兒童支氣管哮喘發(fā)病機理、治療和預(yù)后措施

1、兒童支氣管哮喘發(fā)病機理、治療和預(yù)后措施 1Bronchial asthma2 教學(xué)大綱掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質(zhì)掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機理和GINA方案。 3提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理4提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理56是一種慢性氣道炎癥 由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分共同

2、參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽哮喘的定義提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理7 哮喘的流行病學(xué)014歲兒童哮喘的患病率:全國19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；首次發(fā)?。?0%5歲,50%1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)39急性發(fā)作期（exacerbation)慢

3、性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF 80預(yù)計值，維持周以上）。臨 床 分 期控制水平的分級4041 哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）42鑒別診斷(differential diagnosis)毛細支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理43治療

4、目標(biāo)（goal of treatment）最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受限 避免藥物不良反應(yīng) 防止因哮喘而死亡4445治療原則原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健 哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑46快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預(yù)防藥物 糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙

5、酸氟替卡松 輔舒酮口服用藥潑尼松(強的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍)地塞米松 47其他常用藥物肥大細胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿 2激動劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定 48急性發(fā)作期治療 1 2受體激動劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿49慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效2受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療5051515歲及以上兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)

6、境控制第1級第2級第3級第4級第5級升級降級按需使用SABA哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要選用下列一種：低劑量ICSLTRA選用下列一種：低劑量ICS+ 吸入型LABA中高劑量ICS低劑量ICS+ LTRA選用下列一種：中高劑量ICS+ LABA中高劑量ICS+ LTRA或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿選用下列一種：中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋 茶堿+口服最小劑量 糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋 茶堿，12歲可加抗 IgE治療52525歲以下兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制第1級第2級第3級第4級第

7、5級升級降級按需使用SABA 哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要選用下列一種：低劑量ICSLTRA選用下列一種：中等劑量ICS低劑量ICS+LTRA選用下列一種：中高劑量ICS+ LTRA中高劑量ICS+ 緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿選用下列一種：高劑量ICS +LTRA+ 口服最小劑量糖皮 質(zhì)激素高劑量ICS聯(lián)合LABA +口服最小劑量糖皮 質(zhì)激素53 1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）速效性：直接作用達靶細胞，被表面積大、運轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量僅為口服的1/201/3方便：比注射、口服方便吸入皮質(zhì)激素的代謝途

8、徑54全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性8090%咽下10 20 % 在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活55各種吸入裝置示意圖56常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入2.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特573.緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎每日分12次服用584.長效2受體激動劑 藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅595.肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉 預(yù)防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小606.全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時

9、使用617.聯(lián)合治療適應(yīng)證：常用聯(lián)合重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長效2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿62哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧：40%，PaO2達7090mmHg糾酸補液：GCS靜滴：鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。63哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理支氣管擴張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射抗生素酌情使用6465機械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO265mmHg提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理66預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理6768 哮喘的管理和教育(daily management and education）鼓勵哮喘患兒與醫(yī)護人員建立伙伴關(guān)系醫(yī)患