再生障礙性貧血的實驗室檢查

1、再生障礙性貧血的實驗室檢查學習目標：1簡述造血功能障礙性貧血的概念和分型。2說出再生障礙性貧血分類和病因及發(fā)病機制。3歸納再生障礙性貧血的實驗室檢查。4列出再生障礙性貧血診斷標準。5綜合再生障礙性貧血的鑒別診斷。6概括先天性再障的實驗室檢查。7列舉再障危象的實驗室檢查結(jié)果。8分析純紅再障的實驗室檢查。 造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細胞增生、分化障礙 和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異?；蚱茐? 導致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。 再生障礙性貧血純紅細胞再生障礙性貧血再生障礙危象任務12 再障的骨髓象和血象檢查 簡稱再障（aplastic anemia，AA）是一組化學物質(zhì)、生物因素、電

2、離輻射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭周圍血一系、二系或全血細胞減少為特征的造血干細胞疾病。臨床表現(xiàn)為貧血，出血和感染發(fā)熱。 概 念分 類（一）再生障礙性貧血獲得性再障原發(fā)性再障繼發(fā)性再障藥物和化學因素生物因素物理輻射內(nèi)分泌因素（多見）先天性再障（Fanconi anemia）（罕見）分 類（二）再生障礙性貧血急性再障(AAA)重型再障-型（SAA-）慢性再障(CAA)輕型再障起病急病程短，大多1年內(nèi)死亡貧血、出血、感染嚴重起病慢病程長，4年以上貧血為主，出血、感染輕惡化：重型再障-型(SAA- )問題（單選）：1. 區(qū)別急性與慢性再生障礙性貧血,下列哪項是錯的 A病程長短B起病急慢C骨髓檢查

3、特點D發(fā)病原因概述Company Logo發(fā)病機制表現(xiàn):造血干(祖)細胞量和質(zhì)的改變 CD34細胞 G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建 1. 造血干/祖細胞缺陷（種子學說） 表現(xiàn): 骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差 血竇破壞 骨髓基質(zhì)細胞受損的病人骨髓移植后植入的細胞不能很好增殖，故認為患者的發(fā)病可能與造血微環(huán)境缺陷有關(guān)。 2. 造血微環(huán)境損傷（土壤學說） 發(fā)病機制 表現(xiàn): Th1細胞、CD8T抑制細胞 CD25T細胞、TCRT細胞 IL2、IFN 、TNF 多數(shù)患者免疫抑制治療有效。 細胞介導的骨髓免疫損傷（蟲子學說）發(fā)病機制問題（單選）： 2. 再生障礙性貧

4、血與下列哪些關(guān)系不顯著： A化學因素 B飲食習慣因素 C放射因素 D生物因素 E免疫因素問題（單選）：3. 不屬再生障礙性貧血的發(fā)病機理是 A造血干細胞損傷 B造血干細胞缺乏C造血微環(huán)境損傷D免疫性造血抑制 E. DNA合成障礙 病 例李XX, 男，22歲，皮膚淤斑10天,發(fā)熱、咳嗽、氣促 5天。 10天前無明顯誘因出現(xiàn)足背部、上肢、軀干、頭面部皮膚出血點，當時未注意，5天前始漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日1次。 發(fā)熱 ，體溫達39，伴咳嗽、氣促。查體: 急性重病面容，貧血貌 全身皮膚瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，面色、結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染. 咽充血(+)，胸骨無壓痛，雙肺底

5、可聞及濕性啰音，心界不大，心率120次/分，律整齊，心尖區(qū)可聞及級收縮期雜音。 腹軟，無壓痛，肝脾未觸及血象： Hb 66g/L，1012/L，Plt 3.0109/L，WBC 0.2109/L。胸片: 肺炎表現(xiàn)初步診斷：1. 肺部感染2. 貧血、出血、白細胞減少查因： 繼發(fā)感染？ 再障？ 白血病？再 生 障 礙 性貧血1、再障診斷及鑒別診斷2、急性再障與慢性再障的區(qū)別診 斷臨床特征血象骨髓象骨髓組織學一、急、慢性再障的臨床特征主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性，常以感染首發(fā)多慢性，常以貧血首發(fā)貧血進展迅速，貧血呈進行性加劇，病人不能耐受進展慢，病人能耐受出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少

6、，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴重，常合并敗血癥少見，且較輕預后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約33%治愈或緩解，33%進步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。紫 癜面色蒼白血 腫瘀點、淤斑問題（單選）：4.下列哪項不是再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn) A貧血B出血C脾腫大D感染 E發(fā)熱選我二、實驗室檢查 （一）血象1以全血細胞減少，RET絕對值降低為特征。2貧血多為正細胞性，少數(shù)為輕、中度大細胞性。3各類白細胞都減少，其中以中性粒細胞減少尤為明顯，而淋巴細胞比例相對增加。4血小板減少，體積小和顆粒減少。急性AA：網(wǎng)織紅細胞低于1%，絕對值低于15109/L; 中性粒細胞絕對值常低于0.5109

7、/L； 血小板低于20109/L。慢性AA：各項指標較急性再生障礙性貧血為高。再障血象（低倍鏡）全血細胞減少，L淋巴細胞相對增多RET 降低二、實驗室檢查 （二）骨髓象1三系增生不良或極度不良，有核細胞明顯減少。2粒系、紅系、巨核系細胞明顯減少，早期幼稚細胞減少或不見，特別是巨核細胞減少。3無明顯的病態(tài)造血。非造血細胞（包括淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞等）比例增高，大于50%。慢性AA：骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細胞均減少。再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細胞增生為主晚幼紅

8、-炭核樣改變骨髓代償性增生活躍問題（單選）：5. 下列屬于增生不良性貧血的是 A缺鐵性貧血B鐵粒幼細胞性貧血C巨幼細胞性貧血D再生障礙性貧血 E溶血性貧血選我問題（單選）： 6. 下列哪項檢查符合再生障礙性貧血的診斷 A肝、脾及淋巴結(jié)腫大 B骨髓增生明顯活躍 CDNA合成障礙 D巨核細胞減少 E. 外周血可見有核紅細胞選我問題（單選）： 7. 下列哪項檢查符合再障的紅系表現(xiàn) A核老漿幼 B核幼漿老 C多核 D炭核樣變 E. 多見H-J小體選我二、實驗室檢查 （三）骨髓活檢骨髓增生減低造血組織與脂肪組織容積比降低（小于）造血細胞減少，非造血細胞比例增加可出現(xiàn)間質(zhì)水腫、出血甚至脂肪壞死急性再障較慢

9、性再障更加顯著骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價值。 正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢二、實驗室檢查（四）其他檢驗1骨髓鐵染色顯示細胞內(nèi)、外鐵均增加。2中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。3造血祖細胞培養(yǎng):細胞集落明顯減少/缺如。4免疫功能檢查異常。5骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷 1全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞絕對值減少,淋巴細胞相對增加。根據(jù)上述標準診斷為再障后，再進一步分為急性或慢性型。 2骨髓至少1個部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少及淋巴細胞相對增加)，骨髓小粒非造血細胞增多(骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增多)。 3能

10、除外引起全血細胞減少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗體介導的全血細胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。急、慢性再障的診斷主要區(qū)別急性型慢性型臨床表現(xiàn)發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，伴嚴重感染、內(nèi)臟出血發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對較輕血象全血細胞減少嚴重，網(wǎng)織紅細胞15109/L,N0.5109/L,BPC 20109/L全血細胞減少輕，網(wǎng)織紅細胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細胞減少，紅系中有晚幼紅（炭核）比例增加鑒 別 診 斷鑒別診斷 （一）再障與PNH 1、相同點： 全血細胞 可呈骨髓增生低下 可無血紅蛋

11、白尿的發(fā)作 再障NAP積分（ ）RET計數(shù)（絕對值）鐵染色（細胞內(nèi)、外鐵）溶血試驗、蔗糖溶血試驗、尿含鐵血黃素試驗（陰性）PNH:典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史溶血試驗陽性：酸溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗、微量補體溶血敏感試驗外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細胞2、不同點： 鑒別診斷（二）MDS-RA 1、相同點：全血細胞 網(wǎng)織紅可 2、不同點：病態(tài)造血 幼RBC糖原染色（+） 染色體核型異常MDS病態(tài)造血 Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細胞 雙核晚幼紅細胞巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細胞鑒別診斷（三）FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遺傳性干細胞異常性疾病 1

12、、相同點：可全血細胞減少 2、不同點：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, 骨骼畸形,器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因鑒別診斷（四）自身抗體介導的全血細胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少不同點： 前者成熟血細胞上有自身抗體,后者幼 稚細胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見到“紅系造血島” T輔助細胞、CD5+ B細胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球療效較好鑒別診斷（五）急性造血功能停滯1、相同點：與SAA-I相似2、不同點： 常在溶血、感染或接觸某些毒物時發(fā)生 骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞 積極支持治療下,常于一個月內(nèi)恢復鑒別診斷（六）低增生性白血病1、相同點

13、：全血細胞2、不同點：骨髓的某種原始細胞（粒、淋或單） 增多（30%） 染色體異常（七）惡組1、相同點：全血細胞減少及其相應表現(xiàn)2、不同點：非感染性高熱 黃疸 骨髓中可找到異常組織細胞治療 支持治療保護措施預防感染、防止出血、杜絕接觸 危險因素、心理護理 對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護肝治療促造血治療雄激素適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mg tid.十一丙酸睪酮（安雄） 4080mg tid.達那唑 0.2 tid.丙酸睪丸酮 100mg 肌注 qd.造血生長因素適用全部AA，特別是SAA粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（促紅細胞生成素（EPO）50100u/(k

14、g.d)免疫抑制劑環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 適合于全部再障 其他：CD3單克隆抗體、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強的龍、大 劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障造血干細胞移植40歲，無感染及其他并發(fā)癥 再生障礙危象簡稱再障危象（aplastic crisis）是由于某種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，血液中紅細胞及網(wǎng)織紅細胞減少或全血細胞減少再障危象患者在原有疾病，如慢性HA、非溶血性血液病或非血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯常先有短暫的感染（如上呼吸道感染或胃腸炎），病毒感染可能是本病的主要原因；某些藥物（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類藥物、秋水仙堿等）也可引起再障危象一、概述一、概述臨床表現(xiàn) 1

15、.除原發(fā)疾病的癥狀外，當紅系造血停滯時，可突然出現(xiàn)貧血或原有的貧血加重、乏力加劇。 2.當粒系造血停滯和血小板減少時，可伴有高熱或原有發(fā)熱加重和有出血傾向。 3.本病預后良好，多數(shù)在去除病因后12周內(nèi)恢復，治療目的在于幫助患者度過危象期。 因此，及時正確診斷至關(guān)重要。二、實驗室檢查 （一）血象 、RBC、Hct明顯減少，Hb常低至30g/L，RET急劇下降或缺如，紅細胞形態(tài)取決于原發(fā)病。 2.伴有粒細胞減少時，淋巴細胞比例明顯升高，粒細胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒。有的可見異型淋巴細胞，偶見組織細胞。 3.當伴有巨核細胞造血停滯時，PLT明顯減少。 二、實驗室檢查（二）骨髓象 1.多數(shù)增生活躍，有的增

16、生減低或重度減低。 2.當紅系造血停滯時，正常幼稚紅細胞少見，粒紅比值明顯增高，在骨髓涂片中可見巨大原始紅細胞（giant pro-erythroblast）是其突出特點。 3.粒系和巨核細胞系大致正常。二、實驗室檢查 4.當伴有粒系造血停滯時，正常粒細胞明顯減少，可見巨大早幼粒細胞。 5.當伴血小板減少時，可見巨核細胞減少，以顆粒型巨核細胞多見，有退行性變。 6.如三系造血均停滯，骨髓增生重度減低，造血細胞明顯減少，非造血細胞增加。 非造血細胞團增多二、實驗室檢查 （三）診斷和鑒別診斷 本病的診斷須結(jié)合病史、用藥史、血象、骨髓象進行綜合分析。 如骨髓中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細胞、早幼粒細胞，

17、異型淋巴細胞和組織細胞增多等，具有提示性診斷價值。 需與急性再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血進行鑒別。 純紅細胞再生障礙性貧血PRCA，簡稱純紅再障 是由多種原因引起的骨髓以單純紅細胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。一、概述一、概述一、概述二、實驗室檢查 1.正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞顯著減少（0.1%）或缺如。 2.白細胞和血小板正常或輕度減少，白細胞分類正常，紅細胞和血小板形態(tài)正常。減少，MCV、MCH和MCHC均正常。（一）血象 二、實驗室檢查 1.有核細胞增生活躍。 2.紅系各階段均明顯減少，幼稚紅細胞5%。 3.粒系和巨核細胞系各階段均正常。紅系嚴重減少時，粒系的百分比相對增加，但各階段比例正常。個別患者巨核細胞可增多。 4.三系細胞形態(tài)均正常，無病態(tài)造血。 （二）骨髓象二、實驗室檢查