頸椎病的解剖及分型治療

1、頸椎病的解剖及分型治療頸椎病的解剖及分型治療解剖特點解剖特點（一）頸部的關(guān)節(jié)： 頭顱和第一胸椎之間，有7個椎骨，6個椎間盤 及所屬的韌帶構(gòu)成。 枕骨和寰椎之間有2個關(guān)節(jié)，寰椎和樞椎之間有3個關(guān)節(jié)，而樞椎以下的兩個椎骨之間有5個關(guān)節(jié)。 枕骨與樞椎之間雖僅有5個關(guān)節(jié)，但其間的運動幅度很大，約占頸部運動的一半。 （二）椎間盤： 頸椎間盤高度的總和約占頸椎高度的20-25%。頸椎間盤前部的高度較后部大，使頸椎具有正常前突弧度。 髓核的中心在中后1/3交界處，是脊柱運動軸線通過的部位。 椎間盤的營養(yǎng)靠椎體內(nèi)血管的血液經(jīng)透明軟骨板彌散作用而來。鉤椎關(guān)節(jié) 在樞椎與第一胸椎之間，在椎體上面的側(cè)方，向上隆起形成

2、鉤突，與相鄰椎體下面?zhèn)确降男逼聵?gòu)成關(guān)節(jié)即鉤椎關(guān)節(jié)。 鉤突最初呈水平位，到7歲時才變?yōu)橹绷⑽?，在下部頸椎向側(cè)方的斜度大，使椎間孔較狹小。 鉤椎關(guān)節(jié)具有類似滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，起限制頸椎側(cè)方滑動的作用。 此關(guān)節(jié)和相鄰的椎體部分構(gòu)成椎間孔的前壁，而其側(cè)方與動脈毗鄰，發(fā)生骨刺時，向后方能擠壓椎間孔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，向側(cè)方能影響椎動脈和其周圍的交感神經(jīng)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面朝向上方偏向后方，樞椎的關(guān)節(jié)面近于水平位，而下部頸椎的傾斜度大于水平面呈40o角。 可能是下部頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較少發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎變化的原因之一。 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成椎間孔的后壁，其前方與椎動脈毗鄰。椎間孔 椎間孔前后徑小，鉤椎關(guān)節(jié)增生

3、時易刺激神經(jīng)根 椎間隙變窄時，椎間孔上下徑亦變小。橫 突 孔 頸椎的橫突部有橫突孔，其中有頸動脈、靜脈和交感神經(jīng)通過。 椎動脈為兩側(cè)鎖骨下動脈的分支，一般由頸6橫突孔進(jìn)入，在寰枕關(guān)節(jié)入顱腔，在顱內(nèi)合成椎基底動脈至小腦及內(nèi)耳。 椎骨活動時，橫突孔壁能使其內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)受到牽拉或擠壓，特別是椎間不穩(wěn)定時，更易影響椎動脈與其周圍的交感神經(jīng)。椎 管 根據(jù)測量C4，5椎管最小，C2最大。C4前后徑1.19cm，C2位1.4cm。C5前后徑1.18cm。 頸脊柱屈伸時，頸椎管的長度有所改變。 完全屈曲時，椎管的前緣可被拉長1.5cm。其內(nèi)的脊髓也被牽長變細(xì)且緊張。后伸時椎管變短，脊髓松弛而變粗2-3cm，

4、易于受到壓。脊 髓 頸3-胸2為頸膨大，C6最粗。 脊髓內(nèi)出現(xiàn)病變時，首先出現(xiàn)上肢癥狀，然后出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能障礙；脊髓外病變時，下肢先出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀，后上肢才被累及。 半側(cè)脊髓損害時，出現(xiàn)Brown-Sequards綜合癥，表現(xiàn)位同側(cè)上運動神經(jīng)元麻痹（痙攣性麻痹）、關(guān)節(jié)位置覺和震動覺消失，對側(cè)痛覺、溫度覺消失。頸脊神經(jīng)根 前根和后根：在椎管內(nèi)的排列是前根在前，后根在后；在椎間孔中部卻呈上下排列，后根在上方，前根在下方。 鉤椎關(guān)節(jié)變性有骨刺時，對神經(jīng)根的壓迫可因部位不同而癥狀亦異。 骨刺靠近椎管時壓迫前根，或出現(xiàn)馳緩性麻痹而無感覺障礙的神經(jīng)壓迫癥狀。 在椎間孔中部時則壓迫后根，前根可不受累

5、，只有感覺障礙而無運動障礙。頸14神經(jīng)的前支組成頸叢支配頸部肌肉、膈肌，及頸、枕、面部感覺。其后支形成頸后叢。 頸5胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚。交感神經(jīng) 頸段脊髓無交感神經(jīng)元，頸部交感神經(jīng)來自胸段脊髓上部，其末梢神經(jīng)纖維分布頭、頸部及上肢，也分布到胸、腹部內(nèi)臟。 頸交感神經(jīng)直接分支分布至心臟，通過交通支分布到咽部。 頸內(nèi)動脈周圍的交感神經(jīng)伴隨動脈支分布到眼部，支配散瞳肌和上瞼的平滑肌椎動脈 椎動脈進(jìn)入顱腔后，構(gòu)成腦的椎基底動脈，小腦下后動脈和脊髓前、后動脈。病因及分類 病因繁多 創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、先天性疾病 老年退行性變是頸肩痛的重要原因 椎動脈、交感神經(jīng)

6、受刺激頭、眼、耳、心、肺，癥狀和體征頸椎病 頸椎?。╟ervical spondylosis)指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。病因 頸椎間盤退行性變頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因。 椎間盤變性：髓核是一種膠狀體，含水量很高，吸濕性很強，由于其內(nèi)在壓力的滲透壓而能吸收和排出水分，其營養(yǎng)靠椎體內(nèi)血液的彌散作用來供應(yīng)。髓核發(fā)生變性后，其中的硫酸軟骨素和含水量逐漸減少，膨脹性和彈性均減退，易被壓縮，髓核的膠質(zhì)結(jié)構(gòu)變?yōu)椴痪鶆颍誓酀{樣。 損傷 頸椎先天性椎管狹窄椎管矢狀徑小于14-16mm臨床表現(xiàn) 神經(jīng)根型頸椎病 在頸椎病中發(fā)病率最高（50

7、%-60%）。是由頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。 頸肩痛，并向上肢放射。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。上肢肌力下降、手指動作不靈活。 患側(cè)頸部肌肉痙攣，頭偏向患側(cè)，且肩部上聳。上肢肌萎縮。在橫突、斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛。神經(jīng)根疼痛部位感覺改變部位肌力減弱腱反射減弱或消失頸5肩部及上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌、肱二頭肌、岡上下肌肱二頭肌腱反射頸6前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌肱橈肌腱反射頸7前臂背側(cè)示、中指肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌肱三頭肌腱反射頸8前臂尺側(cè)環(huán)、小指指屈肌頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征支配肩胛

8、部肌肉的神經(jīng)根支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根神經(jīng)根肩胛部肌肉頸3-4提肩胛肌頸5菱形肌頸5-6岡上下肌頸6-7背闊肌上肢牽拉試驗壓頭試驗頸椎病的X線檢查 （1）椎間隙狹窄；（2）椎體上下緣骨刺形成；（3）椎體終板下方骨質(zhì)硬化；（4）鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；（5）項韌帶骨化；（6）椎管矢狀徑狹窄；（7）頸伸屈側(cè)位可見頸椎不穩(wěn)。（8）側(cè)位可見頸前凸曲線的改變，椎間隙前后 方高度之變化。 脊髓型頸椎病 占10%-15%。脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶。 下頸段椎管相對較小，脊髓受壓也易發(fā)生在下頸段。 脊髓受壓早期，由于壓迫物多來自脊髓前方，臨床上以側(cè)束、錐體束

9、損害表現(xiàn)突出。以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。 隨著病情的加重發(fā)生自下而上的上運動神經(jīng)原性癱瘓 Hoffmann 征 X線表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似 脊髓造影、CT、MRI 可顯示脊髓受壓情況。交感神經(jīng)型 頸脊神經(jīng)灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸交感神經(jīng)節(jié)的白交通支相連。 頸椎各種結(jié)構(gòu)病變的刺激通過脊髓反射或腦-脊髓反射而發(fā)生一系列交感神經(jīng)癥狀： 交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈，有時伴有惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴大或縮小，心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及上肢出現(xiàn)出汗異常；耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙 交感神經(jīng)抑制癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降

10、、胃腸脹氣 X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似椎動脈型頸椎病 頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生可直接刺激或壓迫椎動脈椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動而牽拉椎動脈頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動脈痙攣等臨床表現(xiàn) 眩暈 本型的主要癥狀，可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性。頭部活動時可誘發(fā)或加重。 頭痛 椎-基底動脈供血不足而側(cè)支循環(huán)血管代償性擴張引起。主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛、也可放射到顳部。多為發(fā)作性脹痛。 視覺障礙 為突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動恢復(fù)。是大腦后動脈及腦干內(nèi)3、4、6腦神經(jīng)核缺血所致。 猝倒 是椎動脈受到刺激突然痙攣引起。多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時發(fā)生，倒地后再站起即可繼續(xù)正

11、常活動。 其他：還可有不同程度運動及感覺障礙，以及精神癥狀頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸 型（1）主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應(yīng)的壓痛點。（2）X線片上頸椎顯示曲線改變、或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)等表現(xiàn)。（3）應(yīng)除外頸部其它疾患（落枕、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退行性變所致的頸肩部疼痛。 神經(jīng)根型（1）具有典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。（3）影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合。（4）痛點封閉無顯效。（5）除外頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、肘管綜合癥、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛為主的疾患。脊髓型（1）臨床上出

12、現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。（2）X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。影像學(xué)證實存在脊髓壓迫。（3）除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。椎動脈型（1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈。（2）旋頸試驗陽性。（3）X線片示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。（4）多伴有交感癥狀。（5）除外眼源性、耳源性眩暈。（6）除外頸動脈段（進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動脈段）受壓所引起的基底動脈供血不全。（7）手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影（DSA）。 交感神經(jīng)型 臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀 X線片有失穩(wěn)或退變 椎動脈造影陰性。

13、 其它型 頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難（經(jīng)食管鋇劑檢查證實）等 鑒 別 診 斷 神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷 肩周炎和腕管綜合征 胸廓出口綜合征 包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征等。由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤在上述解剖部位壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而表現(xiàn)的神經(jīng)、血管癥狀。在使前斜角肌收縮、增大胸腔壓力及改變患側(cè)上肢位置(過度外展肩部或向下牽引上肢)時，可誘發(fā)或加重癥狀。X線可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄等。鎖骨下血管造影有助于診斷 肌萎縮型側(cè)索硬化癥 表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮，從手向近端發(fā)展。與頸椎病的不同點：對稱性發(fā)病；感覺正常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦正常；無神經(jīng)根性疼痛

14、頸神經(jīng)根腫瘤 進(jìn)行性根性疼痛，有典型節(jié)段性損害體征。 MRI脊髓型頸椎病的鑒別診斷 與頸椎骨折、脫位、結(jié)核和腫瘤所致的脊髓壓迫癥的鑒別 后縱韌帶骨化癥 當(dāng)骨化的后縱韌帶厚度超過頸椎椎管的30%時，即可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷 能引起眩暈的疾病 眩暈可分為腦源性、耳源性、外傷性及神經(jīng)官能性等。 頸椎病所致的眩暈屬腦源性 耳源性：1.美尼爾綜合征：發(fā)作多與情緒變化有關(guān)，前庭功能減退，發(fā)作時有水平性眼震顫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。2.鏈霉素致內(nèi)耳前庭功能損害，在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，伴平衡失調(diào)、口唇及肢端發(fā)麻。無眼震。 眼源性眩暈多由眼肌麻痹或屈光不正引起，當(dāng)遮蔽病眼時，眩暈可消失。 冠狀動脈供血不足 與交感神經(jīng)型頸椎病有相同的心前區(qū)痛、心律紊亂等，但其沒有上肢節(jié)段性疼痛和感覺異常。心電圖檢查有異常，用血管擴張劑可緩解癥狀。 鎖骨下動脈缺血綜合征 有椎-基底動脈供血不足表現(xiàn)，患