胰腺癌護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、定義：胰腺癌胰腺癌： 主要起源于胰管上皮細(xì)胞， 少數(shù)起源于胰腺腺泡細(xì)胞， 分布于胰頭、胰體及胰尾， 胰腺外分泌腺的 一種惡性程度較高的腫瘤代表人物85%最難發(fā)現(xiàn)：最難發(fā)現(xiàn)：85%患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期6個月3%擴散最快：擴散最快：大多數(shù)患者在確證后生存期不超過6個月最致命最致命：1年生存率為8%5年生存率為3%癌癥之王癌癥之王誘發(fā)因素吸煙吸煙：頭號頭號危險因素高油脂食物精神壓力大相關(guān)遺傳因素胰腺炎作息不正常飲酒危險人群40歲以上；短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹隱痛或悶脹；食欲明顯減退和消瘦；經(jīng)一般檢查排除胃腸肝疾病早期癥狀消瘦消瘦高血糖高血糖神經(jīng)焦慮神經(jīng)焦慮脂肪瀉脂肪瀉黃疸黃疸腹痛腹痛實驗室檢查：實驗室檢查

2、：肝功能：膽紅素代謝，酶譜；胰腺內(nèi)分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰島素，血清C肽；胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激試驗；腫瘤標(biāo)志物：CEA，CA-19-9，CA-19-5，CA-50，CA-125，POA，PACC，PaA，LAIT功能影像學(xué)診斷收集胰液收集胰液，刷取脫落細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查刷取脫落細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、癌基因突變和腫瘤標(biāo)記物檢測癌基因突變和腫瘤標(biāo)記物檢測ERCP胰管鏡近年來早期診斷的一項重要進(jìn)展，能顯著提高早期胰腺癌的檢出率近年來早期診斷的一項重要進(jìn)展，能顯著提高早期胰腺癌的檢出率功能影像學(xué)診斷內(nèi)鏡超聲動態(tài)螺旋CT+三維重建PET/CTl發(fā)病機制：發(fā)病機制： 胰頭癌胰頭

3、癌壓迫、侵犯膽總管與壺腹壓迫、侵犯膽總管與壺腹膽道梗阻膽道梗阻 胰體尾癌胰體尾癌破壞胰島組織破壞胰島組織DM臨床類型胰頭癌；胰體尾癌；全胰癌；鑒別診斷壺腹癌；十二指腸乳頭癌；膽總管下端癌；黃疸型肝炎；慢性胰腺炎；膽石癥；胃癌；肝癌；腹膜后腫瘤；非手術(shù)治療PTCD，PTBD或內(nèi)支架管；ERCP+鼻膽管引流或內(nèi)支架管；手術(shù)指征剖腹探查剖腹探查：出現(xiàn)上消化道癥狀的中老年人， 任何一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺有不明腫塊時；根治性手術(shù)根治性手術(shù)：具有上消化道癥狀，已疑為胰腺癌，任何一種影像學(xué)已能肯定胰腺腫塊是惡性時；姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)：各種檢查已證實為胰腺癌，并已發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移時；手術(shù)治療（一）胰十二指腸切除

4、術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）手術(shù)） 仍為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 切除范圍：胰頭，遠(yuǎn)端胃，十二指腸， 膽囊，膽總管，部分空腸 為了保證切除的徹底性，需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)，防止腫瘤殘留。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建,重建的術(shù)式有多種。 胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科手術(shù)最復(fù)雜手術(shù)之一， 適合于治療胰頭部的惡性腫瘤及較大的良性腫瘤、壺腹周圍的腫瘤、嚴(yán)重的胰頭慢性局限性胰腺炎及胰外傷。手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、時間長、吻合口多、引流管多、出血多， 極易出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)病死率高達(dá) 左右， 給護(hù)理增加了一定的難度。熟練掌握圍術(shù)期的護(hù)理要點， 對手術(shù)成功和患者康復(fù)起著重要作用。手術(shù)治療（二）胰十二指腸切除

5、術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）手術(shù)） 保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD) 病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，術(shù)后生存期并不低于傳統(tǒng)胰頭十二指腸切除術(shù)。因此在幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣腫瘤細(xì)胞陰性者可行PPPD；PPPD近年來在國外得到推廣。手術(shù)治療（二）手術(shù)治療（三）全胰切除術(shù)；胰體尾部癌根治性切除術(shù)；區(qū)域性擴大切除術(shù)；姑息性手術(shù)：膽道內(nèi)引流術(shù)； 膽道外引流術(shù)； 胃腸吻合術(shù)；輔助手術(shù)：空腸營養(yǎng)性造瘺； 胃造瘺； 腹腔引流；術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除范圍大,持續(xù)時間長,出血多,吻合口多,引流管多,對病人造成的損傷大

6、,術(shù)后引起的病理生理改變復(fù)雜,易出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此,患者的心理壓力很大,常擔(dān)心手術(shù)能否成功以及愈后能否自理等，針對患者的心理特點,實施有效的心理護(hù)理,建立良好的護(hù)患關(guān)系向患者及家屬介紹術(shù)前檢查的目的、配合方法、治療過程、手術(shù)大體過程、麻醉方式及手術(shù)室的環(huán)境,對術(shù)后可能出現(xiàn)的問題做好解釋,以解除患者思想顧慮,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心營養(yǎng)支持及對癥治療 補充能量是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一,90%以上患者都有不同程度的黃疸、凝血功能差、營養(yǎng)缺乏、低蛋白血癥及肝功能損害,鼓勵患者進(jìn)食高蛋白,高維生素,低脂肪飲食,少量多餐,對不能進(jìn)食者給予靜脈輸液,糾正貧血和低蛋白血癥,必要時,行腸內(nèi)營養(yǎng),給予護(hù)肝治

7、療及補充維生素K1，糾正凝血機制障礙,以使患者的生理狀況能承受手術(shù)Company Logo 術(shù)前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備術(shù)前各項檢查,要求重要器官功能(心、肝、肺、腎)基本正常,且不能有明顯的營養(yǎng)不良;腸道準(zhǔn)備,術(shù)前1天改流質(zhì),術(shù)前晚,術(shù)晨各清潔灌腸;備血,因手術(shù)大可能會大量出血;術(shù)前腹部皮膚清潔以減少術(shù)后切口感染機會預(yù)防性應(yīng)用抗生素;呼吸道準(zhǔn)備,采取預(yù)防措施,嚴(yán)格戒煙2周以上教會患者進(jìn)行胸式呼吸鍛煉,有助于防止術(shù)后膈萎陷,肺部感染Company Logo術(shù)前準(zhǔn)備 練習(xí)有效咳嗽方法,掌握排痰技巧:指導(dǎo)病人取坐姿或半坐臥位,上身微向前傾,兩手指交叉連接,將手掌橫置傷口部位,咳嗽時以手支托傷口,以防切口疼痛;指

8、導(dǎo)病人翻身和起床的方法,利用床欄桿翻身和由床上坐起來,減輕傷口受牽拉;指導(dǎo)病人練習(xí)在床上大小便的方法;講解術(shù)后早期活動與預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)系;介紹各種引流管的作用與保護(hù)措施Company Logo術(shù)后護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理(1)切口按時換藥。 (2)口腔護(hù)理,2次d。(3)導(dǎo)尿管護(hù)理,每日清潔尿道口,拔管前應(yīng)夾管訓(xùn)練膀胱功能。(4)按時翻身,按摩受壓部位皮膚。(5)準(zhǔn)確記錄出入量,包括胃液、膽汁、胰液、傷口滲液、尿量、大便含水量等。(6)加強營養(yǎng),術(shù)后1周內(nèi)給予全胃腸道外營養(yǎng),必要時輸血漿或白蛋白。(7)心理護(hù)理,多與患者及家屬交流,給予心理疏導(dǎo),介紹成功的病例,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。Company L

9、ogo呼吸道的管理 術(shù)后持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧4872h;監(jiān)測血氣結(jié)果,調(diào)整氧流量;保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物;對于呼吸道分泌物黏稠不易咳出者,給予超聲霧化吸入;定時翻身拍背,每兩小時一次,鼓勵患者做深呼吸,進(jìn)行有效咳嗽,利于呼吸道分泌物的排除Company Logo腹腔內(nèi)出血的觀察及處理 胰十二指腸根治術(shù),手術(shù)范圍大,吻合口多,最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，早期應(yīng)密觀察腹腔引流液的性質(zhì)和量,應(yīng)注意腹腔內(nèi)出血往往不能通過腹腔引流表現(xiàn)出來,也就是說不能完全依賴腹腔引流必須結(jié)合患者全身情況進(jìn)行分析,一旦患者在術(shù)后出現(xiàn)煩躁,口渴,脈快,低血壓,失血休克表現(xiàn)時,首先應(yīng)考慮腹腔出血的可能，一旦明確診斷,予

10、以止血藥物,補充血容量,輸血等抗休克治療并密切觀察生命體征,必要時立即手術(shù)探察,止血Company Logo 應(yīng)急性潰瘍觀察及處理 胰十二指腸根治術(shù)后57天,最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷較大,患者應(yīng)激程度較低,體內(nèi)激素分泌增加有關(guān),因此,為減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,在手術(shù)前應(yīng)使患者做好充分準(zhǔn)備,以減少精神應(yīng)激,術(shù)中盡量縮短時間,術(shù)后予以營養(yǎng)支持和必要的代謝調(diào)理,以降低應(yīng)激程度和增加組織修復(fù)能力,并給予抑制胃腸道,胰膽等激素分泌和對胃腸道黏膜有保護(hù)作用的生長抑素Company Logo 應(yīng)急性潰瘍觀察及處理 胰十二指腸根治術(shù)后57天,最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)激性潰

11、瘍的出現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷較大,患者應(yīng)激程度較低,體內(nèi)激素分泌增加有關(guān),因此,為減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,在手術(shù)前應(yīng)使患者做好充分準(zhǔn)備,以減少精神應(yīng)激,術(shù)中盡量縮短時間,術(shù)后予以營養(yǎng)支持和必要的代謝調(diào)理,以降低應(yīng)激程度和增加組織修復(fù)能力,并給予抑制胃腸道,胰膽等激素分泌和對胃腸道黏膜有保護(hù)作用的生長抑素Company Logo(3)營養(yǎng)支持:患者全身營養(yǎng)狀況差將影響胰腺斷端或吻合口的愈合,因此需重視營養(yǎng)支持。方法包括術(shù)后早期TPN,從中心靜脈輸入營養(yǎng)支持。待患者肛門排氣后,可從空腸營養(yǎng)管中注入營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對已形成的胰漏,在2周后可考慮經(jīng)口進(jìn)食 (4)必要時使用腹腔雙套管灌洗引流,觀察并記錄引流液

12、的色、質(zhì)、量,觀察胰液的顏色,如沖洗的液體多而持續(xù)吸引的少,查找原因,及時處理;(5)如發(fā)生胰瘺,胰液的大量外滲,可用氧化鋅軟膏涂抹瘺口周圍皮膚。Company Logo膽瘺的觀察與護(hù)理 術(shù)后注意保持T管引流的通暢,避免引流管受壓、扭曲、折疊。密切觀察膽汁的顏色性質(zhì)、量及患者全身情況等。若觀察到膽汁量減少、腹腔引流液增多且含有膽汁樣液體,伴腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱及明顯腹膜刺激征,則提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)生膽瘺應(yīng)特別注意保持引流管通暢,并注意保持吻合口附近皮膚的無菌狀態(tài),防止逆行感染。Company Logo胃腸吻合口瘺 多發(fā)生于術(shù)后37,與吻合技巧、吻合口張力、營養(yǎng)狀況有關(guān),表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱、

13、腹膜炎體征術(shù)后要注意觀察體溫、腹部體征變化,保證持續(xù)有效的胃腸減壓,早期鼓勵床上運動,病情許可要早日下床,促進(jìn)腸功能恢復(fù)Company Logo肺部感染的預(yù)防及護(hù)理 由于手術(shù)采用氣管插管全麻,術(shù)后臥床時間長,切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出,易造成阻塞性肺不張及肺部感染。由此護(hù)理上應(yīng):(1)及時吸痰,清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢;(2)禁食患者每天口腔護(hù)理兩次;(3)鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸、早期床上活動,定時翻身、拍背;(4)使用足量抗生素。Company Logo胃排空延遲 指術(shù)后10d以后仍不能規(guī)律進(jìn)食,或需胃腸減壓者。處理原則是去除病因、應(yīng)用動力藥物及營養(yǎng)支持。護(hù)

14、理方面需注意觀察記錄胃腸減壓引流液的性質(zhì)及量,行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時注意控制營養(yǎng)液的濃度、溫度和輸注速度。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。Company Logo腹腔引流管 腹腔引流管接無菌引流袋,須妥善固定,觀察腹腔引流情況,如術(shù)后1h內(nèi)引流出鮮血200mL,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)通知醫(yī)生采取止血措施,要保持引流管通暢,定時擠壓引流液,防止凝血塊堵塞管腔,影響病情觀察,當(dāng)引流量小于60mL/24h,可拔除引流管Company Logo T型管 一般術(shù)后2d內(nèi)引流出的膽汁較少,第3天開始引流量逐漸增多(400mL/d)T型管術(shù)后一般放置時間較長(3個月左右),注意妥善固定,患者翻身或搬動時防止脫出、扭曲、打折,患者無發(fā)熱、黃疸消退、膽汁引流量減少可考慮拔除T型管,拔管前應(yīng)先試夾管3d,若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀,常規(guī)行T型管造影,造影后通暢引流1d,無異?？砂喂?拔管后的腹壁竇道用凡士林紗布充填Company Logo營養(yǎng)及飲食護(hù)理 禁食期間留置中心靜脈導(dǎo)管給予全靜脈營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)液滴注的