圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向治療閆玉榮

1、圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科閆玉榮傳統(tǒng)圍術(shù)期輸液方案n限制性輸液方案n固定量輸液方案n通過控制液體輸注速度和輸液量，保持機體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，使機體的代償機制和液體的復(fù)蘇作用都得到充分發(fā)揮，從而達到理想的復(fù)蘇效果n盡管可避免某些病人術(shù)中液體超負荷、降低圍術(shù)期并發(fā)癥，但常導(dǎo)致潛在的不易識別的低血容量，可能引起器官功能不全，特別是術(shù)后急性腎功能衰竭 n短小手術(shù)術(shù)中液體應(yīng)用超過1.5L改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸以及大手術(shù)補液過多(5-6L)危害術(shù)后轉(zhuǎn)歸n雖可防止圍術(shù)期明顯的容量不足或過多，但未考慮手術(shù)病人的個體差異，不能達到圍術(shù)期理想的循環(huán)血容量狀態(tài) 目標(biāo)導(dǎo)向液

2、體治療(Goal-directed Fluit therapy, GDFT) n概念：以血液動力學(xué)指標(biāo)為補液目標(biāo)，根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進行個體化補液，防止圍術(shù)期潛在的不易識別的的血容量不足或過量，進一步改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸 GDT概念的提出n 1967年Shoemaker發(fā)現(xiàn)，危重病的存活病例在心臟指數(shù)、機體供氧方面明顯高于死亡病例。 提出了在危重病人中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標(biāo)的治療：通過補液或使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)（Cardiac index, CI）及氧輸送量提高到一個超常狀態(tài),即CI4.5 L/(minm2)，氧輸送量超過650 ml/(minm2) nSV:搏出量，一側(cè)心

3、室在一次心搏中射出的血液量nCO:每分輸出量，簡稱心輸出量。一側(cè)心室每分鐘射出的血液量nCI：心指數(shù)，以單位體表面面積（m2）計算的心輸出量，正常成年人3.03.5L/（min.m2），可作為比較個體心功能的指標(biāo)GDT概念的提出n1995年Gattinoni等在危重病人中使用目標(biāo)導(dǎo)向性血液動力學(xué)治療（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT) n2001年Rivers等進行263例病例的臨床隨機對照試驗，結(jié)果顯示：早期EGT對于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病人具有良好的意義。提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的概念危重病人維持超常態(tài)的主要目標(biāo) n中心靜脈壓 CVP

4、 812cmH2On平均動脈壓 MAP 6590mmHgn中心靜脈血氧飽和度 ScvO2 70%n尿量0.5ml/(kg.h)nCVP:右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓，412cmH2O。在血量增加、全身靜脈收縮或因微動脈舒張而使外周靜脈壓升高時，CVP升高，輸液量不足時降低n混合靜脈血氧飽和度SvO2 =動脈血氧飽和度- 氧消耗 ( 1.34 心排出量 血紅蛋白量) n反映氧輸送及氧消耗的關(guān)系，反映組織灌注及氧合狀態(tài)最敏感的指標(biāo)n不論心排量高低， ScvO2、 SvO2均顯著相關(guān) ，兩者數(shù)值很接近 （房室間隔缺損除外 ）n中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年發(fā)表的成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測

5、與支持指南 則提出 ScvO2值比SvO2值高約5%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)臨床具體治療方案n以每半小時 500ml的速度輸入液體，直到CVP達812cmH2O； n若MAP仍90mmHg，使用血管活性藥物，使MAP維持在6590mmHg n若ScvO2 30% n若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.520g/(kgmin )擇期手術(shù)圍術(shù)期傳統(tǒng)補液方案n根據(jù)術(shù)前禁食、禁飲的生理需要量，胃腸道準(zhǔn)備的丟失量以及術(shù)中出血、蒸發(fā)量等計算而得，主要以維持圍術(shù)期血壓、心率以及尿量等的穩(wěn)定為目的 圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實施nShoemake等于1988年首先提出圍術(shù)期理想循環(huán)

6、狀態(tài)的概念，他們在高危病人圍術(shù)期使用液體負荷或聯(lián)合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，發(fā)現(xiàn)可顯著減少住院日和死亡率 圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實施n隨后許多研究在圍術(shù)期液體管理中引入了目標(biāo)導(dǎo)向治療的理念。通過液體負荷使圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)（如每博量、心輸出量）最大化為治療目標(biāo)，代替以往維持術(shù)中CO或氧供達固定的超常值的目標(biāo)，以達到圍術(shù)期機體氧供的最大化 GDFT的臨床實施方案 n液體沖擊法(Fluid challenge strategy)n液體反應(yīng)法(fluid responsiveness strategy)液體沖擊法n直接測定SV或CO對液體沖擊的反應(yīng)來決定輸液量n10min內(nèi)給予約20

7、0ml液體沖擊，SV迅速升高超過10%，表明患者前負荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的上升段，提示前負荷過低。重復(fù)液體沖擊直到SV的升高10%，表明前負荷/SV的關(guān)系接近或達到Starling曲線的平臺，即停止進一步的液體沖擊。此時的SV即為該患者的最大SV，其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài) Frank-Starling曲線(心室功能曲線)nStarling曲線液體反應(yīng)法n通過測定可反映前負荷/SV關(guān)系的其他功能性血流動力學(xué)指標(biāo)對輸液的反應(yīng)決定輸液量的方法n隨機械通氣時胸內(nèi)壓的變化引起的動脈脈壓的變化（PP）即是一精確反映前負荷/SV關(guān)系的指標(biāo)n當(dāng)患者前負荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的

8、上升部分時，機械通氣周期PP的變化大，液體負荷可導(dǎo)致SV的顯著增加，患者容量不足，需進一步補液。當(dāng)患者的前負荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的平臺部分時，機械通氣周期PP的變化小，液體負荷時SV的增加不明顯，表明患者容量充分，應(yīng)停止補液 n吸氣時胸腔內(nèi)負壓增大，從腔靜脈回到右心房的血量增多，右心室輸出量增多，肺循環(huán)的血管擴張，血容量增大。呼氣時發(fā)生相反的變化過程GDFT對術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響 n可顯著降低術(shù)后惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及ICU的時間，從而節(jié)約醫(yī)療資源 GDFT對術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響nVenn等對大型手術(shù)在經(jīng)食道多普勒監(jiān)測下術(shù)中

9、采用血漿擴容維持最大SV與常規(guī)液體治療進行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組手術(shù)結(jié)束時SV明顯高于對照組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后開始進食時間3天及4.7天、出院時間分別為術(shù)后第5天和第7天 GDFT對術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響nLopes等通過使用液體負荷使術(shù)中PP減少至10%以下與對照組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組液體用量顯著高于對照組，機械通氣時間、ICU時間及平均住院日顯著短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對照組 n結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)實驗組手術(shù)結(jié)束時SV明顯高于對照組，住院日年輕和健康組的減少了2天；65歲左右的心臟手術(shù)的減少了4天；而75-85歲股骨手術(shù)組減少達4-8天。影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-

10、1n圍術(shù)期液體治療的個體化，通過液體負荷達到個體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，如達到SV最大化。而以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對值為目標(biāo)的液體治療則可能超出病人的承受能力 影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-2n時機選擇，圍術(shù)期液體治療時機的選擇可能比方法的選擇更重要，早期合理的液體治療可能對防止不良的病理生理過程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-3n對于膠體還是晶體的選擇目前仍有爭議，不少人傾向于膠體更優(yōu)越 指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法 n肺動脈導(dǎo)管（PAC）n經(jīng)食道多普勒（OD）n脈搏波形和脈搏功率分析nMFn靜脈氧合n組織氧合n其他監(jiān)測指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法nPAC監(jiān)測指標(biāo)是氧供、心臟指數(shù)以及氧耗

11、，以這些指標(biāo)的預(yù)定的超常值作為治療目標(biāo)進行液體治療 使用PAC指導(dǎo)GDFT后病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不一致 的原因n各研究選擇PAC的時機不一致，而危重病人早期治療可能更重要 nPAC本身是創(chuàng)傷性監(jiān)測，使用后可能發(fā)生并發(fā)癥，對術(shù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響 n使用PAC需要培訓(xùn)和較多的經(jīng)驗積累 經(jīng)食道多普勒（OD）指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法n經(jīng)口或鼻將多普勒探頭置入食道中段可測定降主動脈血流速度，SV及CO，與PAC的監(jiān)測結(jié)果高度相關(guān)。OD還可測定心室收縮時間及體循環(huán)阻力。心室收縮時間70%作為目標(biāo)指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療 指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法n近紅外線光譜儀（Near-infrared spectroscopy，NIRS)通過傳感器（極棒）貼于皮膚表面，近紅外光發(fā)射穿過組織，分析反射光，可測定腦及其他器官包括骨骼肌、腎的氧合 n胃張力計可通過測定胃粘膜pH值的變化評價內(nèi)臟的灌注狀態(tài)，對于發(fā)現(xiàn)不利的循環(huán)改變是一有價值的工具 指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法n胸部阻抗儀和經(jīng)食道超聲也是測定心臟前負荷的監(jiān)測儀 ，可直觀實時