骨關(guān)節(jié)及軟組織疼痛注射治療

1、七、注射和抽吸治療禁忌證 了解注射及抽吸治療的適應(yīng)證很重要但更重要的是明確這些治療方式的使用禁忌。絕對禁忌證包括患者不合作、對計劃注射的藥物有過敏史、注射部位感染，以及向重要的負重肌腱內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。尤其將激素注射到跟腱、髕骨和股四頭肌肌腱內(nèi)及其周圍可能造成這些重要結(jié)構(gòu)嚴重斷裂。這種斷裂通常很難恢復(fù)，需要漫長的時間，而且不能完全復(fù)原。 針對某些患者或某些特殊情況，還有許多相對禁忌證。例如在動脈、靜脈、神經(jīng)或胸膜表面等重要結(jié)構(gòu)周圍進行操作。患者存在凝血功能障礙、對注射液中的防腐劑過敏、免疫低下狀態(tài)、脆弱性糖尿病、股骨頭缺血性壞死病史、注射部位接受過關(guān)節(jié)置換、對治療過分焦慮及無法接受治療后指導(dǎo)等

2、情況時，應(yīng)謹慎施行注射治療。 糖皮質(zhì)激素可能會誘發(fā)患者的潛在疾病或加速一些感染性疾病的擴散，常見的病原體包括阿米巴蟲、伯氏疏螺旋體（萊姆?。⒛钪榫?、隱球菌、分枝桿菌、諾卡菌、肺囊蟲、類圓線蟲（蟯蟲）、弓形蟲等。 目前還沒有關(guān)于患者使用抗血小板藥、溶栓藥、纖維蛋白溶解藥、低分子肝素或新型抗凝血藥物，包括直接凝血酶抑制藥（達比加群及其他）和因子Xa抑制藥（利伐沙班、阿哌沙班及其他）等藥物后接受注射治療的研究。服用華法林患者接受注射治療的安全性數(shù)據(jù)不適用于這些抗凝血藥物。8、 安全性 為了保障患者及操作者的安全，需要遵守以下規(guī)程。首先，必須辨認清楚局部解剖學(xué)標志。這是為了確保操作者在進針時清楚皮下

3、組織結(jié)構(gòu)。然后，嚴格執(zhí)行防護措施，必須佩戴個人防護裝備，防止意外接觸到患者血液和體液。對于幾乎所有注射及抽吸治療，佩戴非無菌的檢查手套就足夠了。在幾乎所有的門診治療中，都不需要使用無菌手套、洞巾、手術(shù)衣或面具，只要在術(shù)區(qū)嚴格消毒就可以了。 為了降低被針刺傷的風險，有很多安全型穿刺針可供選擇。操作者有責任遵守職業(yè)安全與衛(wèi)生條例，選擇這些更加安全的穿刺針來避免損傷。所有銳器在使用后必須立刻放人防穿刺銳器盒中，對裝滿的銳器盒的處置需符合國家管制醫(yī)療廢物條例的要求。 在進行有創(chuàng)治療時必須消毒，常見的商業(yè)化消毒產(chǎn)品包括lO%的聚維酮碘和2%的氯己定醇溶液。這兩種都是廣譜抗菌藥，能夠?qū)垢锾m陽性菌、革蘭陰

4、性菌、真菌和包膜病毒。氯己定醇在預(yù)防術(shù)后淺表及深部切口感染方面比聚維酮碘更有效。與聚維酮碘相比，氯己定醇能夠更有效地降低椎管內(nèi)麻醉患者細菌定植的風險。而且，研究同樣表明氯己定醇與聚維酮碘相比，在足踝手術(shù)中能夠更有效地降低術(shù)野的細菌數(shù)量。此外，聚維酮碘與血液或血清蛋白之間會產(chǎn)生相互作用，而葡萄糖酸氯己定則不會。氯己定醇的術(shù)后感染發(fā)生率更低的原因可能是由于氯己定的抗菌作用迅速而持久，并且其殘留物也有抗菌作用。按照生產(chǎn)商的建議，應(yīng)在術(shù)區(qū)表面抗菌劑干燥后再進行操作。 術(shù)區(qū)消毒并不意味著治療過程也需要在無菌手術(shù)室進行，但是操作者應(yīng)采取必要的措施盡可能減少感染性微生物通過穿刺針進入組織的機會。在注射或抽吸

5、治療時，操作者必須始終遵循無菌原則，采用“無接觸技術(shù)，皮膚消毒后不可再接觸注射部位。辨認出局部解剖標志后，用墨水標記穿刺點。用筆的鈍頭在穿刺點壓出凹陷，然后用乙醇（酒精）清潔注射部位，用抗菌劑消毒。這些步驟完成后，不可再用任何非無菌物品接觸該區(qū)域，唯一能夠與該區(qū)域接觸的只有無菌注射器的針尖。 一套注射器和針頭只用于一位患者，不可在其他患者身上重復(fù)使用。單劑量（單次使用）的藥瓶一旦開啟使用，就只能用于一個患者。因為這些藥瓶中不含防腐劑，不可重復(fù)使用，也不可留給同一個患者下次使用。藥瓶上的橡膠隔膜每次抽藥前必須用酒精消毒。每次抽藥必須更換新的針頭和注射器，即使是給同一名患者抽取額外劑量。 向組織中

6、注射任何藥物之前都要回吸，以確認針尖不在血管內(nèi)。這一簡單的動作確保醫(yī)生不會誤將藥物注入血管。 在向關(guān)節(jié)腔或滑囊內(nèi)及肌腱周圍注射時，藥物誤入肌腱會削弱肌腱的結(jié)構(gòu)，甚至有可能出現(xiàn)肌腱斷裂，尤其是諸如跟腱、髕骨或股四頭肌肌腱等承重肌腱。同樣也要避免直接將藥物注入神經(jīng)，針尖碰到神經(jīng)的瞬間患者通常訴說有疼痛、感覺異常或麻木。這種情況下，應(yīng)輕輕退針并在注射前嘗試回吸。 注射完成后，用無菌紗布擦拭注射部位，如有需要可適當按壓注射部位。最后，用無菌黏性敷料覆蓋，立即將針頭丟棄到銳器盒。之后患者留在治療室觀察一段時間，注意患者是否出現(xiàn)任何全身性或局部癥狀。九、關(guān)節(jié)滑液成分分析獲取滑液樣本用于鏡下分析是關(guān)節(jié)穿刺術(shù)

7、的主要目的，檢測滑液成分可為關(guān)節(jié)積液的診斷提供重要信息。這在急性單關(guān)節(jié)炎中尤為重要，因為化膿性或結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎均可引起關(guān)節(jié)積十、特殊情況以下幾種情況需要特別關(guān)注：在家庭醫(yī)生診治的人群中，糖尿病是一種常見且呈上升趨勢的疾病，由于糖尿病患者常伴隨著肥胖，他們的關(guān)節(jié)及軟組織承受著機械力及新陳代謝的雙重壓力，可能會需要接受注射治療。雖然有人擔心注射治療會使血糖顯著增高，但是近期研究表明這種短暫升高沒有顯著的臨床意義。對于原本血糖控制良好的糖尿病患者，在膝關(guān)節(jié)單次注射激素會導(dǎo)致血糖急性升高23d。在肩關(guān)節(jié)大量、反復(fù)注射激素會短暫升高餐后血糖（而不是平均血糖）水平。血糖的升高可通過限制糖類（碳水化合物）的攝

8、入，繼續(xù)常規(guī)的糖尿病治療方案及注射后密切監(jiān)測血糖等方式進行控制。然而，糖尿病的存在可能減弱激素注射的治療效果。 口服抗凝血藥的患者能否接受注射治療存在諸多爭議，這些抗凝血藥包括阿司匹林、NSAIDs、抗血小板藥、華法林等，目前只有一個小型的調(diào)查研究供我們參考。這個發(fā)表于1 9 9 8年的前瞻性隊列研究表明，在32例服用治療劑量華法林的患者中進行關(guān)節(jié)及軟組織注射治療，其結(jié)果都是安全有效的，沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積血或異常出血，作者在更多患者身上也取得了類似經(jīng)驗（未發(fā)表）。目前還沒有關(guān)于患者使用抗血小板藥、溶栓藥、纖維蛋白溶解藥、低分子肝素或新型抗凝血藥物，包括直接凝血酶抑制藥（達比加群及其他）和因子Xa抑

9、制藥（利伐沙班、阿哌沙班及其他）等注射后治療的研究。服用華法林患者接受注射治療的安全性數(shù)據(jù)不適用于這些抗凝血藥物。 化膿性關(guān)節(jié)炎是臨床急癥，關(guān)節(jié)感染可能會給關(guān)節(jié)本身及周圍軟組織帶來嚴重后果。必須盡一切努力盡快對化膿性關(guān)節(jié)炎作出診斷，并讓患者緊急住院治療?；颊咝枰M行感染關(guān)節(jié)腔的引流、灌洗，靜脈輸注抗生素及鎮(zhèn)痛等治療。這些最好在家庭醫(yī)生、骨科醫(yī)生還有傳染病?？漆t(yī)生的協(xié)助下完成。引起關(guān)節(jié)感染的常見病原體包括：鏈球菌葡萄球菌，淋病奈瑟菌及日益增多的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。 診治類風濕關(guān)節(jié)炎患者對家庭醫(yī)生來說是一項挑戰(zhàn)。這是一種破壞性的、進展迅速的炎癥反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，除非能阻斷或控制疾病進展，否則溶菌

10、酶會使軟骨表面、滑膜及支撐結(jié)構(gòu)迅速降解。關(guān)節(jié)及軟組織注射在這種疾病的治療中起到重要作用，因為可以將相對小劑量的糖皮質(zhì)激素直接作用于受累關(guān)節(jié)，提高疾病的系統(tǒng)性治療效果。 關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的疼痛在治療時應(yīng)受到格外關(guān)注。由于正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，關(guān)節(jié)置換常會引發(fā)疼痛。其他引起疼痛的常見原因包括術(shù)后過度增生的瘢痕組織，以及契合度差或裝配松散的假肢組件。單純注射激素或其他藥物通常不能有效緩解疼痛，也無法糾正異常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，注射治療還可能因為人工關(guān)節(jié)的感染而引發(fā)嚴重后果。對于此類患者，最好不要進行注射治療，而是建議他們回到骨科醫(yī)生那里尋求解決這一棘手問題的方法。十一、表面麻醉 為患者提供無痛的治療體驗

11、是家庭醫(yī)生的責任。在某些注射治療中，例如經(jīng)后路肩峰下注射，牽拉聚攏皮膚及其他刺激皮膚的方式能夠分散患者注意力，使其體會不到針刺帶來的疼痛。 通過皮膚降溫或使用皮膚表面麻醉藥等方式，可使患者經(jīng)皮穿刺局部麻醉的過程變得無痛。蒸汽冷凍噴霧劑可使皮膚快速產(chǎn)生短暫但有效的麻木感，這種皮膚冷凍劑導(dǎo)致的非細胞毒性皮溫降低，能夠提供最多30s的局部麻醉效果，阻斷針刺注射引起的疼痛。麻醉作用的機制是降低了周圍神經(jīng)系統(tǒng)A-delta纖維和C纖維的傳導(dǎo)速率，從而阻斷傷害性刺激傳人脊髓。 經(jīng)典的蒸汽冷凍噴霧劑-Gebauer牌Ethyl Chloride，有玻璃瓶裝和金屬罐裝兩種。應(yīng)在通風處使用，在使用時距治療部位3

12、9英寸(1英寸=2. 54cm)，玻璃瓶裝使用時需倒置，而Accu-Stream 360罐裝的任何位置均可使用，玻璃瓶包裝Ethyl Chlo-ride連續(xù)向治療部位噴灑37s，罐裝連續(xù)噴灑4lOs，或是直到皮膚變白時停止，然后立即將穿刺針刺入皮膚。Ethyl Chloride屬易燃品，在使用時應(yīng)格外小心，不能在有明火或可能產(chǎn)生火花的環(huán)境中使用，包括燒灼裝置、海扶刀、高頻電刀、射頻機、強脈沖光發(fā)生器或激光。作為替代品，Gebauer牌Pain Ease(l,1,1,3,3-五氟丙烷和1,1,1,2-四氟乙烷的混合物)有射流型和噴霧型兩種，采用的都是金屬罐包裝，而且不可燃燒。在使用時距作用部位4

13、-7英寸，瓶身直立，噴灑410s直到皮膚開始結(jié)霜，噴灑時間不可>10s。射流型產(chǎn)品能產(chǎn)生精確的射流，適合狹小的靶區(qū)，噴霧型散布范圍為3cm直徑的圓。足以保證注射局麻或不超過30s的短小手術(shù)操作。Pain Ease無致癌性或致畸性，可在醫(yī)生指導(dǎo)下用于孕婦。此外，它比Ethyl Chloride還具備其他優(yōu)勢，例如更好的麻醉效果，藥液不會順著皮膚流下來（用噴霧型），可反復(fù)使用。與Ethyl Chloride只能用于完整的皮膚表面不同，Pain Ease還可用于小的皮膚破損處或完整的黏膜表面。長期接觸下，Ethyl Chloride和Pain Ease都可能對檢查桌上覆蓋的聚氯乙烯產(chǎn)生破壞，使

14、用屏障墊可避免注射治療時冷凍劑液體直接接觸到桌面。 Ethyl Chloride和Pain Ease都沒有聲明是無菌的，但是這些產(chǎn)品都通過了符合美國藥典標準的微生物限度測試。通過這些測試表明產(chǎn)品中不含金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和沙門菌。測試還包括細菌總數(shù)，霉菌和酵母的生長情況。2012年的一份研究表明，Ethyl Chloride也是一種有效的消毒劑，與聚維酮碘配合使用比單用聚維酮碘的消毒效果更好。因此，在使用局部蒸汽冷凍噴霧劑處理后，無須再用消毒劑擦拭患處。十二、局部浸潤麻醉局部麻醉藥是膜穩(wěn)定劑，通過抑制Na+離子經(jīng)選擇性Na+離子通道進入神經(jīng)元細胞內(nèi)，可逆地降低感受器興奮的細

15、胞膜去極化和復(fù)極化過程，從而阻斷疼痛傳遞。局部麻醉藥可單獨注射或與其他藥物聯(lián)合使用，例如合用激素治療疼痛性疾病。向關(guān)節(jié)或軟組織注射局部麻醉藥有幾個目的，注射局部麻醉藥可提供短期的疼痛緩解，方便患者進行反饋，在不受疼痛制約的情況下對患者的受累區(qū)域進行詳細檢查。盡管向局部麻醉藥中混入激素的做法并不被注射用糖皮質(zhì)激素的生產(chǎn)商推薦，但在臨床實踐中注射前預(yù)先將局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素混在同一個注射器中，這種做法是很常見的。按照慣例，先抽取干凈透明的液體（局部麻醉藥）再用同一個注射器抽取渾濁液（激素）。增加的局部麻醉藥稀釋了糖皮質(zhì)激素，有助于激素在大的關(guān)節(jié)腔或滑囊中擴散。注射后疼痛緩解意味著激素擴散到了合適

16、位置，盡管局部麻醉藥代謝后疼痛還會出現(xiàn)，但是患者無須擔心，因為激素會在注射后2448h開始發(fā)揮作用。 有多種局部麻醉藥可供選擇，最常用的是氨基酰胺類局部麻醉藥。利多卡因( Lidocaine)通常用于局部麻醉的濃度是0.5%、1%和2%，加或不加腎上腺素。浸潤麻醉的作用時間是60120min。對于關(guān)節(jié)和軟組織注射，筆者只用不含腎上腺素的1%利多卡因。利多卡因常見包裝是含有防腐劑的多用途瓶，也有2ml不含防腐劑的單次使用劑型。2%的利多卡因溶液在臨床使用上沒有明顯優(yōu)勢，還會增加毒性反應(yīng)的風險。加入腎上腺素對于肌肉骨骼疾病的注射抽吸治療也沒有顯著的臨床優(yōu)勢，也不會用它來稀釋糖皮質(zhì)激素。事實上加入腎

17、上腺素的利多卡因是酸性的，在注射時會產(chǎn)生嚴重的一過性燒灼痛。 布比卡因(Bupivacaine)是另一種常用局部麻醉藥，起效慢但作用持久，漫潤麻醉的作用時間是240480min。多劑量瓶同樣含有1mg的對羥基苯甲酸甲酯作為防腐劑。許多醫(yī)生喜歡將利多卡因與0.25%的布比卡因混合到一起，在迅速起效的同時還能保證較長的麻醉時間，然而，還沒有證據(jù)表明這種方法是否有益。由于需要額外的步驟去單獨抽取麻醉藥，準備這一混合液的時候可能增加污染及針刺傷的概率。由于在組織愈合前就會有較長時間的疼痛緩解，這一做法也給了患者錯誤的安全感，由于在很長一段時間缺乏疼痛的負反饋，患者可能因過度使用軀體病變部位而產(chǎn)生像肌腱

18、斷裂之類的后續(xù)損傷。羅哌卡因(Naropin)是一種與布比卡因同系的新型制劑?？捎闷鋙5%的溶液進行注射治療，浸潤麻醉的作用時間為240480min。左旋布比卡因(Chirocalne)是布比卡因的左旋異構(gòu)體，也是新近應(yīng)用于臨床的局部麻醉藥。通常用其2.5mg/ml、5.0 mgml和7.5 m gml的溶液。這些立體異構(gòu)體比消旋體布比卡因有著更小的心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。 對局部麻醉藥的pH進行緩沖能夠減少局部注射痛。不含腎上腺素的1%利多卡因p H是6.5，而加了腎上腺素的1%利多卡因pH是4.5 。布比卡因是等滲液。向含有腎上腺素的利多卡因中按1:10的比例，加入8.4的碳酸氫鈉中和藥液

19、pH后，該混合液能夠顯著緩解疼痛。然而，這在關(guān)節(jié)注射的治療中沒有太多臨床意義，因為關(guān)節(jié)腔注射的是不含腎上腺素的利多卡因。酰胺類局部麻醉藥的軟骨毒性在本章的“并發(fā)癥，部分進行討論。13、 注射藥物 （一）糖皮質(zhì)激素 用于注射治療的糖皮質(zhì)激素都是氫化可的松的合成衍生物。由于糖皮質(zhì)激素的作用部位多樣，其確切的作用機制很復(fù)雜。他們可與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄。通過改變膜聯(lián)蛋白-1的合成，糖皮質(zhì)激素能夠減少細胞因子和其他炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。糖皮質(zhì)激素能夠下調(diào)免疫功能，抑制細胞免疫，減少巨噬細胞和中性粒細胞在炎癥部位的聚集。糖皮質(zhì)激素還可通過抑制中性粒細胞黏附分子內(nèi)皮素的表達，產(chǎn)生穩(wěn)定血管的作用，使毛

20、細血管擴張，血管通透性降低。最終的作用是減輕炎癥，從而減輕水腫及疼痛。有多種糖皮質(zhì)激素可用于骨關(guān)節(jié)及軟組織注射（表2-2），包括曲安奈德( Kenalog)、曲安西龍雙醋酸酯(Aristocort)、己曲安奈德(Aristospan)、醋酸甲潑尼龍(Depo-Medrol)、醋酸倍他米松&倍他米松磷酸鈉(Celestone Soluspan)和醋酸地塞米松(Decad-ron-LA)。這些藥物的效能、溶解度和生物半衰期不盡相同(表2-2)。效能以氫化可的松為衡量標準，不同的產(chǎn)品在組織中有不同的作用效果和溶解度，藥物溶解度與藥物作用的持續(xù)時間成反比。氫化可的松的溶解度高且作用時間非常短暫

21、，同時還有其他激素不具備的鹽皮質(zhì)激素作用，因此幾乎不被使用。 肌肉骨骼疾病治療中常用的合成糖皮質(zhì)激素是潑尼松龍的衍生物。糖皮質(zhì)激素制劑有可溶的也有不可溶的，多數(shù)制劑中含有皮質(zhì)甾醇，它不溶于水，以微晶懸浮液的形式存在。酯化糖皮質(zhì)激素的溶解度越低，在注射部位的存留時間越長。地塞米松為非酯化，易溶于水，其制劑是透明的（無顆粒）。酯化糖皮質(zhì)激素制劑的潛在優(yōu)勢是它們需要被細胞酯酶水解后釋放出活性部分，與非酯化的制劑相比能夠在關(guān)節(jié)內(nèi)停留更長時間。反觀地塞米松磷酸鈉和倍他米松磷酸鈉這類易溶于水的制劑，會很快被細胞攝取，起效迅速但作用短暫。 值得注意的是，醋酸倍他米松&倍他米松磷酸鈉(Celeston

22、e Soluspan)這種劑型同時含有倍他米松鹽和倍他米松酯，因此能產(chǎn)生快速起效和持久作用的雙重效果。然而，大多數(shù)臨床研究并未發(fā)現(xiàn)這種劑型與其他糖皮質(zhì)激素制劑在起效及作用時間方面有顯著性差異。少量研究直接比較了不同制劑的效能oDerendorf等比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德、曲安西龍和倍他米松磷酸鹽醋酸酯混合物的治療情況。發(fā)現(xiàn)注射部位的糖皮質(zhì)激素要完全吸收需要23周時間。由于曲安西龍的溶解度較低，它的吸收比曲安奈德慢很多，因此滑膜液中的高激素水平維持時間更長，且全身激素水平較低。內(nèi)源性氫化可的松的抑制與外源性激素水平有關(guān)。目前還沒有研究最終確定哪種糖皮質(zhì)激素更適用于關(guān)節(jié)及軟組織注射治療。在沒有良

23、好數(shù)據(jù)的情況下，激素種類的選擇更依賴于醫(yī)生的個人偏好。盡管沒有文獻支持，一些臨床醫(yī)生還是傾向于選擇相對溶解度低的制劑進行關(guān)節(jié)腔注射，選擇溶解度高的制劑進行軟組織及肌腱周圍注射。綜合考慮藥品的可用性、價格及既往治療經(jīng)驗，筆者傾向于使用曲安奈德(40'mg/ml)進行所有部位的注射治療。如果選擇了其他種類的糖皮質(zhì)激素，則需要根據(jù)對照表計算藥物的等效劑量及給藥容積（表2-3）。糖皮質(zhì)激素的用量通常取決于注射的部位、疾病進程和炎癥的程度。在每個單獨的章節(jié)都列有推薦的激素用量。表2-3展示了不同激素用于注射治療的等效劑量。這本書中所有的激素劑量都以表達為相當于多少毫克的曲安奈德混懸液(Kenal

24、og)。如果讀者選擇其他激素，可以很容易地通過這張表換算出相應(yīng)劑量。例如，文中提示用20mg曲安西龍進行腕關(guān)節(jié)注射，則相當于20mg的曲安奈德,20mg的己曲安奈德，20mg的醋酸甲潑尼龍，4mg的醋酸地塞米松或3mg的醋酸倍他米松&倍他米松磷酸鈉。 所有的出版資料在關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射頻率方面依據(jù)的都是專家意見。通過檢索已出版的醫(yī)學(xué)文獻，沒有發(fā)現(xiàn)任何一個探索關(guān)節(jié)腔注射激素頻率的研究。通常，大多數(shù)專家建議糖皮質(zhì)激素注射治療的間隔時間不少于3個月。這份非循證指南的目的是盡量避免激素相關(guān)的并發(fā)癥，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制，骨質(zhì)疏松癥和局部關(guān)節(jié)退變。筆者通常用兩種型號的注射器進行糖

25、皮質(zhì)激素注射。3ml注射器用于小關(guān)節(jié)、中等關(guān)節(jié)和軟組織部位的注射，注射器中容納1ml不含腎上腺素的1%利多卡因和1ml激素。5 ml注射器用于大關(guān)節(jié)和滑囊的注射，比如肩峰下、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和轉(zhuǎn)子囊。藥液需在治療時現(xiàn)配，如果是大關(guān)節(jié)注射，用5ml注射器抽取3ml l%利多卡因，然后抽取1ml糖皮質(zhì)激素。在給患者注射局麻藥糖皮質(zhì)激素混合液之前應(yīng)先觀察，非可溶性激素常沿著注射器的管壁析出。注藥前先用注射器抽1ml空氣，制造“混合氣泡（圖2-3），然后快速旋轉(zhuǎn)注射器使糖皮質(zhì)激素均勻分布在局麻藥中。然后針尖朝上，在穿刺前先把注射器中的空氣排出。 一個常見的錯誤認識是使激素分布廣泛能夠增強軟組織

26、注射治療的效果，操作者常用“拍打”或“敲擊”的方式使溶液在目標區(qū)域盡可能廣泛分布。然而，這種操作通常是無效的。注入的藥物微粒會被動地沿著腱鞘和局部肌筋膜移動。當進行大粗隆滑囊炎的注射治療時，可考慮進行“拍打”，因為涉及的目標區(qū)域通常很大。（二）黏彈性補充療法 透明質(zhì)酸（透明質(zhì)酸鈉）是糖胺聚糖家族的一種天然復(fù)合糖。骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中內(nèi)生性透明質(zhì)酸的濃度和量都會降低。目前，有多種產(chǎn)品可用于關(guān)節(jié)液中該成分的補充治療，這些商業(yè)化的高分子透明質(zhì)酸衍生物提取自公雞雞冠或由細菌發(fā)酵和提取產(chǎn)生。黏彈性補充治療的確切機制目前還不清楚，但是可能與增強膝關(guān)節(jié)的物理緩沖、抗炎作用，和（或）刺激滑膜細胞產(chǎn)生內(nèi)源性透明

27、質(zhì)酸有關(guān)。 黏彈性補充療法在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中起到重要作用，這種慢性疾病有多種治療方式，其中減重和物理治療最為有效。然而，如果疼痛持續(xù)存在，應(yīng)考慮進行藥物治療?？诜﨨SAIDs和對乙酰氨基酚的效果不佳，且有很大不良反應(yīng)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥不能被用于此類慢性疾病。短期或中期使用糖皮質(zhì)激素注射治療通常有效，尤其是對于出現(xiàn)急性疼痛和腫脹的患者。在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中期（3個月）到長期（6個月）的治療中，黏彈性補充療法占據(jù)了重要地位。通過黏彈性補充治療可適當推遲膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間，效果顯著且長期使用安全性高。在美國商業(yè)化的注射用透明質(zhì)酸產(chǎn)品包括Synvisc( Genzyme)、Synvisc-One(G

28、enzyme)、Gel-One(Zimmer)、Orthovisc(DepuyM-itek)、Hyalgan( FidiaPharma)、Supartz( Bioventus)和Euflexxa( Fer-ring)(表2-4)。它們在FDA的分類中不屬于藥品，而是屬于醫(yī)療用品。這些制劑可用于保守的非藥物治療或單純服用對乙酰氨基酚之類鎮(zhèn)痛藥治療效果不佳的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。黏彈性補充治療用于其他部位關(guān)節(jié)的安全性和有效性尚不明確。 十五、技巧 醫(yī)生在進行注射和（或）抽吸治療時，需依照標準流程操作，有助于醫(yī)生理清診療思路，做好患者準備，減少疏漏?？砂凑杖?下流程進行操作。 1明確診斷及鑒別診斷。2

29、明確是否存在治療禁忌證。3與患者和（或）責任方討論計劃的治療方案及備選方案。4與患者和（或）責任方簽署知情同意書。5準備治療所需物品。6替患者擺好體位。7辨認并標記解剖學(xué)標志及注射點（囑咐患者在治療結(jié)束前不可以移動治療部位）。8將標識好的注射部位用筆壓出凹陷，以便再次確認位置。9用傳統(tǒng)的肥皂和水，或酒精類洗手液進行手消毒。10戴上干凈的檢查手套。11用酒精棉片及1O%聚維酮碘或2%氯己定醇進行皮膚消毒，然后等待消毒部位干燥。12通過分散注意力，噴灑蒸汽冷凍噴霧劑，和（或）注射局麻藥等方式進行局部麻醉。13用無接觸技術(shù)，將針從穿刺點準確穿刺到治療區(qū)域。14如果采用超聲引導(dǎo)，則按照后續(xù)章節(jié)介紹的相

30、關(guān)內(nèi)容進行操作（可選的）。15抽取滑膜液或鞘囊積液（可選的），并視情況送實驗室檢查。如需在抽吸后立即注射糖皮質(zhì)激素或黏彈性補充制品，不要將針尖移出關(guān)節(jié)或滑囊，固定住針栓（如有需要可借助止血鉗固定），旋去抽液用的針筒，立即換上第二只抽好激素等藥物的針筒。16將激素溶液或黏彈性補充制品注入靶區(qū)。注藥前先回吸，避免血管內(nèi)給藥，注射阻力大時應(yīng)停止給藥。17撥出穿刺針。18用無菌紗布墊按壓注射部位。19用無菌創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點。20按患者需要進行后續(xù)處理。十七、并發(fā)癥 注射和抽吸治療引起的并發(fā)癥可以分為全身性和局灶性兩類。全身性并發(fā)癥包括血管迷走神經(jīng)反射、局部麻醉藥相關(guān)性并發(fā)癥和激素相關(guān)性并發(fā)癥?；颊哌€可

31、能出現(xiàn)包括過敏反應(yīng)在內(nèi)的變態(tài)反應(yīng)。其他嚴重的毒性反應(yīng)包括心律失常和癲癇，但通常僅出現(xiàn)在藥物誤入血管的情況下，且藥量遠超軟組織和關(guān)節(jié)注射常用劑量。與注射激素相關(guān)的全身性并發(fā)癥包括血管充血潮紅，糖尿病患者的血糖升高，免疫反應(yīng)受損，心理障礙，下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制，月經(jīng)失調(diào)，陰道異常出血和骨質(zhì)疏松癥。接受激素治療的患者因免疫功能受到抑制，可能存在較高的感染或再次感染風險。感染的風險與病原體的種類無關(guān)，病原體（病毒、細菌、真菌、原蟲或蠕蟲）可在身體任何部位引起感染。感染可輕可重，風險與糖皮質(zhì)激素的用量成正比。此外，激素治療還可能掩蓋活動性感染的癥狀和體征。 局部并發(fā)癥包括皮下脂肪萎縮、真皮萎縮和

32、皮膚色素缺失。這些并發(fā)癥在淺表注射后多見，但是也可見于關(guān)節(jié)注射后?？赡芤蛘`將激素注入淺表組織或激素沿著針道反流到皮下脂肪或真皮導(dǎo)致。皮膚反應(yīng)可能需2個月才會出現(xiàn)。大部分患者的皮膚色素缺失需要超過1年的時間才能恢復(fù)。皮膚萎縮通?？梢曰謴?fù)，但是有報道恢復(fù)所需的時間超過5年。這些皮膚并發(fā)癥的嚴重程度及持續(xù)時間與激素的溶解度和配制時的濃度有關(guān)。用普通的生理鹽水浸潤可。陜速緩解激素導(dǎo)致的皮膚萎縮。其他局部并發(fā)癥包括出血、感染、鄰近關(guān)節(jié)骨缺血性壞死、韌帶斷裂或肌腱斷裂。肌腱內(nèi)激素注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂，可能與肌腱組織增生受到抑制及孤立的膠原蛋白束強度減弱有關(guān)。氣胸可見于背部肌肉扳機點注射。橈動脈損傷可見于巨

33、大的掌側(cè)腕腱鞘囊腫抽吸治療。 注射后皮膚發(fā)紅這種局部癥狀，被普遍認為是機體對注射到軟組織和（或）滑膜腔的激素結(jié)晶產(chǎn)生反應(yīng)所致，這種反應(yīng)發(fā)生在注射激素后的624h。盡管這種潮紅在過去常被歸因為糖皮質(zhì)激素結(jié)晶所致，但是仍存在爭議，也沒有醫(yī)學(xué)文獻支持這一說法。包括對羥基苯甲酸甲酯在內(nèi)的防腐劑可引起化學(xué)性滑膜炎，也可產(chǎn)生類似臨床表現(xiàn)。多劑量瓶裝的利多卡因、含有腎上腺素的利多卡因及布比卡因均含1mg的對羥基苯甲酸甲酯。如果患者有注射激素后潮紅或利多卡因過敏的病史，可謹慎使用不含防腐劑的一次性小瓶裝1%利多卡因作為替代。不論哪種情況，在反復(fù)抽吸確認沒有感染后，這種急性注藥后反應(yīng)可用NSAIDs類藥物和冰敷

34、進行處理。由于近期的一些報道，酰胺類局部麻醉藥的軟骨細胞毒性受到越來越多的關(guān)注。一些體外實驗報道了這一效應(yīng)，同時在在體實驗中也得到了確認，涉及的局部麻醉藥包括利多卡因、布比因和羅哌卡因，這其中布比卡因和羅哌卡因的毒性可能最低，這些證據(jù)表明長時間暴露在高濃度局部麻醉藥中會增加軟骨溶解的風險，例如在骨科手術(shù)后持續(xù)泵注局部麻醉藥鎮(zhèn)痛。然而，在動物模型中發(fā)現(xiàn)即使單次注射局部麻醉藥，也會出現(xiàn)細胞毒性改變。一些研究認為局部麻醉藥的軟骨細胞毒性與藥液中的防腐劑成分及藥液的pH都有一定關(guān)系。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注射局部麻醉藥與連續(xù)給藥對軟骨細胞的毒害作用是不同的，局部麻醉藥的軟骨細胞毒性與暴露在藥液中的時間呈正相關(guān)

35、。局部麻醉藥在關(guān)節(jié)或軟組織中的攝取和清除取決于局部麻醉藥的理化性質(zhì)和局部血流情況，具有高親脂性和蛋白結(jié)合特性的局部麻醉藥攝取時間會有所延長。在酰胺類局麻藥中，布比卡因的親脂性和蛋白結(jié)合率最高，因此在組織中的停留時間最長。關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注射利多卡因幾乎沒有臨床可見的有害影響。然而沒有研究對單次注射后局部麻醉藥在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的存留時間進行量化，因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注射局部麻醉藥對患者的影響尚不明確，仍需進一步研究。 十八、術(shù)后注意事項 注射和（或）抽吸完成后應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋并壓迫穿刺部位。醫(yī)生在確認患者情況穩(wěn)定且沒有跌倒風險后，可將其扶下檢查（或治療）床。輕柔的按摩和小范圍的活動有助于激素在關(guān)節(jié)腔或軟組織中的擴散。囑咐患者在離