泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎小球腎炎及常見(jiàn)腫瘤診斷治療

1、1泌尿系統(tǒng)疾病Diseases of urinary system2第一節(jié)腎小球腎炎及常見(jiàn)腫瘤診斷治療 (glomerulonephritis, GN)3 腎小球腎炎 腎小管-間質(zhì)性腎炎 腎和膀胱常見(jiàn)腫瘤4原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎自身免疫性疾病 （如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）血管性疾?。ㄈ缭l(fā)性高血壓）代謝疾病（如糖尿?。┻z傳性腎炎 一、概述 是一組以腎小球損傷為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。5腎臟功能 1.產(chǎn)生、排出尿液： 排泄代謝產(chǎn)物， 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 2.分泌激素： 腎素、 促紅細(xì)胞生成素、 1，25-二羥膽骨化醇 調(diào)節(jié)血壓、RBC生成、鈣吸收 6腎臟包括實(shí)質(zhì)和間質(zhì)二、正常腎臟

2、的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎實(shí)質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成 7 正 常 腎 小 球腎球囊腎小球Cap.叢89（1）細(xì)胞成分：內(nèi)皮細(xì)胞：有70-100nm窗孔，帶負(fù)電荷。1、腎小球的組成成分：系膜細(xì)胞：10（1）細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì)吞噬和降解沉積于基膜上的免疫 復(fù)合物，具有收縮功能，調(diào)節(jié)血管管徑， 控制腎小球血流量。內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：11（1）細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：臟層上皮細(xì)胞：表面被覆帶負(fù)電的唾液酸糖蛋白。內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：12（1）細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：壁層上皮細(xì)胞：(單層扁平上皮)臟層上皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：13（2）兩種物質(zhì)：基膜系膜基質(zhì)14腎單位

3、 血管球腎小囊毛細(xì)血管袢血管系膜系膜細(xì)胞系膜基質(zhì)臟層上皮（足細(xì)胞）壁層上皮近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管 腎小球腎小管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜152、 彼此之間的關(guān)系（從外內(nèi)）壁層上皮腎小囊臟層上皮基底膜內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管腔系膜內(nèi)皮細(xì)胞163、濾過(guò)膜：（1）濾過(guò)膜的構(gòu)成17 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜: 內(nèi)：疏松層、中：致密層、外：疏松層臟層上皮足突間的濾過(guò)隙膜: 3、濾過(guò)膜：（1）濾過(guò)膜的構(gòu)成18（2）濾過(guò)膜的功能機(jī)械屏障：電荷屏障：三層結(jié)構(gòu)都含陰離子糖蛋白濾過(guò)膜特點(diǎn)：小分子、陽(yáng)離子物質(zhì)通透性強(qiáng)。194、幾個(gè)部位：上皮下區(qū)：內(nèi)皮下區(qū)：基膜區(qū)：系膜區(qū)：205、腎小球與腎小管的關(guān)系21（二）光鏡 HE染色 PAS染色：（過(guò)碘酸

4、-schiff染色)顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈紅色）PASM染色：顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈黑色）過(guò)碘酸六氨銀染色Masson三色染色：三、腎小球腎炎的病理學(xué)檢查方法基膜和系膜基質(zhì)呈藍(lán)色（膠原纖維）核呈藍(lán)褐色，紅細(xì)胞呈紅色(一）肉眼2223PASM染色24MASSON染色25（二）電鏡：準(zhǔn)確定位，但不能確定免疫復(fù)合物的類(lèi)型 觀察超微結(jié)構(gòu)改變 免疫復(fù)合物(電子致密物）的沉積部位26（三）免疫熒光標(biāo)記：原理：熒光標(biāo)記抗體與抗原特異性結(jié)合優(yōu)點(diǎn)：可確定免疫復(fù)合物的類(lèi)型結(jié)果：線性熒光（抗GBM性GN）顆粒狀熒光免疫熒光（-）：無(wú)免疫復(fù)合物沉積 免疫熒光（+）27四、病因和發(fā)病機(jī)制 抗原(anti

5、gen)：外源性：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲(chóng)、藥物、異種血清和食物等 內(nèi)源性：甲狀腺球蛋白等DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原腎小球性： 系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、基膜 非腎小球性： 28（一）循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積（circulating immune complex nephritis)腎小球損傷抗原（非腎小球、可溶性）免疫復(fù)合物沉積在腎小球+抗體（型變態(tài)反應(yīng)）顆粒狀熒光循環(huán)免疫復(fù)合物免疫熒光：顆粒狀方式：29 免疫復(fù)合物沉積的部位 系膜區(qū)： 電荷中性，大分子免疫復(fù)合物 內(nèi)皮下： 含陰離子、中分子免疫復(fù)合物上皮下： 含陽(yáng)離子、小分子免疫復(fù)合物30（二）原位免疫復(fù)合物的沉積抗原（腎小

6、球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分）抗體在抗原部位形成免疫復(fù)合物腎小球病變311、抗基膜性腎小球腎炎(anti-GBM nephritis)基膜成分成為抗原免疫熒光：連續(xù)的線性熒光免疫復(fù)合物沿基膜沉積322、Heymann腎炎與人類(lèi)膜性腎小球腎炎有相似病變的 腎炎動(dòng)物模型抗原：足細(xì)胞膜形成上皮下沉積物免疫熒光：顆粒狀熒光Heymann腎炎抗近曲小管刷狀緣抗體與足細(xì)胞小凹抗原結(jié)合，引起膜性腎病333、植入性抗原DNA、核小體、細(xì)菌、病毒等植入性抗原顆粒狀熒光34（三）抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用 腎小球抗原: 系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細(xì)胞等抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒反應(yīng) ( 型變態(tài)反應(yīng)) 腎小球損傷 +與

7、相應(yīng)抗體結(jié)合35（四）細(xì)胞免疫（型變態(tài)反應(yīng)）致敏T淋巴細(xì)胞腎小球損傷無(wú)抗體參與（五）補(bǔ)體替代途徑的激活微小病變性腎小球腎炎36機(jī)理免疫復(fù)合物（循環(huán)、原位） 激活補(bǔ)體系統(tǒng) 炎癥介質(zhì) 肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞血小板 C3a、C5a、 C3b等中性粒細(xì)胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基組織的損傷（型變態(tài)反應(yīng)）37參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì)1、補(bǔ)體成分：C3a、C5a、C3b 等； 2、炎細(xì)胞釋放：蛋白酶、氧自由基； 4、腎小球內(nèi)固有細(xì)胞釋放的多種介質(zhì)；3、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；5、纖維素及其產(chǎn)物。38方式：循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積原位免疫復(fù)合物的沉積抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用 細(xì)胞免疫補(bǔ)體替代途徑的激活39五、基本

8、病理變化（一）增生 （主要）（1）壁層上皮細(xì)胞 彌慢性增生 腎小囊狹窄、閉鎖 局限性增生1、細(xì)胞的增生腎小球40(2)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)基膜增厚41(3)系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增生系膜區(qū)擴(kuò)大、系膜硬化系膜基質(zhì)422.基膜增厚 增生的足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞合成 的基膜增多 沉積的免疫球蛋白43（二）變質(zhì)(輕）主要是腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷 電荷屏障的破壞 結(jié)構(gòu)完整性的破壞 毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死44（三）滲出是濾過(guò)膜損傷的結(jié)果滲出的成分：細(xì)胞：白細(xì)胞、紅細(xì)胞各種蛋白：白蛋白、纖維蛋白原45腎小球腎小管缺氧性損傷：細(xì)胞內(nèi)水腫脂變、玻變腎間質(zhì)充血、 水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)五、基本病理變化46

9、彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變47六、臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓急進(jìn)性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、少尿或無(wú)尿腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿：IgA腎病慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。48七、腎小球腎炎的病理類(lèi)型 （一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）(毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎)（endocapillary proliferative glomerulonephritis) 感染后腎小球腎炎（鏈球

10、菌和非鏈球菌）多見(jiàn)于兒童概述：49病因：大多為A族B型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株） 循環(huán)免疫復(fù)合物短時(shí)間大量沉積 沉積部位：上皮下區(qū) 發(fā)病機(jī)制：50中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（輕）病理變化：光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生(特征性改變）血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕） 出血血尿、蛋白尿部分病例壁層上皮細(xì)胞增生 51NormalPSGN5253 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎2中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)54電鏡：上皮下駝峰狀致密物沉積。55免疫熒光：顆粒狀熒光, 為IgG、IgM、C356腎小管腎小管上皮變性管腔內(nèi)可見(jiàn)蛋白和細(xì)胞管型間質(zhì)： 充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)57肉眼：大紅腎蚤咬腎大、光、紅病變重者有出血點(diǎn)切面

11、：皮質(zhì)增厚58臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥結(jié)局：極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎多數(shù)痊愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性 起病急，血尿常見(jiàn)，尿中見(jiàn)管型； 少尿、蛋白尿、水腫和高血壓（血容量增加）。 嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。59（二）急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎 ( rapidly progressive GN，RPGN )概述：好發(fā)于青年、中年人病變特征：新月體形成（新月體性腎小球腎炎）壁層上皮細(xì)胞增生60病因、發(fā)病機(jī)制：成分：IgG和C3I型：抗GBM腎炎Goodpasture 綜合癥原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光屬于I型抗GBM腎炎抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)引起 肺泡壁的損傷臨床

12、除新月體性GN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血61This immunofluorescence micrograph shows positivity with antibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome.型62II型：免疫復(fù)合物性腎炎免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來(lái)源不清電鏡：電子致密物沉積我國(guó)多見(jiàn)63III型：免疫反應(yīng)缺乏型免疫熒光（-）電鏡（-）血清抗中

13、性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（+）64病變:基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球原因：65 新月體性腎小球腎炎 新月體66新月體性腎小球腎炎6768病變:光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球原因：演變過(guò)程69早期: 壁層上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞+纖維素（少量）（細(xì)胞性新月體）成纖維細(xì)胞膠原纖維（纖維-細(xì)胞性新月體）70細(xì)胞纖維性新月體71早期: 壁層上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞+纖維素（少量）（細(xì)胞性新月體）成纖維細(xì)胞膠原纖維（纖維-細(xì)胞性新月體）纖維組織（纖維性新月體）晚期：72 纖維性新月體73新月體的影響：腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖少尿、無(wú)尿毛細(xì)血管球受壓萎縮腎

14、小管缺血性損傷74病變:光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)玻變或上皮細(xì)胞萎縮間質(zhì) 血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維化75電鏡：各型均見(jiàn)基膜不同程度缺損、斷裂免疫熒光：I型: 線性熒光II型: 顆粒狀熒光III型: 陰性新月體形成76肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，表面有點(diǎn)狀出血切面皮質(zhì)增厚77臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥（急進(jìn)性腎炎綜合癥）結(jié) 局：發(fā)展迅速，預(yù)后較差（新月體80%腎小球）出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫改變后， 迅速發(fā)生少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥， 并發(fā)展為 急性腎功能衰竭起病急，進(jìn)展快78（membranous glomeru

15、lonephritis）(三）腎病綜合征相關(guān)腎炎1、膜性腎小球腎炎概述：成人腎病綜合癥的最常見(jiàn)原因（膜性腎?。┎∽兲卣鳎好?xì)血管基膜彌漫增厚腎病綜合癥腎小球毛細(xì)血管壁損傷血漿蛋白濾過(guò)增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低水腫 肝臟脂蛋白合成增加高脂血癥79病因、發(fā)病機(jī)制：抗原(足細(xì)胞膜)原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下 （C5b-C9復(fù)合物） 補(bǔ)體激活系膜細(xì)胞、足細(xì)胞氧自由基、蛋白酶毛細(xì)血管壁損傷 +自身抗體80光鏡：基膜彌漫性增厚病理改變：81足細(xì)胞腫脹、足突融合消失 電鏡：病理改變：82足細(xì)胞腫脹、足突融合消失 電鏡：上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 病理改變：83足細(xì)胞腫脹、足突融合消失 上

16、皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積 基膜增厚電鏡：病理改變：8485免疫復(fù)合物在上皮下沉積基膜形成釘突呈梳齒狀插入沉積物之間基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲(chóng)蝕狀基膜不斷增多填充空洞 GBM彌漫增厚，嚴(yán)重受損 8687顆粒狀熒光免疫熒光：IgG和C388肉眼：“大白腎”89臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：大量蛋白尿明顯水腫低蛋白血癥高脂血癥和脂尿結(jié)局：對(duì)激素不敏感，病程長(zhǎng)，預(yù)后差活檢：腎小球硬化提示預(yù)后不佳（非選擇性蛋白尿）902、微小病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）概述：兒童腎病綜合癥的最常見(jiàn)原因病變特點(diǎn)：（脂性腎病）光

17、鏡：腎小球基本正常電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失91病因、發(fā)病機(jī)制：免疫熒光（-），與免疫機(jī)制有關(guān)（細(xì)胞免疫功能異常） 細(xì)胞因子上皮細(xì)胞損傷92病理變化：光鏡：腎小球基本正常近曲小管上皮細(xì)胞明顯脂變和玻變93電鏡：臟層上皮細(xì)胞足突融合消失臟層上皮細(xì)胞足突消失。9495腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)可見(jiàn)黃白色條紋。肉眼：免疫熒光（-）96臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥水腫為最早表現(xiàn)，高度選擇性蛋白尿。結(jié)局：對(duì)激素治療敏感，預(yù)后較好97微小病變性GN膜性GN年齡兒童成人激素治療敏感不敏感臨床表現(xiàn)非選擇性病變特點(diǎn)腎小球正?；浡龊襁x擇性983、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glome

18、rulosclerosis, FSG）概述：發(fā)病機(jī)制：足細(xì)胞損傷通透性增高血漿蛋白和脂質(zhì)濾出 系膜細(xì)胞激活節(jié)段性玻變硬化病變特點(diǎn)：局灶性、節(jié)段性99光鏡：局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變病理改變：100101免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積 彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失， 上皮細(xì)胞從GBM剝脫結(jié)局：電鏡：多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預(yù)后較好臨床病理聯(lián)系：多數(shù):腎病綜合癥102與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：共同點(diǎn)：腎病綜合癥慢性經(jīng)過(guò) 微小病變性 局灶性節(jié)段性血尿、高血壓少多見(jiàn)蛋白尿選擇性非選擇性激素治療敏感不敏感免疫熒光（-）（+）IgM、 C3 區(qū)別：病變：腎小球正常局灶性腎

19、小球硬化1034、膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）又稱(chēng)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病變特點(diǎn)：腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎104電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積（循環(huán)）病因、發(fā)病機(jī)制：I型（2/3）免疫熒光：IgG及C1q和C4, C3105II型（致密物沉積病）：血清C3明顯降低血清中有C3腎炎因子抑制C3轉(zhuǎn)化酶的降解降解C3 補(bǔ)體替代途徑基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物呈帶狀沉積C3沉積，常無(wú)IgG、C1q和C4免疫熒光：電鏡：II型與補(bǔ)體替代途徑的激活有關(guān)10

20、6膜性增生性腎小球腎炎 右 型 左 型 免疫復(fù)合物107病理變化：光鏡：型與型相似腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多(系膜細(xì)胞）系膜基質(zhì)增多基膜增厚雙軌狀（六胺銀和PAS染色）108109PAS染色110膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）車(chē)軌狀111 增生的系膜細(xì)胞形成長(zhǎng)的突起插入內(nèi)皮與基底膜之間，在突起周?chē)纬尚碌幕啄の镔|(zhì)與原來(lái)的基底膜形成雙層車(chē)軌樣結(jié)構(gòu) 112臨床病理聯(lián)系：多表現(xiàn)為腎病綜合征慢性進(jìn)展，預(yù)后差；致密沉積物病復(fù)發(fā)率高。結(jié)局：1135、系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病變特征：彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多病理變化：1

21、14光鏡：系膜細(xì)胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬（Masson 染色）115系膜增生性腎小球腎炎， 電子致密物(d)沉積于系膜區(qū)。系膜區(qū)電子致密物沉積電鏡：116免疫熒光: 我國(guó)： IgG C3 西方： IgM C3 病因及發(fā)病機(jī)制：未明117臨床表現(xiàn)： 無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿嚴(yán)重：腎病綜合征結(jié)局：取決于病變的嚴(yán)重程度多樣性118（四)IgA腎?。↖gA nephropathy）Berger于1968年最先描述，又稱(chēng)Berger病血清中半數(shù)有IgA常有上呼吸道感染史概述：病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉積。119病因和發(fā)病機(jī)制：先天或獲得性對(duì)IgA分泌的調(diào)節(jié)紊亂 輕微的刺激血液中IgA IgA復(fù)合物沉積于系膜區(qū)（食物蛋白、細(xì)菌感染）呼吸道分泌IgA120病理變化: 組織學(xué)改變差異很大（無(wú)特異性改變）多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化偶爾: 有較多新月體形成光鏡：121IgA腎病122 系膜區(qū)有電子致密沉積物 電鏡：免疫熒光