第一章循證醫(yī)學(xué)3.2

1、 20082008年教育部、衛(wèi)生部頒布的本科醫(yī)學(xué)教年教育部、衛(wèi)生部頒布的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)育標(biāo)準(zhǔn)- -臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)( (試行試行) )中將循證醫(yī)學(xué)中將循證醫(yī)學(xué)列入臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的必修課程，并將列入臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的必修課程，并將“運(yùn)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達(dá)到的技能目標(biāo)之一。達(dá)到的技能目標(biāo)之一。 循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine EBMevidence-based medicine EBM）是是2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代初發(fā)展起來(lái)的

2、一門(mén)新興年代初發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興交交叉叉學(xué)學(xué)科，是在科，是在繼承繼承傳傳統(tǒng)醫(yī)統(tǒng)醫(yī)學(xué)決策模式基礎(chǔ)上發(fā)展起學(xué)決策模式基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新式醫(yī)療決策模來(lái)的一種新式醫(yī)療決策模式。式。 旨在將醫(yī)學(xué)研究的最新、最佳成果或證據(jù)應(yīng)用旨在將醫(yī)學(xué)研究的最新、最佳成果或證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐和一切醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)，力爭(zhēng)取得最于醫(yī)療實(shí)踐和一切醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)，力爭(zhēng)取得最好的防病治病的效果，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)好的防病治病的效果，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。生事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。 循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要、最循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要、最活躍、最前沿的新興學(xué)科。活躍、最前沿的新興學(xué)科。 The lance

3、tThe lancet將其譽(yù)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的將其譽(yù)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的人類(lèi)基因組計(jì)劃。人類(lèi)基因組計(jì)劃。 The New York TimesThe New York Times將它成為將它成為8080個(gè)震個(gè)震蕩世界的偉大思想之一。蕩世界的偉大思想之一。 The Washington postThe Washington post稱(chēng)之為醫(yī)學(xué)史上稱(chēng)之為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就。又一最杰出成就。 世界衛(wèi)生組織開(kāi)始運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法世界衛(wèi)生組織開(kāi)始運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法制定制定基本的藥物目錄和基本醫(yī)療措施基本的藥物目錄和基本醫(yī)療措施； 英國(guó)衛(wèi)生技術(shù)協(xié)調(diào)評(píng)估中心負(fù)責(zé)英國(guó)英國(guó)衛(wèi)生技術(shù)協(xié)調(diào)評(píng)估中心負(fù)責(zé)英國(guó)衛(wèi)生

4、技衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的總體規(guī)劃術(shù)評(píng)估的總體規(guī)劃； 澳大利亞每年都會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制定澳大利亞每年都會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制定外科領(lǐng)域的外科領(lǐng)域的治療指南治療指南； 我國(guó)從上世紀(jì)我國(guó)從上世紀(jì)9090年代開(kāi)始，逐漸引進(jìn)并開(kāi)年代開(kāi)始，逐漸引進(jìn)并開(kāi)展了循證醫(yī)學(xué)研究的工作。展了循證醫(yī)學(xué)研究的工作。 衛(wèi)生決策的科學(xué)化；臨床決策的科學(xué)化；凈化藥衛(wèi)生決策的科學(xué)化；臨床決策的科學(xué)化；凈化藥品市場(chǎng)；品市場(chǎng)；促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽；醫(yī)生的自律維權(quán)；醫(yī)生的自律維權(quán)等。等。1 1 循證醫(yī)學(xué)緒論循證醫(yī)學(xué)緒論2 2 提提出問(wèn)出問(wèn)題題4 4 證據(jù)的檢索證據(jù)的檢索5 5、6 6常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)7 7、8

5、8系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)1010、11 Meta11 Meta分析分析3 3 證據(jù)的分類(lèi)、分級(jí)證據(jù)的分類(lèi)、分級(jí)12 12 病因和不良反病因和不良反應(yīng)的應(yīng)的偱偱證實(shí)踐證實(shí)踐13 13 循證公共衛(wèi)生決策循證公共衛(wèi)生決策 一確定問(wèn)題一確定問(wèn)題 二檢索證據(jù)二檢索證據(jù) 三評(píng)價(jià)證據(jù)三評(píng)價(jià)證據(jù) 五應(yīng)用證據(jù)五應(yīng)用證據(jù)四合成證據(jù)四合成證據(jù)課程結(jié)課程結(jié)構(gòu)框架構(gòu)框架 掌握循證醫(yī)學(xué)掌握循證醫(yī)學(xué)的定義、的定義、實(shí)踐的基礎(chǔ)及方法實(shí)踐的基礎(chǔ)及方法（三要素、四原則、五步（三要素、四原則、五步驟）；驟）； 熟悉循證醫(yī)熟悉循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展；學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展； 了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及應(yīng)注意的問(wèn)題。了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及應(yīng)注意的問(wèn)題

6、。學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、方法和原則循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、方法和原則實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問(wèn)題實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問(wèn)題第一節(jié)第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展1、背景背景2121世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)1.1 1.1 疾病譜改變疾病譜改變 單因素疾病單因素疾病 多因素疾病多因素疾病 如：傳如：傳染性疾病染性疾病 惡心腫惡心腫瘤、心腦血管瘤、心腦血管疾病疾病某一地區(qū)危害人群健康某一地區(qū)危害人群健康的諸多疾病，按其危害的諸多疾病，按其危害程度的順序排列成疾病程度的順序排列成疾病譜帶譜帶 1.2

7、1.2 證據(jù)結(jié)論不證據(jù)結(jié)論不一致一致 多個(gè)多個(gè)RCTRCT可能會(huì)有不可能會(huì)有不同的結(jié)論同的結(jié)論 中國(guó)真正的中國(guó)真正的RCTRCT不到不到7%7%，假，假RCT93%RCT93%，誤導(dǎo)讀者，誤導(dǎo)讀者 怎樣判效怎樣判效 如何如何選擇？選擇？1.3 1.3 太多選擇太多選擇 難以抉擇難以抉擇 同一疾病同一疾病 不同干預(yù)措施不同干預(yù)措施 醫(yī)生怎醫(yī)生怎樣抉擇？樣抉擇？ 病人如何知情病人如何知情選擇？選擇？1.4 1.4 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變 以疾病為中心以疾病為中心以病人為中心以病人為中心 中間指標(biāo)（中間指標(biāo)（intermediate end point） 終點(diǎn)指標(biāo)（終點(diǎn)指標(biāo)（end point）

8、以人為本以人為本 質(zhì)量至上質(zhì)量至上1.5 1.5 醫(yī)療資源有限：醫(yī)療資源有限： 衛(wèi)生資源的配置和使用衛(wèi)生資源的配置和使用 衛(wèi)生資源的浪費(fèi)衛(wèi)生資源的浪費(fèi)1.6 1.6 醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己 - - 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，解決新問(wèn)題的新思路、新方法循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，解決新問(wèn)題的新思路、新方法2、循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)的概念 The conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about t

9、he care of individual patients.The practice of evidence-based medicine requires integration of individual clinical expertise and patient preferences with the best available external clinical evidence from systematic research.David SachettDavid Sachett 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合

10、臨床醫(yī)師個(gè)人最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來(lái)，制價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來(lái)，制定每個(gè)病人最佳的診治措施。定每個(gè)病人最佳的診治措施。 （ David Sachett 2000年）年） 循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是遵循循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。其核心。其核心思想是臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療應(yīng)思想是臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療應(yīng)基于基于當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合自，結(jié)合自己的己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能臨

11、床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能，并，并尊重尊重患者的選擇和意愿患者的選擇和意愿做出臨床診治決做出臨床診治決策，從而保證患者獲得當(dāng)前最好的治療策，從而保證患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。效果。EBM的三要素的三要素臨床醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能臨床醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)臨床研究證據(jù)臨床研究證據(jù)病人參與病人參與循證醫(yī)學(xué)三要素之間的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)三要素之間的關(guān)系 當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)是當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)是核心核心 醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)是技術(shù)保證技術(shù)保證 患者的利益和需求是患者的利益和需求是最高目標(biāo)最高目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)定義最佳最佳證證 據(jù)據(jù)臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)

12、和經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)患者的參與患者的參與 循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。的科學(xué)。個(gè)體病人決策個(gè)體病人決策群體決策群體決策3、狹義循證醫(yī)學(xué)：一個(gè)循證的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程、狹義循證醫(yī)學(xué)：一個(gè)循證的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)： 當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù) 結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn) 尊重病人的選擇和意愿尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟 病人獲得當(dāng)前最好的診療結(jié)果病人獲得當(dāng)前最好的診療結(jié)果經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)

13、驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同4、廣義循證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍、廣義循證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該： 以事實(shí)為依據(jù)以事實(shí)為依據(jù)-循證決策循證決策 不斷補(bǔ)充新證據(jù)不斷補(bǔ)充新證據(jù)-與時(shí)俱進(jìn)與時(shí)俱進(jìn) 后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果-止于至善止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué) 性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的 成本成本- -效果。效果。目前循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域：目前循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域： 醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策的制定醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策的制定 公共衛(wèi)生和預(yù)防策略的制定公共衛(wèi)生和預(yù)防策略的制定 醫(yī)療衛(wèi)生

14、服務(wù)組織和管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織和管理 醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入 新藥審批新藥審批 醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制定 臨床指南和統(tǒng)一式服務(wù)流程的制定臨床指南和統(tǒng)一式服務(wù)流程的制定 病人對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的選擇病人對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的選擇 醫(yī)療事故法律訴訟等一切與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的醫(yī)療事故法律訴訟等一切與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的活動(dòng)和行為?；顒?dòng)和行為。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生措施的推廣，淘汰現(xiàn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的措施的推廣，淘汰現(xiàn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，防止新的無(wú)效的措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，防止新的無(wú)效的措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效措施實(shí)踐，

15、從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效措施的比例，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，的比例，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。 發(fā)展循證醫(yī)學(xué)已成為發(fā)展循證醫(yī)學(xué)已成為2121世紀(jì)世界各國(guó)提高世紀(jì)世界各國(guó)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率以及控制醫(yī)療衛(wèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率以及控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用攀升的新的重要舉措。生費(fèi)用攀升的新的重要舉措。5、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCTRCT）的出現(xiàn)）的出現(xiàn) 觀察性試驗(yàn)觀察性試驗(yàn)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)照實(shí)驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) “ “應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌麘?yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

16、證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠。任何證據(jù)更為可靠。 相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展 19721972年，已故英國(guó)醫(yī)師年，已故英國(guó)醫(yī)師Archie cochrane Archie cochrane 首先提出：首先提出：“由子資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯由子資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施效果的醫(yī)療保健措施”。19741974在產(chǎn)科領(lǐng)域開(kāi)始系統(tǒng)評(píng)價(jià)工在產(chǎn)科領(lǐng)域開(kāi)始系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。作。 19791979年年cochranecochrane及其同事率先進(jìn)行了探索性研究，提出及其同事率先進(jìn)行了探索性研究，提出“應(yīng)根據(jù)特定病種療法，

17、將所有相關(guān)的應(yīng)根據(jù)特定病種療法，將所有相關(guān)的RCTRCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，以便得出更為可靠的結(jié)論行綜合分析，以便得出更為可靠的結(jié)論”。重新審視過(guò)去。重新審視過(guò)去的臨床實(shí)踐。的臨床實(shí)踐。 19871987年，年，cochranecochrane等根據(jù)妊娠與分娩的等根據(jù)妊娠與分娩的RCTRCT結(jié)果撰結(jié)果撰寫(xiě)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，寫(xiě)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素對(duì)治療有早產(chǎn)肯定了糖皮質(zhì)激素對(duì)治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的死亡率的3030一一5050，從而成為，從而成為RCTRCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的一個(gè)真正里程碑，并指

18、出其他專(zhuān)業(yè)也應(yīng)遵循面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專(zhuān)業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。這種方法。 CochraneCochrane提出提出“我們沒(méi)有由專(zhuān)業(yè)人員定期對(duì)相關(guān)我們沒(méi)有由專(zhuān)業(yè)人員定期對(duì)相關(guān)的的RCTRCT進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)是我們職業(yè)上一個(gè)大大的失進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)是我們職業(yè)上一個(gè)大大的失誤誤”。他提出各專(zhuān)業(yè)應(yīng)將所有的。他提出各專(zhuān)業(yè)應(yīng)將所有的RCTRCT收集起來(lái)進(jìn)行收集起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，并不斷加入新的試驗(yàn)結(jié)果而隨時(shí)更新，系統(tǒng)綜述，并不斷加入新的試驗(yàn)結(jié)果而隨時(shí)更新，為臨床治療實(shí)踐提供了可靠的依據(jù)。為臨床治療實(shí)踐提供了可靠的依據(jù)。Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in hea

19、lth services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的發(fā)展統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的發(fā)展 19761976年，美國(guó)心理學(xué)家年，美國(guó)心理學(xué)家GlassGlass首次提出首次提出MetaMeta分析一分析一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。 19821982年，英國(guó)年，英國(guó)chalmerschalmers提出了累計(jì)性提出了累計(jì)性MetaMeta分析概分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)針對(duì)某病某干

20、預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)MetaMeta分析結(jié)分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCTRCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。促進(jìn)了臨床研的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。促進(jìn)了臨床研究的不斷更新和可靠性。究的不斷更新和可靠性。臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生 19381938年，首次提出臨床流行病學(xué)的概念年，首次提出臨床流行病學(xué)的概念 嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確的收集數(shù)據(jù)和分析嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確的收集數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)、排除偏倚和混雜因素?cái)?shù)據(jù)、排除偏倚和混雜因素提高真實(shí)提高真實(shí)性和科學(xué)性性和科學(xué)性 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代初期，加拿大年代初期，加拿大M

21、cMasterMcMaster大學(xué)大學(xué)的的David sackettDavid sackett教授將臨床流行病學(xué)的方教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效。床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效。循證醫(yī)學(xué)的提出循證醫(yī)學(xué)的提出 19921992年年David SackettDavid Sackett及其同事在長(zhǎng)期的臨床流行及其同事在長(zhǎng)期的臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)語(yǔ)。語(yǔ)。 19921992年底，年底，CochraneCochrane的學(xué)生和合作者的學(xué)生和

22、合作者Iain Iain ChalmersChalmers博士在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部博士在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部(Natioal (Natioal Health ServiceHealth Service，NHS)NHS)資助下，成立了英國(guó)資助下，成立了英國(guó)cochranecochrane中心（中心（世界第一個(gè)世界第一個(gè)Cochrane Cochrane 中心中心），），”，旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍醫(yī)療保健方面的隨機(jī)對(duì)照旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍醫(yī)療保健方面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（試驗(yàn)（RCTRCT）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存，為循證醫(yī)學(xué)，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)，為世界各國(guó)臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和實(shí)踐提

23、供證據(jù)，為世界各國(guó)臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策的制定提供最佳證據(jù)來(lái)源高層決策的制定提供最佳證據(jù)來(lái)源。 19931993年年1010月，在牛津召開(kāi)第一屆月，在牛津召開(kāi)第一屆CochraneCochrane年會(huì)，正式成立了年會(huì)，正式成立了國(guó)際國(guó)際CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作網(wǎng)（cochrane collaboration cochrane collaboration CCCC），是），是生產(chǎn)、生產(chǎn)、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床治療，為臨床治療實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠證據(jù)的全球?qū)嵺`和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠證據(jù)的全球網(wǎng)絡(luò)，是一個(gè)非贏利性的國(guó)際組織。網(wǎng)絡(luò)，是一個(gè)

24、非贏利性的國(guó)際組織。網(wǎng)址: CochraneCochrane圖書(shū)館（圖書(shū)館（Cochrane Library, Cochrane Library, CLCL）是）是CCCC的主要產(chǎn)品。的主要產(chǎn)品。SRSR主要借助主要借助CochraneCochrane圖書(shū)館以光盤(pán)圖書(shū)館以光盤(pán)（CD-ROMCD-ROM）形式）形式一年四期一年四期向全世界發(fā)行。在眾多向全世界發(fā)行。在眾多的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中，的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中，CLCL之所以被認(rèn)為是循證醫(yī)之所以被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的重要資料庫(kù)，則因?yàn)樗悄壳暗玫饺找鎻V泛學(xué)的重要資料庫(kù)，則因?yàn)樗悄壳暗玫饺找鎻V泛關(guān)注和重視的

25、關(guān)注和重視的最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)；是衛(wèi)生；是衛(wèi)生保健療效可靠證據(jù)最好的和唯一的來(lái)源；是易于保健療效可靠證據(jù)最好的和唯一的來(lái)源；是易于不斷得到更新和接受評(píng)論，修改錯(cuò)誤，從而保證不斷得到更新和接受評(píng)論，修改錯(cuò)誤，從而保證質(zhì)量，增強(qiáng)結(jié)論的可靠性的電子雜志。質(zhì)量，增強(qiáng)結(jié)論的可靠性的電子雜志。CLCL適用于適用于臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)工作者，醫(yī)療衛(wèi)生行臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)工作者，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)等有關(guān)人員。政部門(mén)等有關(guān)人員。 CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志，由一個(gè)圓形圖及圍協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志，由一個(gè)圓形圖及圍繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半環(huán)圖構(gòu)成。繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半環(huán)圖

26、構(gòu)成。CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國(guó)的協(xié)作網(wǎng)所屬成員國(guó)的CochraneCochrane中中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志，并可對(duì)圖心均采用此圖作為中心的標(biāo)志，并可對(duì)圖中菱形適當(dāng)變動(dòng)，以體現(xiàn)國(guó)別和象征意義。中菱形適當(dāng)變動(dòng)，以體現(xiàn)國(guó)別和象征意義。我國(guó)的，華西我國(guó)的，華西中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)志，最下面的菱形是個(gè)小熊貓。志，最下面的菱形是個(gè)小熊貓。 標(biāo)志來(lái)源：為了研究標(biāo)志來(lái)源：為了研究“氫化可的松氫化可的松治療先兆治療先兆早產(chǎn)早產(chǎn)是否有效，能否是否有效，能否降低早產(chǎn)兒死亡率降低早產(chǎn)兒死亡率”這一問(wèn)題，這一問(wèn)題，19721972至至19911991年，先后報(bào)道了七個(gè)隨

27、機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)年，先后報(bào)道了七個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，但這七個(gè)報(bào)道并不一致，那么該療法是否利果，但這七個(gè)報(bào)道并不一致，那么該療法是否利大于害，根據(jù)單個(gè)的臨床試驗(yàn)結(jié)果難以確定。用大于害，根據(jù)單個(gè)的臨床試驗(yàn)結(jié)果難以確定。用系統(tǒng)分析（系統(tǒng)分析（metameta分析）的方法把之前的七個(gè)研究分析）的方法把之前的七個(gè)研究結(jié)果合并，得出結(jié)論：氫化可的松的確可降低新結(jié)果合并，得出結(jié)論：氫化可的松的確可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降降30%-50%30%-50%。 在沒(méi)有這個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)之前，由于沒(méi)在沒(méi)有這個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)之前，由于沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析和報(bào)道，

28、多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析和報(bào)道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)治療措施的效果師并未認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)治療措施的效果, ,成千上萬(wàn)的早成千上萬(wàn)的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，而且產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，而且還耗費(fèi)更多不必要的治療費(fèi)用。還耗費(fèi)更多不必要的治療費(fèi)用。 圓圈中心每一橫線(xiàn)代表一個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的可圓圈中心每一橫線(xiàn)代表一個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間，橫線(xiàn)越短則試驗(yàn)精度越高，結(jié)果越肯信區(qū)間，橫線(xiàn)越短則試驗(yàn)精度越高，結(jié)果越肯定。垂直線(xiàn)即等效線(xiàn)（代表定。垂直線(xiàn)即等效線(xiàn)（代表OR=1OR=1）將圓一分為）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以二，可用于判斷結(jié)果差別有無(wú)統(tǒng)

29、計(jì)學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來(lái)說(shuō)具有療效的試驗(yàn)結(jié)果區(qū)別治療效果，一般來(lái)說(shuō)具有療效的試驗(yàn)結(jié)果分布于垂直線(xiàn)左側(cè)；若橫線(xiàn)落在垂直線(xiàn)右側(cè)分布于垂直線(xiàn)左側(cè)；若橫線(xiàn)落在垂直線(xiàn)右側(cè), ,則表明治療結(jié)果無(wú)效。橫線(xiàn)與垂直線(xiàn)相接觸或則表明治療結(jié)果無(wú)效。橫線(xiàn)與垂直線(xiàn)相接觸或相交，則表明該相交，則表明該RCTRCT中的不同治療措施間差異中的不同治療措施間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義） 圖圖 1 20001 20002010 2010 年遍及全球的年遍及全球的 Cochrane Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)際組織系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)際組織 截止到截止到20132013年年8 8月制作月制作Cochrane Cochrane

30、系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)54185418篇，研究方案篇，研究方案23552355個(gè)，個(gè)，收錄已發(fā)表的收錄已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)683114683114條，條，成為廣泛用于臨床實(shí)踐之難的制定和政府成為廣泛用于臨床實(shí)踐之難的制定和政府的衛(wèi)生決策證據(jù)來(lái)源，以及全球臨床對(duì)照的衛(wèi)生決策證據(jù)來(lái)源，以及全球臨床對(duì)照試驗(yàn)最為廣泛的信息源。試驗(yàn)最為廣泛的信息源。Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作網(wǎng)SR發(fā)表情況發(fā)表情況 年份年份篇數(shù)篇數(shù)reviewreviewprotocolprotocol979761615151101098981311311101102121999923423420120

31、133330 039139133133160601 163363353653697972 29159157507501651653 312951295103710372582584 417391739136813683713715 522632263175717575065066 630163016232523256916917 73957395729292929102810288 84935493534713471146414649 95821582139163916190519051010626462644331433119331933111165446544454445442000200

32、012127404740451685168223622361313777377735418541823552355 19941994年，年，sackettsackett教授在英國(guó)牛津創(chuàng)建了教授在英國(guó)牛津創(chuàng)建了世界上第世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，主辦有，主辦有英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJBMJ）和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（）和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACPACP）聯(lián)合出版的）聯(lián)合出版的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)，還編輯出版了，還編輯出版了Clinical Clinical EvidenceEvidence。 19971997年年7 7月月中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心于在四川大學(xué)華西醫(yī)于在四川大學(xué)華

33、西醫(yī)院成立。院成立。19991999年年3 3月，經(jīng)國(guó)際月，經(jīng)國(guó)際CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員批準(zhǔn)，委員批準(zhǔn)，中國(guó)中國(guó)CochraneCochrane中心中心成立，是世界第成立，是世界第1313個(gè)、亞洲第一個(gè)個(gè)、亞洲第一個(gè)CochraneCochrane中心，中心，20012001年年1010月，成月，成功獲準(zhǔn)建立香港分中心，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)正功獲準(zhǔn)建立香港分中心，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)正在走近在走近EBMEBM。網(wǎng)址: http:/6、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 循證應(yīng)用學(xué)科和領(lǐng)域循證應(yīng)用學(xué)科和領(lǐng)域循證實(shí)踐醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生循證外科、循證內(nèi)科、循證循證實(shí)踐醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生循證

34、外科、循證內(nèi)科、循證婦產(chǎn)科、循證兒科、循證護(hù)理、循證口腔等等。婦產(chǎn)科、循證兒科、循證護(hù)理、循證口腔等等。與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域相結(jié)合與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域相結(jié)合循證衛(wèi)生決策循證衛(wèi)生決策、循證衛(wèi)、循證衛(wèi)生保健、循證保健、循證診斷、循證購(gòu)買(mǎi)等等。生保健、循證保健、循證診斷、循證購(gòu)買(mǎi)等等。一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、預(yù)防、一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、預(yù)防、保健、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)保健、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育。療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育。循證醫(yī)學(xué)為何會(huì)有如此大的發(fā)展？循證醫(yī)學(xué)為何會(huì)有如此大的發(fā)展？u疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效

35、判定指標(biāo)定指標(biāo) 傳染性疾病傳染性疾病 腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病 單一檢查無(wú)法解決、患者期望值高單一檢查無(wú)法解決、患者期望值高-提取有效的臨床證提取有效的臨床證據(jù)據(jù)u醫(yī)療模式改變，供需矛盾突出，促進(jìn)循證醫(yī)療模式改變，供需矛盾突出，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)的發(fā)展 生物醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式-心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 解除病痛解除病痛-恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量 衛(wèi)生資源短缺衛(wèi)生資源短缺急需制定決策急需制定決策u循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展共同推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展u循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)

36、正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解納，醫(yī)師接受，公眾了解u世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)192192個(gè)成員國(guó)循證篩選基個(gè)成員國(guó)循證篩選基本藥物本藥物 19771977年成立基本藥物初，一直依靠專(zhuān)家決年成立基本藥物初，一直依靠專(zhuān)家決策，策，20002000年接受循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，年接受循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，20032003年初次循證篩選。年初次循證篩選。WHOWHO生殖健康處、衛(wèi)生殖健康處、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估處也啟動(dòng)了循證制定政策生技術(shù)評(píng)估處也啟動(dòng)了循證制定政策。中國(guó)的循證實(shí)踐衛(wèi)生部：衛(wèi)生部： 2000 2000年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生技術(shù)管理處年衛(wèi)生部成立

37、衛(wèi)生技術(shù)管理處 2001 2001年支持創(chuàng)辦年支持創(chuàng)辦中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2002 2002年醫(yī)政司啟動(dòng)循證制定臨床實(shí)踐指南年醫(yī)政司啟動(dòng)循證制定臨床實(shí)踐指南 2003 2003年科教司啟動(dòng)循證制定我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)制度和考核體系及準(zhǔn)入年科教司啟動(dòng)循證制定我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)制度和考核體系及準(zhǔn)入制度制度 2005 2005年醫(yī)政司啟動(dòng)我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、管理與預(yù)警機(jī)制研究年醫(yī)政司啟動(dòng)我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、管理與預(yù)警機(jī)制研究 2007 2007年批準(zhǔn)年批準(zhǔn)ChiCTRChiCTR為為WHOICTRPWHOICTRP一級(jí)注冊(cè)中心一級(jí)注冊(cè)中心 2008 2008年循證評(píng)價(jià)國(guó)家藥物政策年循證評(píng)價(jià)國(guó)家藥

38、物政策/ /基本藥物制度基本藥物制度 SFDA: SFDA: 2002 200220042004年循證調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄年循證調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄 2006 2006年年 循證制定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南、循證評(píng)審新藥循證制定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南、循證評(píng)審新藥 2007 2007年要求中心為審評(píng)中心、評(píng)價(jià)中心、年要求中心為審評(píng)中心、評(píng)價(jià)中心、ADR ADR 中心開(kāi)設(shè)系列講座，介中心開(kāi)設(shè)系列講座，介紹紹SR SR 等證據(jù)在藥品評(píng)價(jià)和管理全過(guò)程的作用等證據(jù)在藥品評(píng)價(jià)和管理全過(guò)程的作用第二節(jié)第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、方法和目的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、方法和目的一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)高素

39、質(zhì)的臨床醫(yī)生高素質(zhì)的臨床醫(yī)生（必備條件）（必備條件） 醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn) 崇高的醫(yī)德、全心全意為病人服務(wù)的精神崇高的醫(yī)德、全心全意為病人服務(wù)的精神最佳的研究證據(jù)最佳的研究證據(jù) 應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及質(zhì)量應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的最評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的最真實(shí)可靠、且具有臨床重要價(jià)值的研究成真實(shí)可靠、且具有臨床重要價(jià)值的研究成果果。 證據(jù)的來(lái)源：證據(jù)的來(lái)源： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 證據(jù)的處理：證據(jù)的處理： 綜合分析方法和二次加工綜合分析方法和二次加工 證據(jù)的傳播：證據(jù)的傳播

40、： 文字、圖像、光盤(pán)、網(wǎng)絡(luò)文字、圖像、光盤(pán)、網(wǎng)絡(luò) 證據(jù)的應(yīng)用：證據(jù)的應(yīng)用： 循證治療、循證管理、循證決循證治療、循證管理、循證決策、循證實(shí)踐策、循證實(shí)踐 證據(jù)的用戶(hù)：證據(jù)的用戶(hù)： 政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、研究單位、政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、研究單位、HTA HTA 、醫(yī)生、病人、公眾、醫(yī)生、病人、公眾1、證據(jù)分類(lèi)2 2、證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)、證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)新五級(jí)新五級(jí)新九級(jí)新九級(jí)2 2、證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)、證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)新五級(jí)新五級(jí)新九級(jí)新九級(jí)新五級(jí)新五級(jí)2 2、證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)、證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)新五級(jí)新五級(jí)新九級(jí)新九級(jí)新九級(jí)新九級(jí) 最佳證據(jù)來(lái)源最佳證據(jù)來(lái)源 美國(guó)內(nèi)科學(xué)雜志（美國(guó)內(nèi)科學(xué)雜志（Annals of I

41、nternal Annals of Internal MedicineMedicine） 循證醫(yī)學(xué)雜志（循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine） http:/cebm.jr2.ox.ac.ukhttp:/cebm.jr2.ox.ac.uk CochraneCochrane圖書(shū)館（圖書(shū)館（ Cochrane LibraryCochrane Library） http:/www.co

42、 臨床證據(jù)（臨床證據(jù)（Clinical EvidenceClinical Evidence） 臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí) 臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)法學(xué)-實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ) 篩選證據(jù)：設(shè)計(jì)合理與否、質(zhì)量評(píng)價(jià)、評(píng)篩選證據(jù)：設(shè)計(jì)合理與否、質(zhì)量評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性?xún)r(jià)結(jié)果的真實(shí)性- -偏倚和混雜因素偏倚和混雜因素 資料分析、整理、評(píng)價(jià)資料分析、整理、評(píng)價(jià)-統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)

43、學(xué)方法患者參與患者參與 尊重患者的期望、需求和利益尊重患者的期望、需求和利益 醫(yī)患合作醫(yī)患合作-決策決策 利與弊利與弊-知情同意、高度依從性知情同意、高度依從性-取得取得信任信任-最佳、理想結(jié)果最佳、理想結(jié)果二、二、 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法法（一）、提出明確臨床的問(wèn)題（一）、提出明確臨床的問(wèn)題 l 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步l 病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防五個(gè)方面病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防五個(gè)方面l 一個(gè)好的問(wèn)題可幫助檢索者獲得一個(gè)貼切的答案，一個(gè)好的問(wèn)題可幫助檢索者獲得一個(gè)貼切的答案，起到事半功倍的作用起到事半功倍的作用l 原則原則（二）、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收

44、集證據(jù)：（二）、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)：l 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第二步實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第二步l 教科書(shū)、專(zhuān)著、專(zhuān)業(yè)雜志電子出版物或數(shù)據(jù)庫(kù)教科書(shū)、專(zhuān)著、專(zhuān)業(yè)雜志電子出版物或數(shù)據(jù)庫(kù)（原始二次研究）（原始二次研究）l 計(jì)算機(jī)檢索人工檢索計(jì)算機(jī)檢索人工檢索l 查全查準(zhǔn)正確制定策略查全查準(zhǔn)正確制定策略（三）、（三）、嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)l 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第三步實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第三步l 得到檢索結(jié)果后應(yīng)對(duì)其真實(shí)性得到檢索結(jié)果后應(yīng)對(duì)其真實(shí)性(validity)(validity)、可靠、可靠性性(reliability)(reliability)和實(shí)用性和實(shí)用性(applicabili

45、ty)(applicability)進(jìn)行進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。l 質(zhì)量不高的文獻(xiàn)質(zhì)量不高的文獻(xiàn)棄用棄用 質(zhì)量存在爭(zhēng)議的質(zhì)量存在爭(zhēng)議的進(jìn)一步研究探討進(jìn)一步研究探討 質(zhì)量高的質(zhì)量高的納入研究分析納入研究分析（四）四）、應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策：、應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策：l 文獻(xiàn)文獻(xiàn)METAMETA分析分析最佳證據(jù)最佳證據(jù)l 肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用 無(wú)效或有害：停止無(wú)效或有害：停止/ /廢棄臨床應(yīng)用廢棄臨床應(yīng)用 難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究q自己的病人是否與研究證據(jù)中納入的病人有很大自己的病人是否與研究證據(jù)中納入的病人有很大的差異以致研究結(jié)果不能使用

46、。的差異以致研究結(jié)果不能使用。主要是病人主要是病人的社會(huì)人口學(xué)特性、病理生理特點(diǎn)。的社會(huì)人口學(xué)特性、病理生理特點(diǎn)。q研究中的干預(yù)措施可行性如何？研究中的干預(yù)措施可行性如何？費(fèi)用、藥物、費(fèi)用、藥物、相應(yīng)技術(shù)相應(yīng)技術(shù)作為證據(jù)的應(yīng)用者：需要注意的問(wèn)題作為證據(jù)的應(yīng)用者：需要注意的問(wèn)題q治療措施對(duì)病人是否利大于害？治療措施對(duì)病人是否利大于害？首先要考慮首先要考慮如果不治療，病人會(huì)有什么后果？治療后是否利如果不治療，病人會(huì)有什么后果？治療后是否利大于害？應(yīng)推廣利大于害的療法而不是只考慮藥大于害？應(yīng)推廣利大于害的療法而不是只考慮藥物的療效而忽略其導(dǎo)致副作用的一面。物的療效而忽略其導(dǎo)致副作用的一面。q考慮病人

47、的價(jià)值觀及對(duì)療效的期望?？紤]病人的價(jià)值觀及對(duì)療效的期望。（五）（五）、后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果l 評(píng)價(jià)效果：評(píng)價(jià)效果： 成功成功-總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步實(shí)踐 失敗失敗-查找原因，進(jìn)行新的循證研究，去偽存查找原因，進(jìn)行新的循證研究，去偽存真，止于至善。真，止于至善。 目的決定采用步驟地不同目的決定采用步驟地不同 “實(shí)施實(shí)施”模式：只采用上述前四步。模式：只采用上述前四步。 “使用使用”模式：跳過(guò)第三步。模式：跳過(guò)第三步。 “復(fù)制復(fù)制”模式：至少放棄第二步和第三步。模式：至少放棄第二步和第三步。 采用何種模式取決于臨床情形、臨床問(wèn)題采用何種模式取決于臨床情形、臨床

48、問(wèn)題出現(xiàn)的頻率，以及用于研究臨床問(wèn)題的時(shí)出現(xiàn)的頻率，以及用于研究臨床問(wèn)題的時(shí)間和資源。間和資源。l循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的四原則循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的四原則l基于問(wèn)題的研究基于問(wèn)題的研究l遵循證據(jù)的決策遵循證據(jù)的決策l關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果l后效評(píng)價(jià)、止于至善后效評(píng)價(jià)、止于至善（一）打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問(wèn)題的局限性，促進(jìn)臨床醫(yī)（一）打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問(wèn)題的局限性，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化療決策的科學(xué)化 一些療法根本無(wú)效，甚至有害，卻長(zhǎng)期應(yīng)用。如：慢性一些療法根本無(wú)效，甚至有害，卻長(zhǎng)期應(yīng)用。如：慢性前列腺炎的治療。前列腺炎的治療。 某些療法雖有充分證據(jù)證明有效，卻長(zhǎng)期未被采用。如：某些療法雖有充分證據(jù)證明

49、有效，卻長(zhǎng)期未被采用。如：前列腺增生的治療（前列腺增生的治療（a a受體阻滯劑、植物制劑和受體阻滯劑、植物制劑和5a5a還原還原酶抑制劑）。酶抑制劑）。 臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題教科書(shū)知識(shí)陳舊教科書(shū)知識(shí)陳舊 例如：教科書(shū)上認(rèn)為對(duì)急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，例如：教科書(shū)上認(rèn)為對(duì)急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可掩蓋體征，對(duì)診斷不利。但對(duì)可掩蓋體征，對(duì)診斷不利。但對(duì)7373例急腹癥患者給予嗎例急腹癥患者給予嗎啡或安慰劑作比較，兩者在正確診斷方面無(wú)差別。啡或安慰劑作比較，兩者在正確診斷方面無(wú)差別。三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的（二）提高臨床醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平和整體素質(zhì)（二）提高

50、臨床醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平和整體素質(zhì) 學(xué)習(xí)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)開(kāi)闊了視野、掌握了最新的研究現(xiàn)學(xué)習(xí)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)開(kāi)闊了視野、掌握了最新的研究現(xiàn)狀，有利于自己在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確立科研題狀，有利于自己在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確立科研題目。目。 學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)掌握了對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和方學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)掌握了對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和方法，自己在設(shè)計(jì)、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析時(shí)就可能有意法，自己在設(shè)計(jì)、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析時(shí)就可能有意識(shí)地盡量避免出錯(cuò)。這樣就能寫(xiě)出高質(zhì)量的論文。識(shí)地盡量避免出錯(cuò)。這樣就能寫(xiě)出高質(zhì)量的論文。 在實(shí)踐過(guò)程中還可以提高自身的英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、在實(shí)踐過(guò)程中還可以提高自身的英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、臨床流行病學(xué)等多方面技能。臨床流行病學(xué)等多方面技能。 （三）弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素（三）弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素健康者健康者-預(yù)防發(fā)病預(yù)防發(fā)病已發(fā)病、無(wú)并發(fā)癥已發(fā)病、無(wú)并發(fā)癥-預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥有并發(fā)癥有并發(fā)