阿片類藥物的劑量滴定

1、阿片類藥物的劑量滴定福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科鄭建清 醫(yī)師概 述 慢性癌痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，據(jù)報道約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。在我國有61.6腫瘤患者伴有癌痛。 癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨，癌痛得不到有效控制，會加重患者的精神心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量，加速腫瘤的發(fā)展。 因此，正確有效的鎮(zhèn)痛治療對癌痛患者非常重要。概 述藥物治療是控制慢性癌痛的主要方法，正確的治療方法可以緩解絕大多數(shù)癌癥患者的疼痛。阿片類鎮(zhèn)痛藥是癌癥疼痛治療的主要藥物.因每個人對疼痛的耐受程度不同，對麻醉藥品的敏感度個體間差異也很大，同一個患者在

2、癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量，臨床要時刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量。凡能使疼痛得到緩解并且不良反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。因此WHO三階梯止痛原則提倡個體化用藥，根據(jù)患者的個體差異進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥劑量滴定。 迅速持續(xù)的控制疼痛迅速持續(xù)的控制疼痛 最低的副作用最低的副作用 最好的軀體和心理功能最好的軀體和心理功能 最高的患者滿意度最高的患者滿意度疼痛管理的目標(biāo)疼痛管理的目標(biāo)何為何為“劑量滴定劑量滴定”？阿片類鎮(zhèn)痛藥物的療效及安全阿片類鎮(zhèn)痛藥物的療效及安全性存在較大的個體差異，需要性存在較大的個體差異，需要通過逐漸調(diào)整劑量，以獲得最通過逐漸調(diào)整劑量，以

3、獲得最佳的用藥劑量，來實現(xiàn)良好的佳的用藥劑量，來實現(xiàn)良好的疼痛管理。這個過程，稱為疼痛管理。這個過程，稱為劑劑量滴定量滴定。滴定止痛藥物劑量的目的滴定止痛藥物劑量的目的u以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時，根據(jù)藥代動力學(xué)原理，藥物在時，根據(jù)藥代動力學(xué)原理，藥物在4-5個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長時間折磨。以上，病人將經(jīng)受長時間折磨。u充分、迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼充分、迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)

4、在痛應(yīng)在24小時內(nèi)得到緩解。小時內(nèi)得到緩解。u滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量（也就是確定藥物的合理治療劑量），避免過高藥物（也就是確定藥物的合理治療劑量），避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。濃度的副作用和過低濃度的無作用。u確保不同藥物和劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡確保不同藥物和劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡u全程掌握疼痛的解救劑量全程掌握疼痛的解救劑量何時需要劑量滴定何時需要劑量滴定 未使用過阿片類藥物的患者需要使用阿片類藥物治療； 使用弱阿片類藥物治療療效不滿意，需要使用強阿片類藥物治療的患者； 已使用強阿片類藥物治療，但因疼痛強度增加或出

5、現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量； 由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預(yù)的患者。參見：參見：Mercadante S European Journal of Pain 2007引題例子：引題例子：u患者王某，男，患者王某，男，53歲，確診歲，確診“肺癌右股骨轉(zhuǎn)移肺癌右股骨轉(zhuǎn)移”3月。月。u2012年年6月月3日起開始在我院某科門診服用美施康定日起開始在我院某科門診服用美施康定60mg q12h長達(dá)長達(dá)1個月，但疼痛漸漸加重，美施康定劑量逐步增加至個月，但疼痛漸漸加重，美施康定劑量逐步增加至120mg q12h。后。后2012.07.15轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診180醫(yī)院行股骨轉(zhuǎn)移灶放射治療及使用醫(yī)院行股骨轉(zhuǎn)

6、移灶放射治療及使用“唑來膦酸唑來膦酸”抑制抑制骨破壞治療。放療后骨破壞治療。放療后3周，患者疼痛好轉(zhuǎn)，美施康定劑量逐步減量至周，患者疼痛好轉(zhuǎn)，美施康定劑量逐步減量至30mg q12h，并維持達(dá)，并維持達(dá)2周。周。2012.09.03患者訴右股骨疼痛再次加重，患患者訴右股骨疼痛再次加重，患者自行增加美施康定劑量至者自行增加美施康定劑量至90mg q12h。使用。使用1周后，患者仍然覺得無法周后，患者仍然覺得無法止痛。于是止痛。于是2012.09.10來院復(fù)查。醫(yī)生復(fù)查來院復(fù)查。醫(yī)生復(fù)查ECT提示右股骨轉(zhuǎn)移灶提示溶提示右股骨轉(zhuǎn)移灶提示溶骨性破壞較骨性破壞較2012.06.03明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)生及患者家

7、屬擔(dān)心病人成癮，拒絕進(jìn)明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)生及患者家屬擔(dān)心病人成癮，拒絕進(jìn)一步增加美施康定劑量，還減少美施康定劑量至一步增加美施康定劑量，還減少美施康定劑量至60mg q12h。然而病人。然而病人仍不停要求醫(yī)生增加止痛藥劑量，經(jīng)索要未果，病人自行到藥店購買仍不停要求醫(yī)生增加止痛藥劑量，經(jīng)索要未果，病人自行到藥店購買“泰泰勒寧勒寧”配合美施康定配合美施康定60mg q12h服用，病人自覺止痛效果可，未再增加服用，病人自覺止痛效果可，未再增加美施康定藥物劑量。美施康定藥物劑量。問題一：如何分析上述病人的行為？問題一：如何分析上述病人的行為？問題二：病人為何使用問題二：病人為何使用“泰勒寧泰勒寧”止痛有效？

8、止痛有效？問題三：病人是否成癮？問題三：病人是否成癮？問題四：作為醫(yī)生，我們該如何抉擇？問題四：作為醫(yī)生，我們該如何抉擇？藥物滴定前需要注意的幾個問題藥物滴定前需要注意的幾個問題u如何區(qū)分未使用阿片類藥物和已經(jīng)使用阿如何區(qū)分未使用阿片類藥物和已經(jīng)使用阿片類藥物的患者？片類藥物的患者？u何為何為“阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受”？u如何區(qū)分阿片類藥物耐藥性和成癮性？如何區(qū)分阿片類藥物耐藥性和成癮性？u藥物滴定的禁忌癥有哪些？藥物滴定的禁忌癥有哪些？劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）l 口服：非口服方式給藥口服：非口服方式給藥=3:1l 美施康定：奧施康定美施康定：奧施康定

9、=1.52:1l 美施康定：奧施康定美施康定：奧施康定= 30mg Q12h ：20mg Q12hl 嗎啡的半衰期是嗎啡的半衰期是3.54小時小時l 解救量（全天總量解救量（全天總量10%20%）l 靜脈注射靜脈注射15分鐘時評估分鐘時評估l 皮下注射皮下注射30分鐘時評估分鐘時評估l 口服口服60分鐘時評估分鐘時評估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）l 輕度疼痛（輕度疼痛（NRS 1-3）阿片藥物加量）阿片藥物加量10-25%l 中度疼痛（中度疼痛（NRS 4-6）阿片藥物加量）阿片藥物加量25-50%l 重度疼痛（重度疼痛（NRS 7-10）阿片藥物加量）阿片藥物

10、加量50-100%劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）l阿片藥物過敏或有濫用史阿片藥物過敏或有濫用史l麻痹性或機械性腸梗阻麻痹性或機械性腸梗阻l慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全l肝腎功能障礙（高于肝腎功能障礙（高于2倍正常值）倍正常值）l顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險危險l極度衰竭狀態(tài)極度衰竭狀態(tài)l合并膽道疾病所致腹痛時，要慎用嗎啡合并膽道疾病所致腹痛時，要慎用嗎啡劑量滴定的禁忌癥劑量滴定的禁忌癥美式正餐美式正餐歐式快餐歐式快餐中式美味中式美味劑量滴定的方法劑量滴定的方法未使用過阿片類藥物患者的口服速釋藥物滴定（速釋嗎啡

11、）l 初始劑量：一般為5-10mg，最大作用在一小時內(nèi)達(dá)到。如一小時仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強度使用第二次劑量。l 劑量調(diào)整：如果NRS7分，或較原有疼痛增強，應(yīng)加量50%-100%。如果NRS 7分，疼痛評分下降至4-6分，一小時后重復(fù)首次劑量；或NRS7分，疼痛與服藥前相仿，可加量25%。如果疼痛評分下降至0-3分，則最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥。如此反復(fù)至NRS3分后，改為每隔2-3小時評估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持NRS3分。l 等效藥物轉(zhuǎn)換：計算24小時阿片藥物總量，換算成相應(yīng)的控緩釋藥物，奧施康定與嗎啡的劑量換算為：1:1.5-2。美式正餐美式正餐NCCN成人癌痛

12、指南成人癌痛指南未使用過阿片類藥物患者的靜脈（或皮下注射）藥物滴定l 初始劑量：一般為2-5mg，最大作用在15分鐘（皮下為30分鐘）內(nèi)達(dá)到。如15分鐘（皮下為30分鐘）仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強度使用第二次劑量。l 劑量調(diào)整：如果NRS7分，或較原有疼痛增強，應(yīng)加量50%-100%。如果NRS 7分，疼痛評分下降至4-6分，一小時后重復(fù)首次劑量；或NRS7分，疼痛與服藥前相仿，可加量25%。如果疼痛評分下降至0-3分，則最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥。如此反復(fù)至NRS3分后，改為每隔2-3小時評估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持NRS3分。l 等效藥物轉(zhuǎn)換：計算24小時阿片藥物總量

13、，換算成相應(yīng)的口服嗎啡（1:3)并換算成相應(yīng)的控緩釋藥物。美式正餐美式正餐NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南未使用過阿片類藥未使用過阿片類藥物的患者包括那些物的患者包括那些并非每天長期使用并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者患者未使用過阿片類藥物的患者未使用過阿片類藥物的患者阿片耐受患者的滴定方法阿片耐受患者的滴定方法 何為阿片類藥物耐受？ 根據(jù)美國食品與藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定，“阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 g/h，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，

14、持續(xù)1周或更長時間?！币虼耍环仙鲜霭⑵愃幬锬褪芏x的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)1 周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。 美式正餐美式正餐NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南何為阿片類藥物耐藥性？ 阿片類藥物用于癌痛和急性疼痛治療的效果已得到共識，但在應(yīng)用過程中又不可避免地面臨著耐藥性和依賴性問題。耐藥性是指反復(fù)使用阿片藥物后使藥物藥效減弱，即劑量效力曲線發(fā)生右移。而一旦藥效減弱必須要增加劑量來達(dá)到原有的治療效果。通常所說的阿片類藥物的耐藥性是指鎮(zhèn)痛作用的耐藥性。阿片耐藥的機制十分復(fù)雜，到目前為止尚未完全清楚 。美式正餐美式正餐NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南 耐

15、藥性特點：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量正確區(qū)分正確區(qū)分耐藥性、身體依賴性和和精神依賴性 克服耐藥性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時遞減劑量延長用藥間隔時間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。 生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時間后，突然停藥或注射拮抗劑時發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)。是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過逐漸減量的方法來減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。前

16、24小時出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴大等以后72小時出現(xiàn)易激動，時冷時熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在514天內(nèi)消失。 心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會不擇手段或不能自控的渴望得到藥物。精神依賴性的特點是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗陽性，納洛酮催促試驗陽性。 生理依賴和耐藥性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用 國內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的

17、精神依賴性發(fā)生率1%，因此過分擔(dān)心“成癮性”出現(xiàn)并無必要。 癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。長期口服嗎啡使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒有短時反復(fù)給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。 臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況。對癌痛患者進(jìn)行整體照護(hù)的前提下使用嗎啡，病人不會發(fā)生心理依賴要求每23小時注射“一針”的病人，看來似乎是成癮。這樣的病人通常有長時間疼痛控制不佳的歷史，以及若干周來一直完全定時（需要每4小時一次）注射一種或多種阿片類鎮(zhèn)痛劑但劑量不夠。在這種情況下，定時給藥，一般都可能充分地控制疼痛，避免出現(xiàn)看著鐘表要藥的行為，

18、并且最后能逐漸地改用口服制劑。即使這時也不能認(rèn)為該病人成癮。他不是為了滿足心理作用，而只是為了至少緩解疼痛1或2小時才要求用阿片類藥物。大多數(shù)定時服用阿片類藥物病人3-4周以后會出現(xiàn)軀體依賴。對于垂死的病人，成癮不是一個難題。因為他們將繼續(xù)服用嗎啡直到死亡。有些病人活的時間比預(yù)期的長得多，如果他們的疼痛消失，嗎啡用量可以隨之減少甚至可以完全停用。其指導(dǎo)原則如下： 如果一個病人，服用定時的不變劑量的嗎啡，且療效較好，已有48周后完全無疼痛，則可按合適的數(shù)量（值）（20%至50%不等）減少其劑量。 如果疼痛復(fù)發(fā)，增加劑量到原來的水平。 如果疼痛沒有復(fù)發(fā)，病人感覺良好，710天后再次減少劑量。 不要

19、延長兩次劑量間的間隔時間。 針對引題例子：我的做法：重新評估病人病史及用藥情況，最后認(rèn)為： 病人是真的痛了，而不是成癮。 病人出現(xiàn)了美施康定“耐藥”，而對泰勒寧卻“敏感”；所以病人最后才會自覺疼痛好轉(zhuǎn)，并停止索藥行為。 于是，撤去美施康定，更換奧施康定40mg q12h，病人止痛效果好。 未使用阿片類藥物患者與阿片耐受患者的滴定方法主要差別在于初始劑量的確定。 未使用阿片類藥物患者：根據(jù)疼痛程度確定，一般5-15mg。 阿片耐受患者：計算前24 小時所需口服藥物總量，給予總量的10%20% 美式正餐美式正餐NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南優(yōu)點：l 滴定迅速l 有效控制疼痛缺點l 醫(yī)務(wù)人員工作量

20、大l 患者依從性較差美式正餐美式正餐NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南歐式快餐歐式快餐 歐洲姑息治療學(xué)會歐洲姑息治療學(xué)會EAPC阿片類藥物癌痛治療指南阿片類藥物癌痛治療指南v本指南指出：即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都本指南指出：即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定，推薦級別較弱。在爆發(fā)痛治療中無論采用這兩可用于阿片滴定，推薦級別較弱。在爆發(fā)痛治療中無論采用這兩種劑型中的哪一種進(jìn)行阿片劑量滴定，都應(yīng)按需給予即釋型阿片種劑型中的哪一種進(jìn)行阿片劑量滴定，都應(yīng)按需給予即釋型阿片做為補充藥物治療。做為補充藥物治療。v在幾個影響力較大的權(quán)威性癌痛治療指導(dǎo)性文件中，本指南尤

21、其在幾個影響力較大的權(quán)威性癌痛治療指導(dǎo)性文件中，本指南尤其強調(diào)：初始阿片劑量滴定可采用緩釋劑型阿片類藥物。應(yīng)用這一強調(diào)：初始阿片劑量滴定可采用緩釋劑型阿片類藥物。應(yīng)用這一推薦時要考慮患者的疼痛程度、藥物治療的安全性和簡便性。對推薦時要考慮患者的疼痛程度、藥物治療的安全性和簡便性。對于疼痛程度較重或者疼痛長期未得到滿意控制的住院患者，宜采于疼痛程度較重或者疼痛長期未得到滿意控制的住院患者，宜采用即釋劑型阿片滴定，以盡快達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果；對于慢性中用即釋劑型阿片滴定，以盡快達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果；對于慢性中度疼痛患者，特別是居家治療的患者，采用緩釋劑型阿片滴定度疼痛患者，特別是居家治療的患者，采用緩

22、釋劑型阿片滴定（如低劑量鹽酸羥考酮緩釋片）既安全有效，又簡便易行。（如低劑量鹽酸羥考酮緩釋片）既安全有效，又簡便易行。歐式快餐歐式快餐 歐洲姑息治療學(xué)會歐洲姑息治療學(xué)會EAPC阿片類藥物癌痛治療指南阿片類藥物癌痛治療指南v奧施康定滴定：中國人常用的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的奧施康定滴定：中國人常用的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達(dá)到最大作用時間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一特點，起效時間和達(dá)到最大作用時間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時左右評價治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持小時左右評價治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-128-12小時的小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維

23、持劑量。在此基礎(chǔ)上用即穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。v在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者，首次劑量在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者，首次劑量10-20mg10-20mg，1h1h后行后行NRSNRS評分，并根據(jù)前述原則補充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛評分，并根據(jù)前述原則補充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛或補充基礎(chǔ)劑量的不足。計算或補充基礎(chǔ)劑量的不足。計算2424小時奧施康定（小時奧施康定（10mg10mg，2 2次次/day/day）和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物。和速釋嗎啡劑量，將總劑量

24、換算成所需的控緩釋阿片藥物。奧施康定的滴定方法 因為奧施康定獨特的制劑技術(shù)，使90%的患者可以在一小時內(nèi)起效，所以我們也可以在未使用過阿片類藥物的中重度癌痛患者進(jìn)行劑量滴定。（簡單、實用、迅速）13.299.689.153.602040608010012030分鐘3045分鐘 4560分鐘60分鐘百分比(%)歐式快餐歐式快餐 歐洲姑息治療學(xué)會歐洲姑息治療學(xué)會EAPC阿片類藥物癌痛治療指南阿片類藥物癌痛治療指南國內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果國內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果v以以10mg10mg奧施康定作為未使用過阿片藥物的中重度癌痛患奧施康定作為未使用過阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴(yán)重副作用。

25、者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴(yán)重副作用。v所有患者都在所有患者都在1-31-3輪滴定后達(dá)到輪滴定后達(dá)到NRS4NRS3-4, 或有戒斷癥狀, 應(yīng)緩減量l緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀察例例2：美施康定：美施康定80mg q12h，疼痛控制好，疼痛控制好，減量方法：減量方法：相當(dāng)于每天相當(dāng)于每天160mg嗎啡嗎啡首次減為首次減為60mg q12h2天后減為天后減為40mg q12h2天后減為天后減為30mg q12h2天后減為天后減為20mg q12h相當(dāng)于每天相當(dāng)于每天30mg嗎啡嗎啡之后可以停之后可以停阿片類藥停藥建議阿片類藥停藥建議不能馬上全停，不能馬上全停，減減2

26、5%減減33減減25減減33爆發(fā)痛的處理實例說明全天嗎啡口服劑量的10-20%（按10%）口服嗎啡30221/1012mg嗎啡針劑（皮下）121/34mg例例3：長期用量：鹽酸羥考酮控釋片：長期用量：鹽酸羥考酮控釋片30mg q12h出現(xiàn)爆發(fā)痛出現(xiàn)爆發(fā)痛滴定例子分享 患者盧某，男，患者盧某，男，64歲，歲，“肺癌左側(cè)肋骨轉(zhuǎn)肺癌左側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移移”上午上午11:00入院。門診查血常規(guī)、生化入院。門診查血常規(guī)、生化全套未見明顯血象、肝腎功能異常。全套未見明顯血象、肝腎功能異常。 請根據(jù)中國癌痛診療規(guī)范請根據(jù)中國癌痛診療規(guī)范2011版進(jìn)行版進(jìn)行口服速效嗎啡進(jìn)行劑量滴定。口服速效嗎啡進(jìn)行劑量滴定。 要求：

27、醫(yī)生、護(hù)士及病人、病人家屬共同要求：醫(yī)生、護(hù)士及病人、病人家屬共同參與。參與。滴定流程疼痛評估階段 護(hù)士進(jìn)行治療前宣教，疼痛評估，并在護(hù)士進(jìn)行治療前宣教，疼痛評估，并在上記錄疼痛評估結(jié)果。上記錄疼痛評估結(jié)果。 滴定流程疼痛評估階段 醫(yī)生復(fù)核護(hù)士評估結(jié)果，如有問題，需與醫(yī)生復(fù)核護(hù)士評估結(jié)果，如有問題，需與護(hù)士溝通，并建立患者疼痛檔案，包括填護(hù)士溝通，并建立患者疼痛檔案，包括填寫寫住院疼痛病人出院登記簿/隨訪表、簡明疼痛評估量表（BPI）和和止痛類藥物應(yīng)用知情同意書 門診病人要求醫(yī)生填寫門診病人要求醫(yī)生填寫住院疼痛病人出院登記簿住院疼痛病人出院登記簿/ /隨訪表隨訪表 住院登記表請經(jīng)管醫(yī)師主動登記

28、，護(hù)士監(jiān)督。沒有登記的病人，護(hù)士在住院登記表請經(jīng)管醫(yī)師主動登記，護(hù)士監(jiān)督。沒有登記的病人，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的時候監(jiān)督經(jīng)管醫(yī)師登記，如醫(yī)師拒絕登記，護(hù)士可拒絕執(zhí)行執(zhí)行醫(yī)囑的時候監(jiān)督經(jīng)管醫(yī)師登記，如醫(yī)師拒絕登記，護(hù)士可拒絕執(zhí)行醫(yī)囑，并拒絕領(lǐng)藥、發(fā)藥。由此造成的醫(yī)患糾紛，由經(jīng)管醫(yī)師自行承擔(dān)。醫(yī)囑，并拒絕領(lǐng)藥、發(fā)藥。由此造成的醫(yī)患糾紛，由經(jīng)管醫(yī)師自行承擔(dān)?？剖覍⒍ㄆ跈z查，發(fā)現(xiàn)未登記的病人，按科室規(guī)定處理?？剖覍⒍ㄆ跈z查，發(fā)現(xiàn)未登記的病人，按科室規(guī)定處理。 門診登記表請門診醫(yī)師主動登記，科室將定期與醫(yī)務(wù)科、藥房核對門診登記表請門診醫(yī)師主動登記，科室將定期與醫(yī)務(wù)科、藥房核對止痛藥處方（包括毒麻處方及精二處方

29、），發(fā)現(xiàn)未登記的病人，按止痛藥處方（包括毒麻處方及精二處方），發(fā)現(xiàn)未登記的病人，按科室規(guī)定處理。必要時，醫(yī)務(wù)科將取消處方權(quán)?？剖乙?guī)定處理。必要時，醫(yī)務(wù)科將取消處方權(quán)。 知情同意書 知情同意書由經(jīng)管醫(yī)師跟病人談話，并記錄。 評估過程要求護(hù)士為主，醫(yī)生為輔，患者及其家屬共同參與。 如果醫(yī)生對于護(hù)士的評估有異議，需在下醫(yī)囑前核對確認(rèn)，如果經(jīng)過核對后，仍有異議，則需請護(hù)士或醫(yī)生組上一級護(hù)士或醫(yī)生確認(rèn)。為確保病人獲得及時的治療，原則上，只要上一級護(hù)士或醫(yī)生任何一方確認(rèn)后即應(yīng)確認(rèn)評估結(jié)果，盡快開始治療。保留意見可在治療過程中，進(jìn)一步協(xié)商解決。滴定流程疼痛評估階段 完成評估后，醫(yī)生盡快開出醫(yī)囑，包括止痛藥物

30、、輔助止痛藥物及相關(guān)副反應(yīng)預(yù)防性用藥等。 本例醫(yī)囑內(nèi)容： 長期醫(yī)囑：疼痛評估（每次給藥后1小時需評估一次；每個3-4小時需再次評估一次；疼痛評分穩(wěn)定3分時，每日評估一次） 處方第一個24小時基礎(chǔ)止痛藥物：嗎啡片5-10mg，q4h，給藥時間（每日6:00、10:00、14:00、18:00、22:00，22:00需將凌晨2:00的藥物同時給予） 處方第一個24小時的滴定劑量：嗎啡片（劑量同初始劑量），PRN。 果導(dǎo)2# qn，必要時1# tid，最高量不超過2# tid。 胃復(fù)安可根據(jù)病人情況開出。 注意：滴定劑量給予應(yīng)在短期醫(yī)囑上體現(xiàn)，長期醫(yī)囑的止痛藥物劑量應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。滴定流程醫(yī)囑及其處置階

31、段滴定流程病程記錄及護(hù)理單動態(tài)評估 隨時用藥隨時評估 病程及護(hù)理單記錄要一致時時 間間滴滴 定定 過過 程程入院時入院時經(jīng)過經(jīng)過癌痛評估，癌痛評估， 疼痛評分為疼痛評分為9 9分，屬于重分，屬于重度度疼痛疼痛，確定確定口服口服嗎啡初始劑量為嗎啡初始劑量為5mg5mg。第第1 1個個6060分鐘分鐘疼痛沒有變化，疼痛沒有變化，疼痛疼痛評分仍為評分仍為8 8分，給予分，給予增增加劑量加劑量100%100%，即給予即給予嗎啡嗎啡10mg10mg口服口服。第第2 2個個6060分鐘分鐘疼痛疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為6 6分，降為中度分，降為中度疼痛，疼痛，給予給予嗎啡嗎啡10mg10mg繼續(xù)滴定繼續(xù)滴定。第第3 3個個6060分鐘分鐘疼痛疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，疼痛評分為疼痛評分為3 3分，降為輕分，降為輕度疼痛，度疼痛，給給予予維持原劑量維持原劑量繼續(xù)滴定