卵巢腫瘤腹腔鏡治療的有關(guān)問題

1、.;卵巢腫瘤腹腔鏡治療的有關(guān)問題林俊浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 腹腔鏡（Laparoscopy）從1937年Hope首次將其應(yīng)用于診斷輸卵管妊娠至今已有60余年的歷史，已逐漸從診斷性腹腔鏡和腹腔鏡下絕育術(shù)擴展到多種婦產(chǎn)科疾病的治療，甚至已涉足婦科惡性腫瘤處理。目前腹腔鏡在良性卵巢腫瘤中的治療已是一種普及和成熟的手術(shù)方式，有作者報道該院98%的卵巢囊腫切除和93%的附件切除采取腹腔鏡下手術(shù)。其術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，其有效性、安全性得到公認。但卵巢惡性腫瘤的處理也都主張開腹手術(shù)。卵巢腫瘤術(shù)前或腹腔鏡手術(shù)中如何檢查確診及規(guī)范手術(shù)操作是值得我們探討的問題。腹腔鏡術(shù)前、術(shù)中對卵巢腫瘤的評價目前由于受手術(shù)醫(yī)

2、生操作技能和腹腔鏡器械的限制，以及腹腔鏡可能會使腫瘤治療不徹底、引起腫瘤擴散等原因影響，尚不提倡對已明確的卵巢惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)，因此術(shù)前、術(shù)中對卵巢腫瘤患者進行篩選必不可少。（一）發(fā)生率：美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）1990年調(diào)查了腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)13739例，僅有53例為卵巢癌，惡性腫瘤發(fā)生率0.4%。（二）術(shù)前篩選患者年齡：卵巢腫瘤10%為惡性，惡性卵巢腫瘤在絕經(jīng)前占7-13%，絕經(jīng)后占8-45%，幼女及少女的惡性卵巢腫瘤多為惡性腫瘤。卵巢腫瘤存在的病程及增長的速度，增長快者惡性度高。體格檢查：惡性腫瘤多大而實性、固定或形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)性，有腹水。4. 超聲檢查：良性卵巢腫瘤

3、多呈囊性、單房、單側(cè)，小于10cm，邊界規(guī)則，惡性者多大于10cm， 有乳頭，有實性成分，隔厚（2-3mm），伴腹水者更應(yīng)懷疑惡性。但腫瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)不足于充分識別良惡性，多普勒超聲和三維超聲能了解腫瘤的血管參數(shù)（RI、血管顯影的強度等），認為有助于進一步排除惡性腫瘤，陰性預(yù)測值達97.2%。惡性卵巢腫瘤的平均RI0.41，良性者平均RI0.77。 5. 腫瘤標志物：有CA125、CA199、CEA、AFP等。以CA125應(yīng)用較廣、價值較高，得到眾多學(xué)者的認可。CA12535U/ml被認為是良性腫瘤，I期卵巢癌中50%會升高，期卵巢癌中90%會升高。但子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、畸胎瘤、妊娠等也會

4、升高，因此腫瘤標志物正常時也不能完全排除惡性可能。CT、MRI能進一步識別良惡性腫瘤，但價格昂貴。Iacobs I等提出了卵巢腫瘤的惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)(risk of malignancy index，RMI)=U*M*CA125（U-超聲評分，M-絕經(jīng)評分，CA125為絕對值），超聲顯示腫瘤多房（大于兩房），實性成分，雙側(cè)性，腹水及卵巢外腫瘤各1分，絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)1年以上為4分，絕經(jīng)前婦女為1分，200為臨界值，200提示高度惡性。研究表明RMI的陰性預(yù)測值可達99.1%，假陰性見于交界性腫瘤和非上皮性腫瘤。經(jīng)過上述初步檢查后對高度懷疑惡性者直接行開腹手術(shù)，認為是良性腫瘤者可行腹腔鏡者又可分兩

5、組：（1）毫無可疑跡象者；（2）僅卵巢局部有可疑跡象，即超聲可疑或腫瘤標志物升高。但術(shù)前不能完全排除惡性腫瘤的可能。因此必須術(shù)中進一步評價卵巢腫瘤。（二）術(shù)中評價充分探查：腹腔鏡時頭低腳高位和腹腔鏡的放大作用有利于發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌，應(yīng)仔細探查腫瘤的大小、表面性狀、色澤、囊實性、有無粘連，盆腔腹膜以及臟器表面有無充血、粟粒結(jié)節(jié)，有無腹水及性狀，并檢查小腸、結(jié)腸側(cè)溝、大網(wǎng)膜、膈下，尤其右膈下。囊腫穿刺細胞學(xué)檢查：大部分穿刺液細胞學(xué)檢查結(jié)果不可靠，甚至在惡性腫瘤陽性率才10-65%。腹水細胞學(xué)檢查冰凍切片：當卵巢表面有贅生物、卵巢周圍有致密粘連、腹水時必須行冰凍切片檢查，可疑部位活檢能提高切片的準確率

6、。腹腔鏡下見卵巢外觀有可疑跡象時應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹，僅卵巢上有可疑跡象時鏡下行附件切除術(shù)，同時抽取腹水送細胞學(xué)檢查，保持腫瘤完整，切下附件置于標本袋中，經(jīng)適當大小的腹壁切口取出組織，防止腫瘤破裂使分期升高或腫瘤擴散，視冰凍切片結(jié)果采取下一步手術(shù)方式。經(jīng)過上述嚴密的篩查程序后既能使一部分患者避免行開腹手術(shù)，又大大減少因漏診惡性腫瘤而行腹腔鏡手術(shù)而耽誤治療的可能性。因大多數(shù)的卵巢腫瘤是良性的，因此大部分的卵巢囊腫可以腹腔鏡代替開腹。即使到術(shù)后病理才提示惡性卵巢腫瘤，短期內(nèi)即行根治性手術(shù)并不影響預(yù)后。而惡性卵巢腫瘤也不是腹腔鏡的絕對禁忌癥。此外對于年輕有生育要求的交界性卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行保守性手術(shù)

7、能最大限度地保證其術(shù)后的生育率。腹腔鏡對卵巢小腫瘤的處理卵巢腫瘤的治療原則認為對于5cm的腫瘤主張繼續(xù)觀察，對于直徑大于7cm的腫瘤和直徑在5cm而觀察6-8周不消退者才考慮贅生性囊腫有手術(shù)指征。因此醫(yī)生對呈囊性的小卵巢腫瘤多不重視。但Nezhat報道的4例卵巢癌中3例腫瘤直徑7cm，其中1例期卵巢癌直徑6 cm。國內(nèi)資料發(fā)現(xiàn)47例小卵巢腫瘤中發(fā)現(xiàn)2例惡性腫瘤，此類患者的病程往往較長，已多處診治。術(shù)前諸多的檢查方法均不能確診卵巢癌，而腹腔鏡比其它任何一種診斷手段更能發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌。因此對性質(zhì)不明、持續(xù)3個月不退的小卵巢腫瘤認為應(yīng)積極行腹腔鏡檢查。對于卵巢微小腫瘤可以采用針刺探測法。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)

8、的處理近年來研究發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤的表面藍紫色主要是由靜脈和淋巴供應(yīng)阻斷所致，而不是供應(yīng)卵巢的卵巢和子宮血管阻斷，卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)經(jīng)復(fù)位后行卵巢腫瘤剔除幾乎不發(fā)生栓塞現(xiàn)象，因而認為，除非扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤為惡性或有嚴重的壞死和感染，卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)行卵巢保留手術(shù)是完全可能的3。有報道4例卵巢囊性畸胎瘤扭轉(zhuǎn)高度出血，表面呈紫褐色，經(jīng)小心將卵巢腫瘤剔除后，剩余卵巢組織經(jīng)用濕鹽水巾包裹后觀察30分鐘，卵巢組織血供恢復(fù)，而行卵巢腫瘤剔除術(shù)，予以保留保留。其中2例和1例分別經(jīng)8年和5年的隨訪，患側(cè)卵巢經(jīng)B超監(jiān)測具有排卵功能。另外1例因術(shù)后1年未見有排卵，仍在隨訪中。四、腹腔鏡下良性卵巢腫瘤的手術(shù)方式1. 囊腫的抽吸

9、術(shù)：但復(fù)發(fā)率高，不能明確診斷，不太主張。對于3cm的功能性囊腫或誘發(fā)排卵后持續(xù)存在的囊腫以及囊腫扭轉(zhuǎn)尚未壞死時可采用抽吸術(shù)。2. 開窗術(shù)：取下部分囊壁送病理檢查，但手術(shù)不徹底，僅用于四周粘連囊腫無法剝除者。3. 囊腫剔除術(shù)：是絕經(jīng)前婦女最主要的術(shù)式，應(yīng)盡量保持囊腫完整，對較大囊腫可先穿刺后剝離囊壁。4 附件或卵巢切除術(shù)：絕經(jīng)后婦女或卵巢腫瘤可疑惡性時先行附件切除術(shù)。五、良性卵巢腫瘤腹腔鏡下與開腹治療的比較和評價目前良性卵巢腫瘤鏡下治療以畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫最多，持續(xù)不退的功能性囊腫、漿液性和粘液性囊腺瘤也常見。與開腹手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)以下數(shù)方面腹腔鏡治療也能與開腹手術(shù)相媲美。1. 水分離比鈍銳性

10、分離的手術(shù)時間短，囊腫不易破裂。2. 使用內(nèi)鏡專用標本袋盡量完整取出囊腫，同時能縮短手術(shù)時間和減少囊腫內(nèi)容物外溢的發(fā)生率。如果囊腫破裂應(yīng)充分沖洗盆腔，畸胎瘤破裂后化學(xué)性腹膜炎和粘連的發(fā)生率也并不比開腹高。腹腔鏡下囊腫破裂的發(fā)生率與開腹接近，分別為27.3%和30%，可能與腹腔鏡時先行囊腫穿刺有關(guān)。3. 囊腫剔除后創(chuàng)面是否縫合的問題：縫合會使局部組織缺血而加重粘連，動物實驗證明不縫合術(shù)后粘連的發(fā)生率低，對畸胎瘤患者的腹腔鏡治療后再次腹腔鏡探查也發(fā)現(xiàn)不縫合者粘連輕微，但對子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后是否縫合仍有不同意見。也有使用Interceed膠合創(chuàng)面。4. 中轉(zhuǎn)開腹：約3/4的病例能順利完成鏡下手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率8-12%，原因有腫瘤惡性、粘連致密、出血多、巨大囊腫、曾有盆腔手術(shù)史或同時行子宮切除等。以畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫中轉(zhuǎn)開腹率最高，可疑卵巢癌而中轉(zhuǎn)開腹有資料報道達14%，這與術(shù)前篩查是否嚴密明顯有關(guān)。 5. 手術(shù)時間：腹腔鏡需要不斷更換器械，尤其取出標本較費時，因此鏡下行附件切除時比開腹時間長，國外有資料顯示平均手術(shù)時間分別為61.8和35.4分；但行囊腫剔除時兩者相當，平均59.9和52.7分，可能與開腹時均行創(chuàng)面縫合有關(guān)。 實踐足以證明腹腔鏡治療的安全性和有效性，其優(yōu)越性也不言而喻，近期有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕微、住院時間短，腹腔鏡尤其能發(fā)