不典型骨關節(jié)病變和骨腫瘤鑒別的診斷關鍵要點

1、不典型骨關節(jié)病變和骨腫瘤鑒別的診斷關鍵要點 在日常工作中某些骨關節(jié)病變如低毒力感染的炎癥、化膿性骨髓炎、結核、肉芽腫等，或疲勞骨折、血友病假腫瘤和某些先天性遺傳性骨軟骨發(fā)育異常如半肢骨骺發(fā)育異常，易誤診為骨腫瘤，甚至于將良性病變誤診為惡性腫瘤，而導致治療錯誤。 盡管現(xiàn)代影像學如CT、MRI等新征象可以補充X線平片征象，但如果應用不當或認識不足而誤診的也不鮮見，為提高鑒別診斷能力，減少誤診，現(xiàn)將常見病變分析如下: 一、脊椎轉移瘤、骨髓瘤與脊椎結核的鑒別 1ECT發(fā)現(xiàn)轉移瘤和骨髓瘤敏感性與MRI近似達90%以上。但特異性低于X線、CT和MRI，故ECT發(fā)現(xiàn)病灶后應作X線平片，必要時作CT或MRI檢

2、查，CT對骨破壞顯示率高于X線平片，而MRI顯示軟組織腫塊、硬膜囊、神經根及脊髓受壓顯示更清晰。MRI灌注成像的定量分析在鑒別良惡性診斷時有較高價值。 2脊椎轉移瘤和骨髓瘤椎弓根征發(fā)現(xiàn)率近似。當脊椎結核椎體完全破壞時，椎弓根亦可破壞，但較少。如果脊椎結核程度較輕時，首先破壞在椎體前方，椎旁軟組織腫塊可見鈣化，增強掃描時，膿腫壁可顯示強化環(huán)，如果出現(xiàn)相鄰椎體皮質白線破壞和椎間隙變窄，則診斷脊椎結核有很高的價值。椎旁軟組織腫塊轉移瘤多于骨髓瘤，而椎板、橫突、棘突等附件破壞常見于骨髓瘤。 3. 病變分布的區(qū)別：轉移瘤椎體受累呈跳躍分布，且同一病例的多個椎體呈不同表現(xiàn)，原發(fā)病灶不同，脊柱轉移部位也相應

3、不同，如甲狀腺癌易轉移到頸椎，肺癌易轉移到胸椎，前列腺癌及子宮附件腫瘤易轉移到腰骶椎等，此與椎體供血及靜脈引流有關。MR上的暈征轉移瘤多見。轉移瘤使椎體變形多于骨髓瘤，椎旁軟組織腫塊常以破壞椎體為中心發(fā)展，而骨髓瘤較組織腫塊多圍繞椎管發(fā)展，累及硬膜外間隙，硬膜囊狹窄呈“圍管性”的特點。 二、骨樣骨瘤與骨皮質膿腫或炎性肉芽腫的鑒別: 1、骨樣骨瘤多數(shù)有局部疼痛，夜間疼痛加劇，水楊酸類藥可緩解疼痛，而炎癥無此規(guī)律性疼痛癥狀。2、骨樣骨瘤的瘤巢直徑2cm及其周圍的反應性增生骨質構成。瘤巢內為骨樣組織和血管豐富的結締組織，瘤巢的中心部分以網(wǎng)織骨為主伴有不同程度的鈣化和骨化，因此做CT和MRI增強時瘤巢

4、有強化。而皮質膿腫或肉芽腫可見死骨，其周圍炎性反應骨比骨樣骨瘤范圍廣而不規(guī)整，CT或MRI增強時，膿腫周邊可強化，膿腫內無強化。3、要注意瘤巢周圍可有炎性水腫但缺乏特異性，MRI上可出現(xiàn)似惡性腫瘤征象，要密切結合其它征象，以免誤診為惡性骨腫瘤。 三、硬化性骨髓炎與骨樣骨瘤 的鑒別: 長骨硬化性骨髓炎常位于骨干和干骺端，由于病菌毒力低和機體免疫力強，發(fā)病緩慢，主要表現(xiàn)骨干增粗、骨膜增生、皮質增厚、骨髓腔不清，可見小的破壞區(qū)而似骨樣骨瘤，但前者無規(guī)律性疼痛，破壞區(qū)是膿腫，小而多發(fā)，內常無死骨，X線平片鑒別困難應作CT或MRI檢查。找出瘤巢，巢內可見鈣化、骨化，增強掃描時，瘤巢由于血管豐富可強化，而

5、膿腫出現(xiàn)邊緣強化環(huán)。四、亞急性骨髓炎與骨肉瘤的鑒別: 不典型骨髓炎與血管擴張性骨肉瘤易混淆，前者典型征象時作CT找到死骨及其周圍的膿腫，后者在作CT或MRI增強時出現(xiàn)混雜信號，如出現(xiàn)軟組織腫塊，則對骨肉瘤的診斷更有價值，在分析X線征象時應注意: 1、炎癥的病變范圍廣，常向骨干縱軸發(fā)展，破壞區(qū)常表現(xiàn)為大小不等的透光區(qū)，似可見到完好的骨結構，破壞區(qū)周圍骨硬化較廣泛，密度較高，逐漸向四周變淡，動態(tài)觀察時骨硬化常持續(xù)存在且日趨明顯，骨小梁增厚而致密。骨膜反應由輕到重，由模糊到光滑逐漸到成熟，軟組織極少形成腫塊，數(shù)日或數(shù)周內出現(xiàn)明顯變化者是炎癥。 2、骨肉瘤的病變范圍較局限，多橫向發(fā)展。病變基礎是骨破壞

6、和成骨。瘤骨、瘤軟骨和反應骨，骨皮質破壞呈蟲噬樣、篩孔樣，成骨與破骨無規(guī)律性，相關不密切或不相關，骨膜反應早期可層次分明，均勻而光滑，逐漸變得厚薄不均，發(fā)展為模糊、殘缺甚至消失，出現(xiàn)軟組織腫塊。炎癥和骨肉瘤有時鑒別十分困難，必須臨床一影像一病理三結合的診斷方式，有時須隨訪才能確診。 五、長骨不典型的骨髓炎與Ewing肉瘤的鑒別: 骨髓炎與Ewing肉瘤的局部炎性表現(xiàn)和全身輕、中度中毒癥狀及血象中白細胞增高相似，影像學征象近似，頗難區(qū)分，但以下表現(xiàn)可作鑒別:1、骨髓炎發(fā)病急驟，抗菌素治療有效，局部軟組織不像Ewing肉瘤那么硬，壓痛明顯。骨髓炎多起自干骺端向骨干蔓延，骨增生和破壞并存，骨膜反應廣

7、泛，常超出骨破壞區(qū)，如破壞區(qū)中見到死骨，CT和MRI增強掃描見膿腫強化環(huán)，則診斷更有價值。 2、Ewing肉瘤:局部炎性表現(xiàn)為慢性進行性，軟組織較硬，放射治療敏感。病變多起自骨干，以骨破壞為主，骨膜反應較局限，層狀骨膜反應模糊、破壞，可出現(xiàn)針狀瘤骨。硬化型Ewing肉瘤此征象常見 六、長骨結核與Ewing肉瘤鑒別: 長骨骨干結核可出現(xiàn)局部腫脹，疼痛和低熱等。病變起于骨干髓腔呈多房狀邊界較清楚的破壞，局限性層狀骨膜反應，骨破壞區(qū)周圍骨質疏松。當發(fā)生在青少年時頗似Ewing肉瘤，但Ewing肉瘤疼痛呈持續(xù)進展性，以夜間為重。當病變侵犯軟組織形成軟組織腫塊時MRI檢查頗敏感，CT檢查更易顯示針狀瘤骨

8、。Ewing肉瘤對放射治療敏感，特別是止痛效果顯著，治療一個月后骨破壞可中止。七、骨骺或/和干骺結核與軟骨母細胞瘤鑒別: 骨骺、干骺端囊狀破壞區(qū)常為結核或軟骨母細胞瘤，兩者鑒別如下:1、結核常發(fā)生在骺板軟骨，向骨骺和干骺端侵犯并累及關節(jié)，病變范圍較小，約13cm，邊緣模糊不清，硬化邊出現(xiàn)在靜止期，鈣化呈斑點狀，骨膜反應少見。 2、軟骨母細胞瘤病灶范圍較大，約14cm，多位于骨骺或干骺端的一側，鈣化多呈小環(huán)狀，邊緣見分葉或硬化，骨膜反應較明顯。 八、骶骨結核與脊索瘤或巨細胞瘤的鑒別: 1、骶骨結核表現(xiàn)為局部溶骨性破壞，邊緣模糊，沿多個骶孔蔓延，周圍骨質疏松，多累及兩節(jié)骶椎，偏側性且常侵犯一側骶髂

9、關節(jié)。 2、脊索瘤好發(fā)于骶骨下部中線的前方，肛指診可能觸及腫塊，呈膨脹性，多有硬化邊緣，破壞區(qū)由粗厚不一的骨嵴和鈣化，沿單個骶孔蔓延，前后徑較大，多見于4060歲男性，夜間持續(xù)性疼痛。 3、骶骨巨細胞瘤類似脊索瘤，但多發(fā)于骶骨上部，膨脹更明顯，偏心性，無鈣化及骨化征象。2040歲多見。九、短管狀骨結核與內生軟骨瘤的鑒別: 短管骨結核于內生軟骨瘤在發(fā)病部位、年齡和影像表現(xiàn)相似，易混淆，鑒別如下: 1.短管骨結核的病理基礎主要是肉芽腫，常在骨干中部呈囊狀膨脹性破壞，髓腔增寬，皮質變薄，伴有不同程度骨膜反應，骨外形呈梭形。雙手雙足可同時發(fā)病，軟組織增厚，較少累及末節(jié)指(趾)骨，有自愈傾向 。 2、內

10、生軟骨瘤常具有單側手足骨發(fā)病傾向，病變廣泛，可累及末節(jié)指(趾)骨，其形態(tài)可多種多樣，有的病變可突出骨皮質向骨外生長，表現(xiàn)為皮質旁型或骨膜下型軟骨瘤的本質表現(xiàn)，病灶大小不等的鈣化灶是軟骨瘤的特點，如軟骨瘤被溶解破壞，出現(xiàn)環(huán)狀鈣化的瘤軟骨，這是軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅恼飨蟆?十、長管狀骨應力骨折與不典型骨肉瘤的鑒別: 脛骨中上段1/3交界處的應力骨折表現(xiàn)橫形骨折線模糊不清，有較多新生骨膜反應，有時見針狀骨增生，頗似骨肉瘤，但CT表現(xiàn)出橫形的骨折線，骨增生沿骨折線走向，呈橫向分布，無軟組織腫塊和瘤骨征象，追問劇烈運動或持久單一勞動病史，病程短，疼痛輕微，無進行性加重等資料，誤診率則大為減少。 十一、骨

11、嗜酸性肉芽腫中與骨囊腫、骨髓瘤和骨轉移瘤的鑒別: 骨嗜酸性肉芽腫全身骨髓均可發(fā)病，多見于青少年，常表現(xiàn)為溶骨性破壞，在椎體可表現(xiàn)為扁平椎。根據(jù)發(fā)病部位不同，形態(tài)結構不同，須要鑒別，如發(fā)生于脊柱，可類似骨轉移瘤；發(fā)生于長骨則近似骨囊腫；發(fā)生于顱骨易誤認為骨髓瘤和轉移瘤。以下要點應注意: 1、顱骨嗜酸性肉芽腫常為單發(fā)或多個大小不等的圓形透亮區(qū)，但大小不一，相差懸殊，邊緣多有硬化且清楚。而骨轉移瘤和骨髓瘤的透亮區(qū)邊緣模糊不清，大小近似，且較肉芽腫廣泛，多見于老年，疼痛明顯。2、長管骨的嗜酸性肉芽腫發(fā)病年齡、部位與單純性骨囊腫頗相似，但骨囊腫常為單發(fā)，易發(fā)生病理性骨折，皮質插入征，碎片沉降征。而肉芽腫

12、可多發(fā)，其它骨髓可同時發(fā)病，少有病理骨折。血象檢查，嗜酸性自細胞增高，可資鑒別。 3、嗜酸性肉芽腫發(fā)生在椎體，常為單椎體呈扁平椎，不累及椎板等附件，少有軟組織腫塊，青少年多見，與骨髓瘤和轉移瘤不同。十二、血友病性假腫瘤與惡性或良性腫瘤的鑒別: 少數(shù)血友病關節(jié)炎病人，可在遠離關節(jié)的部位反復出血，使骨內壓力增高，引起骨破壞，導致假腫瘤征象，如骨皮質膨脹、變薄或破壞，同時出現(xiàn)骨膜反應或骨膜三角征，頗似骨肉瘤。但如結合自幼屢有出血傾向的病史，關節(jié)有血友病改變即可確診。本病如囊性骨質破壞、皮質膨脹、生長緩慢者也要與軟骨粘液纖維瘤鑒別，除結合病史外，瘤內軟骨鈣化的檢出是軟骨粘液纖維瘤的表現(xiàn)。十三、半肢骨骺

13、發(fā)育異常與骨軟骨瘤的鑒別: 半肢骨骺發(fā)育異常表現(xiàn)單側肢體的一個骨骺或多個骨骺的一則內側或外側的骺軟骨過度增生，多發(fā)骨化中心形成，爾后融合為一體，形成骨骺偏側肥大。表現(xiàn)為骨骺早出現(xiàn)和過度肥大，出現(xiàn)不規(guī)則骨化性腫塊，由骨骺邊緣伸入關節(jié)腔。由此引起關節(jié)半脫位，雙下肢不等長，病側肢體萎縮變細，關節(jié)內或外翻畸形等間接征象。而骨軟骨瘤位于關節(jié)外，骨骺不受累為鑒別要點。 病例討論：77女 58歲 平潭農村 右側髖關節(jié)疼痛，跛行，右髖關節(jié)屈曲受限多年，右大腿根部較對側粗2cm，輕度壓痛。近兩年來右髖關節(jié)疼痛及跛行加重。05年12月X線片示： L5、S1滑脫二度，L5椎弓崩裂，右髖關節(jié)軟組織腫脹，股骨頭頸部骨內

14、多發(fā)不規(guī)則囊樣骨質破壞。關節(jié)間隙變窄，髖臼骨質增生骨關節(jié)病。 同一病人股骨頭CT平掃右髖部CT平掃見：大腿肌肉及閉孔內、外肌腫脹，部分屈曲肌間隙見蜂窩狀改變及積液影。骨內見蜂窩樣破壞影。 討 論 該患者82年12月3日曾于省立醫(yī)做髖關節(jié)穿刺活檢，病理報告為巨細胞瘤，但由于組織太少，請結合臨床。后于82年12月27日到總院放射科會診，診斷為骨纖維性病變。于12月27日入骨科手術，手術后病理診斷為腱鞘纖維組織細胞瘤。 從05年3月05年12月前后共9個月多次復查，X線征象無明顯變化。85 孤立性（色素絨毛結節(jié)性滑膜炎）病變出現(xiàn)在腱鞘，并含有大量多核巨細胞時，稱為腱鞘巨細胞瘤。實用外科病理學 陳忠年

15、主編 P164 腱鞘纖維組織細胞瘤（結節(jié)性腱鞘炎）(Fibrous histiocytoma tendom sheath ) 又名腱鞘巨細胞瘤、黃色肉芽腫和良性滑膜瘤 多見于女性，常見于中青年，小關節(jié)、屈肌表面。 超微結構和免疫組織化學上對腱鞘纖維組織細胞瘤的研究發(fā)現(xiàn)，其細胞特征為成纖維細胞、組織細胞和淋巴細胞成分代替的滑膜細胞交替出現(xiàn)。 鑒別診斷：上皮樣肉瘤、肉芽腫樣結構、壞死、浸潤上皮樣特征和免疫組織化學上表現(xiàn)角蛋白（Keratin）都支持上皮樣肉瘤。阿克曼外科病理學 回允中主譯 P1997病 史 女性患者，55歲。系高血壓腦梗塞患者。常規(guī)體檢攝胸部平片，發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位。平素偶有刺激性干

16、咳，無呼吸困難，無胸悶氣促，無吞咽阻塞感。病例一CT征象 右側前上縱隔內見一直徑40mm的類圓形低密度影，境界清晰，邊緣光整，其內密度尚均勻，注射造影劑后病灶未見強化，氣管受推擠向左移位，雙肺未見明顯異常。手術記錄 取頸部弧形切口，探查見頸根部囊性腫物約55cm。其根部位于右前上縱隔，腫物包膜光整，與周圍組織及甲狀腺下極稍粘連，分離粘連，完整剝離腫物。病理診斷（前上縱隔）胸腺囊腫小 結 縱隔腫瘤往往無明顯癥狀，很多患者常因其他原因作胸部X線檢查，才被發(fā)現(xiàn)。前縱隔最常見的縱隔腫瘤是胸腺瘤，可發(fā)生于任何年齡。胸腺瘤呈良性特征時包膜光整；呈惡性特征時包膜不光整，并向鄰近結構侵犯。良性胸腺瘤可有不同程度的囊性變，可也完全呈囊腫形態(tài)，病理上稱之為胸腺囊腫。本例曾診斷為胸骨后甲狀腺腺瘤，術后病理證實為胸腺囊腫。主要應該與胸腺增生、畸胎類腫瘤進行鑒別。病 史 男性患者，71歲。 反復咳嗽、咳痰，氣促10年，再發(fā)20天入院。曾擬慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病，未規(guī)則治療。 體檢：桶狀胸，雙側呼吸運動淺快，雙側語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙下肺聞及中量散在濕羅音及少量干性羅音。病例二X線征象 左側中下肺野可見廣泛分布的斑片狀高密度影，邊緣模糊，左膈面及左肋膈角被遮。CT征象 左側胸廓變小，左下肺大片狀不均勻高密度影，病變內呈蜂窩狀改變，并見支氣管充氣征。雙上肺亦見散在小斑片狀，小結節(jié)狀及條索狀高密度影