更年期激素補(bǔ)充

1、絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程 濟(jì)源市人民醫(yī)院 王素琴 隨著人們對(duì)自身生活品質(zhì)的日益重視，絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)相關(guān)癥狀而就醫(yī)的比例逐漸增加，而就目前的治療方法來(lái)說(shuō)，激素補(bǔ)充治療(HRT)是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方案。 2011年國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)的相關(guān)指南指出，HRT的安全性很大程度上取決于HRT的啟用時(shí)機(jī)，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期是HRT應(yīng)用的重要“窗口期”。如何識(shí)別絕經(jīng)過(guò)渡期，在掌握適應(yīng)證、排除禁忌證的前提下，盡早啟用HRT，顯得尤為重要。 國(guó)內(nèi)絕經(jīng)學(xué)組專家經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)，絕經(jīng)過(guò)渡期的起始標(biāo)志為：40歲以上的女性，10個(gè)月內(nèi)2次鄰近月經(jīng)周期與原有周期比較時(shí)間相差7

2、d以上，即為絕經(jīng)過(guò)渡期的開(kāi)始，也就是圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)。相關(guān)名詞和解釋相關(guān)名詞和解釋 1絕經(jīng)絕經(jīng)：絕經(jīng)(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)，是一個(gè)回顧性概念，一般需要在最后1次月經(jīng)12個(gè)月之后方能確認(rèn)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)，而是指卵巢功能的衰竭。 2.人工絕經(jīng)人工絕經(jīng)：人工絕經(jīng)(artificial menopause)是指通過(guò)各種醫(yī)療措施導(dǎo)致卵巢功能衰竭。單純子宮切除的婦女，如卵巢功能正常，不是絕經(jīng)，不需要進(jìn)行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宮切除的婦女，應(yīng)密切觀察卵巢功能變化，及時(shí)開(kāi)始HRT。 3絕經(jīng)前期絕經(jīng)前期：絕經(jīng)前期(premenopausalperiod)

3、是指卵巢有活動(dòng)的時(shí)期，包括自青春期到絕經(jīng)的一段時(shí)期。 4絕經(jīng)后期絕經(jīng)后期：絕經(jīng)后期(postmenopausal period)是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時(shí)期。5絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)過(guò)渡期 絕經(jīng)過(guò)渡期(menopausal transitionalperiod)是從絕經(jīng)前的生育期走向絕經(jīng)的一段過(guò)渡時(shí)期，是從臨床特征，內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)(如月經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時(shí)期。絕經(jīng)過(guò)渡期又分為絕經(jīng)過(guò)渡期早期和絕經(jīng)過(guò)渡期晚期。進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期早期的標(biāo)志是40歲以上的婦女在10個(gè)月之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化7 d，進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期晚期的標(biāo)志是月經(jīng)周期長(zhǎng)度超過(guò)原月經(jīng)周期2倍以上。

4、6圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期(peri-menopausal period)的起點(diǎn)同絕經(jīng)過(guò)渡期，終點(diǎn)為最后1次月經(jīng)后1年。 7更年期更年期：更年期(climacteric)是傳統(tǒng)名稱，指絕經(jīng)及其前后的一段時(shí)間，是從生殖期過(guò)渡到老年期的一個(gè)特殊生理階段，包括圍絕經(jīng)期前后。更年期綜合征是指婦女在更年期出現(xiàn)的一系列癥狀。 8卵巢早衰卵巢早衰：卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)同提前絕經(jīng)(premature menopause)，指40歲之前達(dá)到卵巢功能衰竭，即類似絕經(jīng)狀態(tài)。（一）絕經(jīng)相關(guān)癥狀： 1.血管舒縮障礙：潮熱、盜汗、睡眠障礙 2.自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：頭痛、失

5、眠、耳鳴、心悸、眩暈等。 3.精神神經(jīng)癥狀：易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張。（二）泌尿生殖道萎縮： 陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿多、尿頻、尿急。（三）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥： 有骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。HRT禁忌癥 1.已知或懷疑妊娠 2.原因不明的陰道出血 3.已知或可疑患者乳腺癌 4.已知或可疑患者性激素依賴性腫瘤 5.近6月內(nèi)有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病HRT禁忌癥 6.嚴(yán)重肝腎功能障礙 7.血卟啉病、耳硬化癥 8.腦膜瘤（禁用孕激素）HRT慎用情況 1.子宮肌瘤 2.子宮內(nèi)膜異位癥 3.子宮內(nèi)膜增生史 4.尚未控制的糖尿病

6、及嚴(yán)重高血壓 5.有血栓栓塞病史或血栓形成傾向 6.膽囊疾病 7.癲癇 8.偏頭痛HRT慎用情況 9.哮喘 10.高催乳素血癥 11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 12.乳腺良性病史、乳癌家族史 13.已完全緩解的部分婦科惡性腫瘤如：宮頸鱗癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮性癌等。天然雌激素類天然雌激素類半合成雌激素類半合成雌激素類雌激素?fù)Q算計(jì)量 1mg乙烯雌酚 =2-4mg戊酸雌二醇 =1.25-2.5mg結(jié)合雌激素 = 0.05炔雌醇中藥類雌激素坤泰坤泰膠囊功能概述 改善卵巢功能，內(nèi)源性調(diào)節(jié)激素群水平； 療效與雌激素相當(dāng)； 最多的本土循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 不含任何性激素成分，長(zhǎng)期應(yīng)用安全； -SFDA批準(zhǔn)的唯一能改善卵

7、巢功能衰退的專利中成藥； 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)； 國(guó)家教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)； 國(guó)際傳統(tǒng)醫(yī)藥大會(huì)金獎(jiǎng)； 國(guó)家醫(yī)保乙類； -20年國(guó)家專利保護(hù)配方。 坤泰膠囊適應(yīng)癥 卵巢功能衰退或低下相關(guān)疾??； 圍絕經(jīng)期綜合征； 卵巢早衰； 先天卵巢發(fā)育不全； 不孕(卵巢儲(chǔ)備功能不全) ； 月經(jīng)不調(diào)等。坤泰用法【規(guī)格】每粒裝0.5克?！居梅ㄓ昧俊靠诜?，一次4粒，一日3次，2-4周為一療程，或遵醫(yī)囑。 【不良反應(yīng)】偶見(jiàn)服藥后腹脹，胃痛，可改為飯后服藥或停藥處理。 【禁 忌】陽(yáng)虛體質(zhì)者忌用。 開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)機(jī) 卵巢功能開(kāi)始減退至出現(xiàn)相關(guān)癥狀的窗口期 窗口期：適合進(jìn)行治療的時(shí)間段。在HRT領(lǐng)域中特指對(duì)絕經(jīng)早期有癥

8、狀的中年婦女進(jìn)行HRT，會(huì)形成一個(gè)對(duì)骨骼、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期保護(hù)作用的時(shí)間段。一般為絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前。對(duì)于僅以預(yù)防骨折為目的、既往未用HRT且年齡60歲的婦女，不推薦開(kāi)始使用HRT。 首診時(shí)應(yīng)采集病史，評(píng)價(jià)其絕經(jīng)狀態(tài)，進(jìn)行基本的臨床檢查，并據(jù)此判斷是否有HRT的適應(yīng)證、禁忌證或慎用情況。根據(jù)判斷結(jié)果，建議給予該患者健康指導(dǎo)、HRT或其他治療。接受HRT治療的患者，建議在用藥后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨診，在用藥1年后，建議每年至少隨診1次。病史采集病史采集 包括一般個(gè)人史：年齡、月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史、既往疾病史、過(guò)敏史、家族史等；以全面了解患者的絕經(jīng)相關(guān)癥狀，尤其注意收集乳腺癌、

9、子宮內(nèi)膜癌、動(dòng)靜脈血栓、糖尿病、高血壓、骨折及骨質(zhì)疏松等病史或家族史。 總之，對(duì)于有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證的女性，如果從圍絕經(jīng)期就開(kāi)始HRT，潛在益處很多，而風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)很低。年齡60歲的患者，有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證，按照癥狀側(cè)重、基本檢查結(jié)果和患者意愿選擇不同的HRT方案；年齡60歲者，原則上不推薦HRT。子宮肌瘤子宮肌瘤 子宮肌瘤：圍絕經(jīng)期女性子宮肌瘤發(fā)病率高于女性平均發(fā)病率，符合手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。鑒于肌瘤體積越小，其增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)越小，肌瘤直徑3 cm者，HRT可以常規(guī)使用，肌瘤直徑在35 cm者應(yīng)加強(qiáng)隨訪。內(nèi)異癥：HRT原則上盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。對(duì)于因內(nèi)異癥切除子宮的患者，建議在HRT

10、用藥早期(2年左右)仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案。子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜增生：未治療的子宮內(nèi)膜增生應(yīng)先治療至內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)；對(duì)于保留子宮的患者，選擇雌孕激素聯(lián)合方案安全性更好；建議子宮內(nèi)膜不典型增生者先行子宮全切除術(shù)；術(shù)后患者的HRT是否需聯(lián)合孕激素?zé)o明確證據(jù)。以上情況均需謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)使用HRT的指征，應(yīng)用HRT應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)行診刮并行內(nèi)膜病理檢查。糖尿病糖尿病 糖尿?。篐RT有助于血糖控制，但仍應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作積極治療糖尿病。在藥物方面宜選用對(duì)代謝影響小的孕激素制劑。高血壓高血壓 高血壓：長(zhǎng)期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)排查既有的心血管病變。HRT宜選用無(wú)水鈉潴留副作用或此副作用較小的

11、孕激素，如具抗鹽皮質(zhì)激素活性的屈螺酮。中度以上高血壓患者需與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，進(jìn)行正規(guī)降壓治療。膽囊疾?。悍么萍に乜稍黾幽懩壹膊“l(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，須向患者充分解釋，經(jīng)皮雌激素應(yīng)用對(duì)膽囊疾病女性可能更安全。系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出現(xiàn)卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松的情況比健康女性嚴(yán)重，在啟用HRT前需評(píng)價(jià)既有心血管病變，密切監(jiān)測(cè)高危因素，充分知情同意。HRT不宜用于狼瘡疾病活動(dòng)期或有血栓栓塞病史的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。血栓形成傾向血栓形成傾向 血栓形成傾向：使用經(jīng)皮雌激素HRT與口服途徑相比血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)較低。癲癇癲癇 癲癇：絕經(jīng)本身或使用HRT可能影響癲癇的發(fā)作，需

12、密切觀察，必要時(shí)調(diào)整抗癲癇藥的用量；啟用HRT前需充分知情同意，選擇最低有效劑量的HRT。哮喘哮喘 哮喘：圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對(duì)危險(xiǎn)期，使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮激素補(bǔ)充等安全性更高，并且密切隨訪用藥期間哮喘發(fā)作情況，必要時(shí)與?？婆浜瞎餐幚?。 肯定有益肯定有益 更年期癥狀更年期癥狀 泌尿生殖道萎縮泌尿生殖道萎縮 骨折骨折 早期應(yīng)用有好處早期應(yīng)用有好處 心血管事件（心血管事件（CAD） 認(rèn)知認(rèn)知/癡呆癡呆 使用使用5年以內(nèi)任何藥物均不增加乳腺癌，藥物的年以內(nèi)任何藥物均不增加乳腺癌，藥物的發(fā)展可使乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)最小化發(fā)展可使乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)最小化 經(jīng)皮吸收雌激素可解決血栓形成高危者的經(jīng)皮吸收雌激素可解決

13、血栓形成高危者的HRT 內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不增加內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不增加 不會(huì)增加體重不會(huì)增加體重初訪、隨訪及管理內(nèi)容初訪、隨訪及管理內(nèi)容 目的目的: :評(píng)估在進(jìn)行一年的治療后，適應(yīng)證、禁忌證評(píng)估在進(jìn)行一年的治療后，適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況的變化和慎用情況的變化 推薦每年一次進(jìn)行下列檢查推薦每年一次進(jìn)行下列檢查詢問(wèn)病史：治療的反應(yīng)、不良反應(yīng)、依從性及其他相關(guān)詢問(wèn)病史：治療的反應(yīng)、不良反應(yīng)、依從性及其他相關(guān)問(wèn)題問(wèn)題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦檢體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦檢輔助檢查：盆腔輔助檢查：盆腔B B超；乳房超；乳房B B超或鉬靶超或鉬靶X X線片；血脂及肝線片；血脂及肝功能，骨密度測(cè)

14、定可功能，骨密度測(cè)定可2 23 3年一次年一次單用孕激素單用孕激素單用雌激素單用雌激素雌孕激素周期治療雌孕激素周期治療雌孕激素連續(xù)治療雌孕激素連續(xù)治療10101414天地屈孕酮天地屈孕酮101020mg /20mg /日日或微?；S體酮或微?；S體酮200mg /200mg /日日 或安宮黃體酮或安宮黃體酮4mg /4mg /日日單用孕激素單用孕激素單用雌激素單用雌激素適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，希望來(lái)月經(jīng)希望來(lái)月經(jīng)雌孕激素周期治療雌孕激素周期治療周期用藥方案周期用藥方案 周期復(fù)方制劑周期復(fù)方制劑克齡蒙：每片含戊酸雌二醇克齡蒙：每片含戊酸雌二醇2mg2mg，

15、共，共2121片，后片，后1010片另含醋酸環(huán)片另含醋酸環(huán)丙孕酮丙孕酮1mg1mg芬嗎通：每片含芬嗎通：每片含1717 雌二醇雌二醇1mg1mg，共，共2828片，后片，后1414片含地屈孕酮片含地屈孕酮10mg10mg 雌孕激素周期應(yīng)用雌孕激素周期應(yīng)用 補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)1 12mg/2mg/日，連續(xù)日，連續(xù)21212828天天 或結(jié)合雌激素或結(jié)合雌激素0.30.30.625mg/0.625mg/日，連續(xù)日，連續(xù)21212828天天 或經(jīng)皮吸收雌激素或經(jīng)皮吸收雌激素 后后10101414天加用地屈孕酮天加用地屈孕酮101020mg /20mg /日，日， 或微?；S體酮或微?；S體酮200mg /200mg /日，日， 或安宮黃體酮或安宮黃體酮4mg /4mg /日日適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來(lái)月經(jīng)已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來(lái)月經(jīng)雌孕激素連續(xù)治療雌孕激素連續(xù)治療連續(xù)聯(lián)合用藥方案連續(xù)聯(lián)合用藥方案 連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：安今益：每片含安今益：每片含1717 雌二醇雌二醇1mg1mg和屈螺酮和屈螺酮2mg2mg倍美羅：每片含結(jié)合