B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介(解放軍昆明總院-黃章翔)

1、B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介黃章翔、麻偉青目錄 一 簡(jiǎn)介 二 超聲技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí) 三 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 四 神經(jīng)阻滯麻醉新進(jìn)展B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介 我科從2009年將B超應(yīng)用于可視化麻醉中，目前已完成引導(dǎo)： 深靜脈穿刺上千例 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉上百例 股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰叢阻滯麻醉幾十例 現(xiàn)將一些經(jīng)驗(yàn)與大家分享超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí) 兩個(gè)重要的概念 穿透性 與波長(zhǎng)相關(guān) 分辨力 與頻率相關(guān) 分辨力（頻率）提高時(shí)，穿透性（波長(zhǎng)）便降低。超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí) 臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5-20MHz 高頻超聲（8MHz）可清楚地顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)。 適用于位置表淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 斜角肌間隙臂叢神經(jīng) 鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng) 腋窩臂叢

2、神經(jīng) 肋間神經(jīng) 股神經(jīng) 610MHz的低頻超聲穿透性更好 適用于位置較深的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 鎖骨下 喙突區(qū)神經(jīng) 坐骨神經(jīng) 腰叢神經(jīng) 超聲多普勒技術(shù)可以清楚地觀察到血管，提高對(duì)于局部解剖的觀察。神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn) 組織超聲成像靜脈可壓縮性無回聲（黑色）動(dòng)脈搏動(dòng)性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）超聲應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的歷史 1979年，就有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道 通過血管間接定位神經(jīng)叢 到九十年代中后期，超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，人們的興趣增加了。 國(guó)外已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道，近年來國(guó)內(nèi)

3、相關(guān)報(bào)道很也較多 第六版米勒麻醉學(xué)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn) 超聲掃描可精確定位神經(jīng) 可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量 可縮短藥物起效時(shí)間和降低局麻藥用量 操作時(shí)病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣 克服解剖變異帶來的穿刺困難 適用于小兒，意識(shí)不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人 超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少 目前無嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道 可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 注意操作時(shí)可出現(xiàn)異感，應(yīng)注意避開神經(jīng)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的注意事項(xiàng) 進(jìn)針時(shí)必須觀察到穿刺針 探頭輕微的移動(dòng)或成角可使成像顯著改變 選擇適合的超聲頻率，獲得最清晰的圖像 對(duì)彩色血流指示、圖像

4、放大、聚焦及圖像保存技術(shù)非常熟悉。深靜脈穿刺深靜脈穿刺深靜脈穿刺深靜脈穿刺深靜脈穿刺深靜脈穿刺深靜脈穿刺深靜脈穿刺臂叢阻滯臂叢阻滯臂叢阻滯臂叢阻滯臂叢阻滯股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)解剖圖股神經(jīng)橫斷面股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯連續(xù)股神經(jīng)阻滯 在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛及功能恢復(fù)方面，連續(xù)股神經(jīng)阻滯和后腰叢阻滯均優(yōu)于靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。 其惡心嘔吐的發(fā)生率低于靜脈使用嗎啡，其低血壓及尿儲(chǔ)留的發(fā)生率也低于硬膜外鎮(zhèn)痛。 類似的結(jié)果也存在于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中。股神經(jīng)阻滯連續(xù)股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯 起始于腰骶部，L4、L5及S1-3發(fā)出的人體最粗大神

5、經(jīng) 主要分支：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng) 支配：大腿屈肌及小腿除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的皮膚感覺和運(yùn)動(dòng)后路坐骨神經(jīng)阻滯后路坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯 由L1,L2,L3神經(jīng)的前股和大部分的L4神經(jīng)組成 支配下肢的腰叢的三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)）走行很接近，在此部位單次給藥足以完全阻滯三支神經(jīng)腰叢后路阻滯超聲引導(dǎo)腰叢后路阻滯旁正中矢狀位腰叢阻滯腘窩阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)解剖與生理 來源：頸部交感神經(jīng)是從C8T2 水平的脊髓后角發(fā)出 頸部交感神經(jīng)干： 頸上神經(jīng)節(jié)，頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)（星狀神經(jīng)節(jié)或頸胸節(jié)） 形態(tài)：卵園形，長(zhǎng)約2厘米，寬1厘米星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)星狀神經(jīng)節(jié)阻

6、滯術(shù)三叉神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)阻滯骶管阻滯55皮膚皮膚組織組織神經(jīng)神經(jīng)異感定位異感定位神經(jīng)電刺激定位神經(jīng)電刺激定位Contiplex D套件使用示意圖電刺激定位電刺激定位1,0 0,3 mA注射麻醉藥注射麻醉藥40 - 50 ml LA導(dǎo)管導(dǎo)管 3 cm5657Stimuplex D plus針超聲探頭超聲探頭Stimuplex D Plus傳統(tǒng)神經(jīng)叢刺激針傳統(tǒng)神經(jīng)叢刺激針動(dòng)靜分離 快速康復(fù)耐樂品-骨科神經(jīng)阻滯的理想之選1980s 合成Ropivacaine1993 FDA 批準(zhǔn)使用1996 正式上市2004 進(jìn)入中國(guó)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄2008 獲SFDA批準(zhǔn)獲得腰麻適應(yīng)癥耐樂品

7、（鹽酸羅哌卡因注射液） 外科手術(shù)麻醉 -硬膜外麻醉，包括剖宮產(chǎn)術(shù)-蛛網(wǎng)膜下腔麻醉-區(qū)域阻滯 急性疼痛控制-持續(xù)硬膜外輸注或間歇性單次用藥，如術(shù)后或陰道分娩鎮(zhèn)痛-區(qū)域阻滯 規(guī)格 20mg/10ml ，50mg/10ml，75mg/10ml，100mg/10ml61耐樂品適應(yīng)癥耐樂品說明書62用法用量外科手術(shù)麻醉濃 度mg/ml容 量ml總 劑 量mg起效時(shí)間分持續(xù)時(shí)間小時(shí)外科手術(shù)麻醉腰椎硬膜外給藥外科手術(shù)7.510.015251520113188150200102010203546腰椎硬膜外給藥剖宮產(chǎn)術(shù)7.51520113150102035胸椎硬膜外給藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛建立阻滯7.5515381131

8、020n/a蛛網(wǎng)膜下腔給藥外科手術(shù)5.03515251512區(qū)域阻滯(例如末梢神經(jīng)阻滯 和浸潤(rùn)麻醉)7.51307.52251152663用法用量急性疼痛控制濃 度mg/ml容 量ml總 劑 量mg起效時(shí)間分持續(xù)時(shí)間小時(shí)急性疼痛控制腰椎硬膜外給藥單次給藥量2.01020204010150.51.5追加劑量(足量)(如陰道分娩鎮(zhèn)痛)2.01015(最小間隔30分鐘)2030n/an/a腰椎硬膜外給藥持續(xù)滴注(如陰道分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛)2.0614ml/h1228mg/hn/an/a胸椎硬膜外給藥持續(xù)滴注(如術(shù)后鎮(zhèn)痛)2.048ml/h816mg/hn/an/a區(qū)域阻滯(如末梢神經(jīng)阻滯和 浸潤(rùn)麻醉

9、)2.0110022001526 臨床試驗(yàn)中報(bào)告的大量癥狀多為神經(jīng)阻滯本身和臨床中的生理反應(yīng) 神經(jīng)阻滯本身的生理反應(yīng)在各種局麻藥均可能發(fā)生，包括硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中的低血壓和心動(dòng)過緩，以及穿刺引起的不良事件（如脊髓血腫，椎管穿刺后頭痛，腦膜炎及硬膜外膿腫） 不良反應(yīng)： 十分常見（1/10）：低血壓、惡心 常見( 1/100)：體溫升高、心動(dòng)過緩、感覺異常等 偶見( 1/1000)：低體溫、焦慮等 罕見(1/1000)：過敏反應(yīng)等64不良反應(yīng)羅哌卡因脂溶性低，心臟毒性小羅哌卡因羅哌卡因布比卡因布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因分子量274288288pKa8.18.18.1脂溶性2.83030

10、蛋白結(jié)合率94%95%95%椎管內(nèi)麻醉常見局麻藥分子特征羅哌卡因與布比卡因兩者物理性狀相似，脂溶性明顯不同。羅哌卡因脂溶性較低，心臟毒性較低1.Casati A, Putzu M. Best Paracitce & Research Clinical Anaesthesiology. 2005;19:247-68羅哌卡因?qū)π募♀c通道抑制作用弱于布比卡因，心臟毒性更小局麻藥可以通過作用于心肌鈉通道抑制Vmax。這種抑制作用導(dǎo)致折返現(xiàn)象和室性心律失常的發(fā)生，而羅哌卡因?qū)π募max的抑制作用弱于布比卡因，心臟毒性更小。葛志軍,等.羅哌卡因在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2006;27

11、(2):103-105布比卡因心肌鈉通道羅哌卡因心肌最大收縮速率折返現(xiàn)象和室性心律失?？焖僬加芯徛x開快速占有快速離開抑制作用弱抑制作用強(qiáng)羅哌卡因較布比卡因神經(jīng)毒性更低P0.01P0.01*谷氨酸的過度釋放和谷氨酸受體的過度激活時(shí)引起細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)導(dǎo)致神經(jīng)元死亡的主要原因觀察和比較不同濃度的局麻藥羅哌卡因和布比卡因?qū)Υ笫蠛ｑR神經(jīng)元谷氨酸誘發(fā)電流的作用，分別對(duì)比50umolL-1和100umolL-1羅哌卡因和布比卡因?qū)ι窠?jīng)元谷氨酸誘發(fā)電流的抑制作用，結(jié)果顯示，羅哌卡因較布比卡因神經(jīng)毒性下降近10%以上。姜雨鴿,等.羅哌卡因和布比卡因?qū)Υ笫蠛ｑR神經(jīng)元谷氨酸電流的的影響.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué).2006;11(4):410-412.羅哌卡因用于硬膜外麻醉較布比卡因運(yùn)動(dòng)恢復(fù)平均快27分鐘P0.05一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，入選72例婦產(chǎn)科患者，分別接受0.75%羅哌卡因（n=36）和0.5%布比卡因（n=36）。評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，0.75%羅哌卡因用于硬膜外麻醉較布比卡因運(yùn)動(dòng)恢復(fù)平均快27分鐘。吳信真,等