墊高，應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)功能，以軟墊保護(hù)受壓部位，手術(shù)區(qū)稍墊高，肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕宜稍寬，同時注意患者四肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕宜稍寬，同時注意患者四肢的循環(huán)，踝關(guān)節(jié)保持功能位。（肢的循環(huán)，踝關(guān)節(jié)保持功能位。（2）術(shù)中隨時注意更換灌注液，防）術(shù)中隨時注意更換灌注液，防止灌注系統(tǒng)進(jìn)空氣而影響操作視野。注意灌注液的引出是否通暢，防止灌注系統(tǒng)進(jìn)空氣而影

15、響操作視野。注意灌注液的引出是否通暢，防止碎石堵塞鞘管引起并發(fā)癥。還要觀察引出灌注液及尿液的顏色。止碎石堵塞鞘管引起并發(fā)癥。還要觀察引出灌注液及尿液的顏色。(3) 術(shù)中要及時補(bǔ)充術(shù)者所需用品及各種儀器的調(diào)式，監(jiān)測患者的各項生術(shù)中要及時補(bǔ)充術(shù)者所需用品及各種儀器的調(diào)式，監(jiān)測患者的各項生命體征變化。命體征變化。 (4) 強(qiáng)化無菌觀念，術(shù)中多次改變體位，注意保持器械、強(qiáng)化無菌觀念，術(shù)中多次改變體位，注意保持器械、置入的輸尿管導(dǎo)管、光纖、攝像頭及進(jìn)水管道等的無菌，妥善固定好置入的輸尿管導(dǎo)管、光纖、攝像頭及進(jìn)水管道等的無菌，妥善固定好各管道及導(dǎo)線，防止脫落。術(shù)中應(yīng)特別注意提醒醫(yī)生勿使斑馬導(dǎo)絲、各管道及導(dǎo)線，防止脫落。術(shù)中應(yīng)特別注意提醒醫(yī)生勿使斑馬導(dǎo)絲、鈥激光光纖接觸到非無菌區(qū)域。鈥激光光纖接觸到非無菌區(qū)域。 經(jīng)驗總結(jié) 3、術(shù)后揩凈患者皮膚上的血跡和消毒液，為其穿好衣褲，蓋好被單，注意保暖。搬運患者時注意將腎造瘺管、導(dǎo)尿管及引流袋、輸液管等妥善放置，防止導(dǎo)管脫出。囑病人臥床休息25 d，避免或減少術(shù)后出血。健康教育健康教育 囑患者出院后注意休息，3個月內(nèi)避免重體力勞動，指導(dǎo)患者在置管期間不做四肢和腰部同時伸展動作，不