感染傷口的處理

1、17/8/2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的處理感染傷口的處理康樂?？禈繁?北京北京)醫(yī)療用品銷售有限公司醫(yī)療用品銷售有限公司 傷口產(chǎn)品經(jīng)理傷口產(chǎn)品經(jīng)理 于瑛于瑛27/8/2022Coloplast Academy-Wound Management37/8/2022Coloplast Academy-Wound Management 無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期愈合。應(yīng)獲一期愈合。47/8/2022Coloplast Academy-Wound Manag

2、ement 傷后傷后8 8小時內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口，小時內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口， 清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。57/8/2022Coloplast Academy-Wound Management 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感染等。二期愈合。切口感染等。二期愈合。67/8/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口類型傷口類型感染發(fā)生率感染發(fā)生率清潔傷口24.5%清潔污染傷口510%污染傷口1220%污

3、穢傷口40%77/8/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口中細(xì)菌的來源傷口中細(xì)菌的來源 外源性：外源性： 傷口周圍皮膚 創(chuàng)傷過程中引起（異物） 醫(yī)源性 內(nèi)源性：內(nèi)源性： 細(xì)菌寄居部位改變 宿主免疫功能低下（局部/全身） 菌群失調(diào)87/8/2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌的致病機制細(xì)菌的致病機制 細(xì)菌的毒力：細(xì)菌的毒力： 侵襲力 毒素：外毒素/內(nèi)毒素 細(xì)菌毒力的評價指標(biāo)：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量）性性 狀狀 外外 毒毒 素素 內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素 來源 革蘭陽性菌與部分革蘭陰性菌 革蘭陰性

4、菌 存在部分 從活菌分泌，少數(shù)為細(xì)菌崩解后釋出 細(xì)胞壁組分，細(xì)菌裂解后釋出 化學(xué)成分 蛋白質(zhì) 脂多糖 穩(wěn)定性 6080，30min 被破壞 160，24h 才被破壞 毒性作用 強，對組織器官有選擇性毒害效應(yīng)，引起特殊臨床表現(xiàn) 較弱，各菌的毒性效應(yīng)大致相同，引起發(fā)熱、白細(xì)胞增多、微循環(huán)障礙、休克、DIC 等 抗原性 強，刺激機體產(chǎn)生抗毒素；甲醛液處理脫毒形成類毒素 弱，刺激機體產(chǎn)生的抗體中和作用弱；甲醛液處理不形成類毒素 97/8/2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌的致病機制細(xì)菌的致病機制 細(xì)菌的數(shù)量：細(xì)菌的數(shù)量： 101102個/g組織：利于傷口愈

5、合 105108個/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983) 細(xì)菌的侵入部位：細(xì)菌的侵入部位：107/8/2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制人體的防御機制宿主抵抗力宿主抵抗力 1.免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)皮膚粘膜屏障 血腦屏障 屏障結(jié)構(gòu) 胎盤屏障 小吞噬細(xì)胞（中性粒細(xì)胞） 吞噬細(xì)胞 大吞噬細(xì)胞（單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞） 補體 溶菌酶 防御素 天然免疫 （非特異性免疫） 體液中的抗菌物質(zhì) 乙型溶素 體液免疫 .獲得性免疫 （特異性免疫） 細(xì)胞免疫 117/8/2022Coloplas

6、t Academy-Wound Management人體的防御機制人體的防御機制宿主抵抗力宿主抵抗力2.組織氧含量組織氧含量 1986年， Knighton等學(xué)者的動物實驗證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù)防感染； 2000年， Greif 研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； 2002年，F(xiàn)inn Gottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術(shù)的傷口感染率，同時也對已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168); 2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機對照研究也得出了同樣的結(jié)

7、論。127/8/2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制人體的防御機制宿主抵抗力宿主抵抗力吸煙對傷口愈合的影響吸煙對傷口愈合的影響 1990年，Siana等人進行了動物實驗，研究吸煙對肉芽組織生長的影響。 2003年，Lars等人的隨機對照實驗證明，戒煙能夠有效降低術(shù)后切口的感染率。 香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷口的愈合過程和中性粒細(xì)胞對病原物的抵抗力。137/8/2022Coloplast Academy-Wound Management感染的機制感染的機制 微生物數(shù)量毒力微生物數(shù)量毒力 宿主抵抗力宿主抵抗力 感染感染= =147/

8、8/2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌在傷口中侵襲的過程細(xì)菌在傷口中侵襲的過程 Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒有進展，菌群失衡，沒有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(es

9、tablished microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microb

10、ialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒有進展，菌群失衡，沒有明顯的感染癥狀)Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒有進展，菌群失衡，沒有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(h

11、ost control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Contamination 污染(host control 宿主控制）Contamination 污染(ho

12、st control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗

13、生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗157/8/2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌在傷口中侵襲的過程細(xì)菌在傷口中侵襲的過程 Bacterial count細(xì)菌數(shù)量Bacterial count rising = clinical signs of infection increase細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加167/8/2022Coloplast Academy-Wound ManagementContamination - The presence of non- replicating

14、microorganisms within a wound污染在一個傷口內(nèi)存在微生物，但沒有復(fù)制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會對宿主造成細(xì)胞性損害Contamination / colonisation污染污染/定植定植Contamination / Colonisation 污染污染/定植定植177/8/2022Colopla

15、st Academy-Wound ManagementCritical colonisation 嚴(yán)重定植嚴(yán)重定植 The bioburden in the wound bed is increasing 創(chuàng)床中的微生物對宿主的細(xì)胞損傷增加 Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引發(fā)局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng) May or may not display classic signs of infection 可有或無臨床典型的感染體征Critical colonisation / Local inf

16、ection嚴(yán)重定植嚴(yán)重定植/局部感染局部感染187/8/2022Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 嚴(yán)重定植嚴(yán)重定植Clinical signs and symptoms can be identified, including臨床表現(xiàn)和體征包括： Delayed healing 傷口延期愈合 Odour 異味 Increased exudate 滲出增多 Absent / abnormal / discoloured granulation tissue 缺失/異常/無色的肉芽組織 Increased pain a

17、t wound site 傷口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection嚴(yán)重定植會造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染197/8/2022Coloplast Academy-Wound ManagementInfectedInfected Classic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a d

18、elay in healing 傷口內(nèi)存在著復(fù)制的細(xì)菌，對宿主造成反應(yīng)，引起傷口延遲愈合Infection感染感染Infection 感染感染感染傷口的診斷感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿腫膿腫紅腫加重紅腫加重滲出滲出 分泌物增多分泌物增多蜂窩組織炎蜂窩組織炎 疼痛疼痛壞疽壞疽 局部溫度高局部溫度高全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷感染傷口的診斷擴展的診斷標(biāo)準(zhǔn)擴展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿

19、腫膿腫組織塌陷組織塌陷滲出滲出 紅腫加重紅腫加重蜂窩組織炎蜂窩組織炎分泌物增多分泌物增多壞疽壞疽 滲出液顏色改變滲出液顏色改變?nèi)庋看嗳跞庋看嗳醺飧?氣味改變氣味改變疼痛疼痛全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)227/8/2022Coloplast Academy-Wound Management特別注意：特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、（發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、C-反應(yīng)反應(yīng)蛋白升高）蛋白升高）可能是不

20、典型的可能是不典型的 ！ 237/8/2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學(xué)特征感染傷口的微生物學(xué)特征Bacteria in Leg Ulcers下肢潰瘍的細(xì)菌譜下肢潰瘍的細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類腸球菌類腸球菌 71% Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌大消化球菌 29% Pseudomona

21、s Aerogenosa 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種假單孢菌各種假單孢菌52% Proteus Mirabelis 奇異變形桿菌奇異變形桿菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)247/8/2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學(xué)特征感染傷口的微生物學(xué)特征Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足潰瘍細(xì)菌譜糖尿病足

22、潰瘍細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌大腸桿菌 18-100 % Pseudomonas 假單孢菌假單孢菌 5-46 % Bacteroides 類桿菌類桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌其他厭氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)257/8/2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)

23、菌培養(yǎng)的分類和目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時機 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 267/8/2022Coloplast Academy-Wound Management 定性培養(yǎng)定性培養(yǎng) 目的目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。 通常同時進行藥物敏感試驗。 定量培養(yǎng)定量培養(yǎng) 目的：目的： 確定多少細(xì)菌感染 ( 105)細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的277/8/2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)的時機細(xì)菌培養(yǎng)的時機 出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高等），出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高等），需要進行全身性抗菌治療時；需要進行全身性抗菌治療時；

24、應(yīng)用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時；應(yīng)用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時； 注意事項：注意事項： 很少在僅有局部治療時進行細(xì)菌培養(yǎng)；很少在僅有局部治療時進行細(xì)菌培養(yǎng)； 沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)! !287/8/2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)的方法細(xì)菌培養(yǎng)的方法 棉簽擦拭棉簽擦拭 活檢切片活檢切片 針吸活檢針吸活檢 刮除法刮除法 剝脫法剝脫法 棉球接觸法棉球接觸法 濾紙濾紙 洗濯法洗濯法297/8/2022Coloplast Academy-Wound Management定性培養(yǎng)定性培養(yǎng)擦拭法擦拭法注意事項注意事項:使

25、用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因為要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因為細(xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；細(xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動，如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部

26、位沒有關(guān)系。傷口部位沒有關(guān)系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)307/8/2022Coloplast Academy-Wound Management10 mm 無菌濾紙片；無菌濾紙片；覆蓋于傷口覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透傷口滲出液；分鐘，使它浸透傷口滲出液；將濾紙片取下放在將濾紙片取下放在2 cc 水中轉(zhuǎn)移。水中轉(zhuǎn)移。針吸法：針吸法：濾紙法：濾紙法：定量培養(yǎng)定量培養(yǎng)感染傷口的處理原則感染傷口的處理原則 減壓和固定減壓和固定 清創(chuàng)清創(chuàng) 外科手術(shù)外科手術(shù) 局部局部/全身治療全身治療327/8/2022Coloplast Academy-Wound Mana

27、gement感染傷口的處理目標(biāo)感染傷口的處理目標(biāo) 將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主） 為修復(fù)細(xì)胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）337/8/2022Coloplast Academy-Wound Management減壓和固定減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周圍組織的壓力，促進血運；壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續(xù)受壓；下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流；如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部張力，保持引流通暢。347/8/2022Coloplast Academ

28、y-Wound Management清創(chuàng)清創(chuàng) 物理方式：物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng) 化學(xué)清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng) 自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng) 生物清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標(biāo)：目標(biāo)： 徹底清除壞死組織和徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面。織暴露于創(chuàng)面。357/8/2022Coloplast Academy-Wound Management局部治療局部治療 傷口沖洗：傷口沖洗：清潔的生理鹽水肥皂水（無防腐劑、無色無味的、pH 4.5-5.7） 局部抗菌劑局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑 敷料敷料367/8/2022Coloplast Academy-Wound

29、Management局部抗菌劑局部抗菌劑抗菌劑抗菌劑化學(xué)合成物質(zhì)化學(xué)合成物質(zhì)-消毒劑（非特異性）消毒劑（非特異性）-殺菌劑（非特異性）殺菌劑（非特異性）天然存在的物質(zhì)天然存在的物質(zhì)-抗生素（特異性）抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物, 包括細(xì)菌, 霉菌及病毒生長的物質(zhì)；殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對生物組織不具有顯著毒性；377/8/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用抗生素？傷口局部使用抗生素？ 不推薦使用不推薦使用 耐藥性的產(chǎn)生 磺胺嘧啶銀磺胺嘧啶銀 只能短時間內(nèi)使用 慶大霉素：慶大霉素： 慶大霉素明

30、膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時間為12周。387/8/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用消毒劑傷口局部使用消毒劑 次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應(yīng)）次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應(yīng)） 氯已定氯已定 （不良反應(yīng)較少）（不良反應(yīng)較少） 雙氧水雙氧水 含碘溶液含碘溶液397/8/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用殺菌敷料傷口局部使用殺菌敷料含銀敷料含銀敷料Silver is an antiseptic with bactericidal effect. S

31、ilver is active against bacteria, fungi and virus.銀是一種銀是一種殺菌劑殺菌劑，能有效對抗細(xì)菌、霉菌和病毒。，能有效對抗細(xì)菌、霉菌和病毒。407/8/2022Coloplast Academy-Wound Management銀離子的殺菌機理銀離子的殺菌機理與細(xì)菌的與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂分裂= 阻止克隆形成阻止克隆形成(1)(2)銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合，銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合， = 細(xì)胞壁和細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞細(xì)胞壁和細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏滲漏(3)與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系

32、統(tǒng)和傳遞性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)物質(zhì)系統(tǒng)= 細(xì)菌缺乏營養(yǎng)細(xì)菌缺乏營養(yǎng)(4) 無耐藥性無耐藥性！參考文獻： （1）Modak S M, Foc C L. Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aeruginosa J. Biochemical Pharmacology, 1973,22(19): 2391-404. （2）Wells T N, Scully P, Paravicini G, et al. Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isomerases by silver ions and flamazine J. Biochemistry, 1995,34: 7896-7903. （3）袁鵬，何宏平。銀系無機抗菌劑的研究進展。IM&P化工礦物與加工，2002,10:5-9,28. （4）Ovington L G. Nanocrystalline silver: where the old and familiar meets a new frontier J. Wounds, 2001,13(suppl B):5-10.417/8/2022Col