外科感染的各部位感染和抗生素應(yīng)用原則

1、外科感染的各部位感染和抗生素應(yīng)用原則第一節(jié) 概述（1學(xué)時(shí)）第二節(jié) 淺部組織的化膿性感染（ 學(xué)時(shí)）第三節(jié) 手部急性化膿性感染（ 學(xué)時(shí)）第四節(jié) 全身性外科感染（ 學(xué)時(shí)）第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染（ 學(xué)時(shí)）第六節(jié) 外科應(yīng)用抗生素的原則（自學(xué)）主要內(nèi)容重點(diǎn)：外科感染的主要致病菌、臨床表現(xiàn)、診斷方法、預(yù)防和治療常見(jiàn)外科感染性疾病的致病菌、臨床表現(xiàn)、診斷和治療全身性感染的常見(jiàn)致病菌致病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療破傷風(fēng)和氣性壞疽的臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防和治療難點(diǎn)：非特異性感染和特異性感染的病理特點(diǎn)急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎、掌深間隙感染的診斷和治療全身性外科感染的發(fā)生機(jī)制破傷風(fēng)、氣性壞疽發(fā)病機(jī)制及病理生理改

2、變重點(diǎn)和難點(diǎn) 公元前14世紀(jì)商代甲骨文中有“疥”“瘡”等字的記載。外科感染的定義感染需外科方法治療第一節(jié) 概 論定義：需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、 燒傷等并發(fā)的感染外科感染特點(diǎn)： 1.常為多種細(xì)菌的混合感染 2.多局部癥狀明顯 3.多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死、 而需外科處理 注意：愈合后形成瘢痕影響功能 一、分類(classification） （一）按病菌種類和病變性質(zhì)歸類1、非特異性感染(nonspecific infection) 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸 桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specific i

3、nfection) 如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。 （二）按病程區(qū)分（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection） 病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ） 病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection） 病程三周至二月1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染 3、外源性感染 4、內(nèi)源性感染 5、條件性感染 6、醫(yī)院內(nèi)感染（三）按發(fā)生條件歸類二、病原體致病因素與宿主防御機(jī)制（一）病菌的致病因素粘附因子、莢膜或微莢膜胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素其它（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）病菌數(shù)量條件致病菌（二）宿主的抗感染免疫1

4、、天然免疫宿主屏障吞噬細(xì)胞與自然殺傷細(xì)胞補(bǔ)體細(xì)胞因子2、獲得性免疫T細(xì)胞免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫記憶（三）人體易感染的因素 1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞 局部組織缺血；皮膚粘膜病變 2、全身情況： 嚴(yán)重傷?。ㄐ菘?、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 高齡與嬰幼兒 先天或獲得性免疫缺陷艾滋病 3、條件性感染： 三、病理(Pathological)（一）非特異性感染及結(jié)局 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥 （二）特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 3、外科真菌感染四、臨床表現(xiàn)(Clinical situation)1、局部癥狀

5、：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。2、器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等3、全身癥狀： 輕者無(wú)全身癥狀。 重者發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞、貧血水腫。4、特殊表現(xiàn)：特異性感染（重點(diǎn)）（一）臨床檢查 紅腫熱痛，強(qiáng)調(diào)細(xì)心(波動(dòng)感、搏動(dòng)感) 診斷性穿刺有重要意義（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝腎功、蛋白等（三）影象學(xué)檢查 B超、 X線、CT、MR等 五、診斷(diagnosis)（重點(diǎn)）六、感染的預(yù)防(Prevention of infection)（一）防止微生物污染 認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理； 認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)； 堅(jiān)持無(wú)菌術(shù)原則； 及時(shí)正確處

6、理傷口（二）提高機(jī)體抗感染能力 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；努力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)（一）局部處理1、保護(hù)感染部位：患部抬高制動(dòng)休息2、外用藥：碘伏、魚(yú)石脂軟膏 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療七、治療（Therapy）（重點(diǎn)）（二）抗感染藥物的應(yīng)用根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用藥物根據(jù)臨床判斷選用藥物（三）全身療法1、支持療法： 休息 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高維生素 降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍?免疫療法糖皮質(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、伴發(fā)疾病的治療重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、預(yù)防、治療原則 第二節(jié)：淺表組織的化膿性感染 一、癤

7、（furuncle)（一）病因： 大多數(shù)為金葡菌或表皮葡萄球菌感染（二）病理： 一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染 常擴(kuò)散至皮下 常見(jiàn)于頭、面、腹股溝等毛囊及皮脂腺豐富處 多個(gè)癤同時(shí)反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合位于“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓（三）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）0 早期熱敷、外敷魚(yú)石脂軟膏有膿點(diǎn)可用石碳酸點(diǎn)涂膿點(diǎn)化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流口服抗菌素對(duì)癤病，有糖尿病的應(yīng)積極治療 （四）治療（重點(diǎn)） 二、癰(carbuncle)（一）病因 金黃色葡萄球菌感染（二）病理

8、多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染 特點(diǎn)：多個(gè)膿頭；多發(fā)生在頸部、背部 等皮膚厚韌的部位。“對(duì)口瘡”、“搭背”年齡一般在中年以上，老年居多，部分伴有糖尿病局部：微隆起，紅紫色，界限不清 中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液 排除，中央塌陷如“火山口” 狀 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 （三）臨床表現(xiàn)和診斷（重點(diǎn)）全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、抗菌素局部治療：（四）治療（重點(diǎn)）早期熱敷，魚(yú)石脂軟該膏外敷有膿液形成時(shí)切開(kāi)引流“+”“+”切口，深達(dá)筋膜傷口用干紗布或碘仿紗條填塞錯(cuò)左圖：癰切開(kāi) -1右圖：癰切開(kāi) -2左圖：背部癰治療前右圖：背部癰治療后注意：癤和癰的預(yù)防注意衛(wèi)生

9、保持皮膚清潔，勤洗澡換衣剪指甲，理發(fā)，剃胡須。及時(shí)治療癤或癰，防止感染擴(kuò)散尤其是老年人和糖尿病患者，注意防護(hù)三、皮下急性蜂窩織炎(acute cellulitis) （一）病因和病理致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限（二）臨床表現(xiàn)和診斷（重點(diǎn)） 1、一般性皮下蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死 左圖：右上肢急性一般性皮下蜂窩組織炎右圖：左上肢急性一般性皮下蜂窩組織炎2、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌

10、、兼性大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌）引起特點(diǎn)：全身癥狀明顯。高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。下腹和會(huì)陰較多見(jiàn)。皮下可觸及捻發(fā)音，全身狀態(tài)較快惡化。應(yīng)與氣性壞疽鑒別：后者氣體影，細(xì)菌培養(yǎng)有產(chǎn)氣莢膜桿菌圖：左上肢急性產(chǎn)氣性皮下蜂窩組織炎3、新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，多在背、臀部等常受壓處。皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感患兒多發(fā)熱、拒絕進(jìn)乳、哭鬧不安或昏睡，全身狀況不良應(yīng)與硬皮病鑒別，后者皮膚不紅，體溫不高口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔小兒多見(jiàn)，多有高熱、呼吸急促，全身反應(yīng)重應(yīng)與急性咽峽炎鑒別：后者頜下腫脹輕，口咽內(nèi)紅腫明顯 4、頜

11、下急性蜂窩織炎 圖：右頜下急性蜂窩組織炎（三）處理原則（重點(diǎn)）患部休息、早期熱敷理療廣泛切開(kāi)引流換藥(3%雙氧水)抗菌素治療營(yíng)養(yǎng)支持四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理 致病菌為鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死（二）臨床表現(xiàn)和診斷好發(fā)于面部和下肢局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡邊緣清楚、略隆起，指壓可退色紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀足癬和絲蟲(chóng)病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作（三）治療（重點(diǎn)）休息、抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（一）定

12、義 急性淋巴管炎(acute lymphangitis)： 病菌經(jīng)破損皮膚、粘膜或其它感染病灶侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥 急性淋巴結(jié)炎( acute lymphadenitis)：急性淋巴管炎擴(kuò)散至局部淋巴結(jié)或化膿性感染經(jīng)淋巴管蔓延至所屬區(qū)域淋巴結(jié)，即為急性淋巴結(jié)炎（二）病因和病理淺部急性淋巴結(jié)炎好發(fā)于頸部、腋窩和腹股溝，少數(shù)在肘內(nèi)側(cè)或腘窩致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金葡菌等急性淋巴結(jié)炎為化膿性感染，可出現(xiàn)膿腫，嚴(yán)重時(shí)可有全身中毒癥狀急性淋巴管炎可導(dǎo)致淋巴回流障礙，并使感染向周圍擴(kuò)散（三）臨床表現(xiàn)和診斷1、局部表現(xiàn) 急性淋巴管：網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎

13、網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒） 管狀淋巴管炎（分為深淺兩種） 急性淋巴結(jié)炎：早期和晚期表現(xiàn)不同2、全身反應(yīng)：因致病菌毒力和感染程度不同，病人常有全身不適、寒顫、發(fā)熱、頭痛和食欲不振等常見(jiàn)于四肢，下肢多見(jiàn)，常因足癬而致。以皮下淺筋膜為界分深淺兩種皮下淺層淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征（紅絲疔），局部觸痛深層淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)，患肢腫脹圖：右上肢管狀淋巴管炎早期： 淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，活動(dòng)，皮膚正常晚期： 淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫（四）處理原則（重點(diǎn)）局部理療、熱敷處理原發(fā)病灶淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開(kāi)引流應(yīng)用抗菌素第三節(jié) 手部化膿性感染 一、甲溝炎和指頭炎 二

14、、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染 化膿性腱鞘炎 化膿性滑囊炎 掌深間隙感染第四節(jié)：全身性外科感染 膿毒癥（sepsis) 是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥 (bacteremia) 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 是機(jī)體失去控制的因炎細(xì)胞廣泛激活，過(guò)度放大，引起的失控性炎癥反應(yīng)且造成自身?yè)p害的炎癥反應(yīng) 表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放嚴(yán)重者可致感染性休克、多器官功能不全綜合征（MODS）SARS：Severe Acute Respiratory SyndromeSIRS：Systemic Inflammatory Response Syndr

15、ome全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS） （一）病因 細(xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗感染能力低下 最常見(jiàn)于 靜脈導(dǎo)管感染 (catheter-related infection) 腸源性感染 (gut derived infection) 常見(jiàn)的化膿性感染致病菌有1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、 血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭2、鏈球菌(Streptococcus)：G+產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點(diǎn)：較稀薄、淡紅色、量較多3、大腸桿菌(colibacillus)：G-腸道、膽道、

16、泌尿系 感染最常見(jiàn)菌。膿特點(diǎn)：稠厚、有糞臭味4、綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：G-燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)感染。膿特點(diǎn)：淡綠、特殊甜腥味5、變形桿菌(Bacillus proteus)：G-尿路感染和急性腹膜炎。膿特點(diǎn)：有特殊惡臭味注意：無(wú)芽胞厭氧菌和真菌1、無(wú)芽胞厭氧菌普通培養(yǎng)為陰性多與需氧菌共同存在膿液糞臭常見(jiàn)為：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌等2、真菌(fungal)：條件致病持續(xù)應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)疾病重長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管（二）臨床表現(xiàn)膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎

17、損害，蛋白尿，管型尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，大于2萬(wàn)-3萬(wàn)，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克（三）診斷（重點(diǎn)）根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)（四）治療原則（重點(diǎn)） 局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流 抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、 聯(lián)合用藥 提高全身抵抗力，輸血、輸液 對(duì)癥處理，降溫、冬眠等第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria)一、破 傷 風(fēng)(tetanus)（一）病 因 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的

18、一種急性特異性感染（毒血癥）注意：破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件缺氧環(huán)境（二）病理生理 破傷風(fēng)桿菌外毒素：痙攣毒素；溶血毒素 交感神經(jīng) 大汗、心率血壓不穩(wěn)痙攣毒素 球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上 不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制 全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。（三）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)） 1.潛伏期平均6-10日 2.前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、煩躁不安 3.典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?以后順次面肌、頸項(xiàng)?。ń枪磸垼?、背肌、 四肢肌、膈肌和肋間肌

19、4.合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折 5.并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭橫紋肌痙攣收縮特點(diǎn)每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分聲光、震動(dòng)、觸摸、均能誘發(fā)發(fā)作間期肌肉不能完全松弛病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱(四)診斷與鑒別診斷（重點(diǎn)）1.化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞，腦脊液檢查異常2.狂犬病：有瘋狗貓咬傷史。以吞咽肌 抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，聽(tīng)見(jiàn)或 看見(jiàn)水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水 咽不下，大量流涎 3.顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來(lái)診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別（五）預(yù) 防避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫

20、療法1.自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三 聯(lián)疫苗）第1次皮下注射；第2次1ml 皮下注射（間隔4-8周）；一 年以后第3次1ml皮下注射。 可保持5-10年，以后5-10年 強(qiáng)化注射一次 2.正確處理傷口：徹底清創(chuàng)3%雙氧水沖洗適應(yīng)癥：傷口污染明顯 細(xì)而深的刺傷 嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷 傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng) 因陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù) （取異物）方 法：TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法） 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注3.被動(dòng)免疫（六）處理原則 1、消除毒素來(lái)源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： 早期應(yīng)用 首次2-5萬(wàn)u，以后1-2萬(wàn)u/日vd， 持續(xù)3-5日 人破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u vd3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定 5mg 口服 10mg肌注,3-4次/日;魯米那鈉 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40m