腦血管疾病概念、輔助檢查和診斷

1、腦血管疾病概念、輔助檢查和診斷 概 述 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血概 述了解腦血管疾病的概念對腦部的血液供應(yīng)有初步認(rèn)識掌握Wills環(huán)的組成及意義了解腦血管疾病的危險(xiǎn)因素概 念腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)：各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙的一組疾病的總稱。腦卒中(stroke)：急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。分 類根據(jù)病理性質(zhì) （1）缺血性腦血管病 （2）出血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))p24供應(yīng)：眼部和大腦半球前

2、3/5部分主要分支眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈腦血液供應(yīng)2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))p25供應(yīng)：大腦半球后2/5(枕葉及顳葉內(nèi)側(cè))、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、腦干和小腦。主要分支 椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈大腦前中后大腦動(dòng)脈的深穿支分布脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈腦血液供應(yīng)3腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))組成：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。功能：對腦血液供應(yīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)和代償作用。病因血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、發(fā)育異常等；心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓、風(fēng)心、房顫等

3、；血液成分和血液流變學(xué)改變：血液粘度增高、凝血機(jī)制異常、血液病等；其他：頸椎病、各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)的危險(xiǎn)因素：高齡、種族、性別、遺傳、環(huán)境等。可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素：高血壓：最重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；心臟?。盒陌昴げ?、房顫、冠心病等；糖尿病：是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素；高同型半胱氨酸血癥：是動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性卒中和TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；吸煙和酗酒；高脂血癥；其他。腦卒中預(yù)防包括： 一級預(yù)防：有卒中傾向、尚無卒中病史個(gè)體的預(yù)防； 二級預(yù)防：對已發(fā)生卒中或有TIA史的個(gè)體預(yù)防。 都能降低腦卒中的發(fā)病。短暫性腦缺血發(fā)作掌握TIA的概念了解TIA的病因?qū)W說掌握TIA臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

4、以及初步鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA了解TIA的診斷、治療概念短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)：是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，一般持續(xù)1020min，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)，完全恢復(fù)，CT、MR檢查無責(zé)任病灶。癥狀持續(xù)1小時(shí)且影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜診斷TIA。病因TIA病因尚不完全清楚，是多病因綜合征：血流動(dòng)力學(xué)改變；微栓子學(xué)說；其它：腦外盜血綜合征、血液成分異常、高凝狀態(tài)等。臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：5070歲中老年人，男多于女特點(diǎn)：起病突然；歷時(shí)短暫；完全恢復(fù)；反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)2頸動(dòng)脈系

5、統(tǒng)TIA對側(cè)偏癱最常見，可伴偏麻、偏盲，主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語。特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙 ； Horner征交叉癱癥：病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱 。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，復(fù)視及腦干缺血表現(xiàn)。 特征性癥狀：跌倒發(fā)作（drop attack、短暫性全面性遺忘癥(TGA)、暫時(shí)性皮質(zhì)盲。輔助檢查EEG、CT、或MRI檢查大多正常，部分病人可有小梗死灶或缺血灶；TCD、頸部血管彩超、MRA、CTA、DSA可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；血常規(guī)和血生化檢查可發(fā)現(xiàn)血液成分改變。診斷絕大多數(shù)TIA病人就診時(shí)癥狀已消失，故診斷主要靠病史，有典

6、型病史者診斷不難，但要進(jìn)一步查找病因，有助于確定治療方案。鑒別診斷發(fā)作性疾病：如部分性癲癇、偏頭痛。梅尼埃病(Meniere disease )：發(fā)作性眩暈癥狀需與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA相鑒別。心臟疾?。喊?斯綜合癥等心臟疾病引起的全腦供血不足，頭昏、暈倒、意識喪失。其他：MS、顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等。治療病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥等。藥物治療：抗血小板聚集劑：阿司匹林：小劑量應(yīng)用，一般50300mg/d；氯吡格雷；奧扎格雷鈉；潘生丁等。抗凝藥物：適用于房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者。肝素；低分子肝素(鈣/鈉)；華法林。注意監(jiān)測凝血指標(biāo)。其他：擴(kuò)血管藥物；擴(kuò)容藥物；鈣

7、拮抗劑(尼莫地平、西比靈)；中醫(yī)中藥類。外科手術(shù)：血管內(nèi)支架植入術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或搭橋術(shù)。預(yù)后未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。案例患者，男，53歲，因反復(fù)發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體無力1小時(shí)就診?；颊?小時(shí)前進(jìn)食早餐時(shí)突發(fā)說話不流利，但能聽懂別人問話，右上肢無力，行走右下肢跛行，無頭痛、嘔吐，癥狀持續(xù)約10分鐘自行緩解。就診前半小時(shí)，患者又出現(xiàn)上述癥狀即來院就診。既往有“糖尿病、高血脂”病史3年，近1年來曾3次出現(xiàn)左眼一過性視物不清，未予治療。入院時(shí)查體：T 37，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/86mmHg，神志清楚，說話欠流利

8、，能理解問話，回答切題，眼底檢查未見異常，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒時(shí)口角偏左，伸舌稍偏右，右側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)Babinski征（+），無感覺障礙?；颊呔驮\后半小時(shí)癥狀完全消失，再次查體未見異常。血、尿、便常規(guī)未見異常。初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？腦血栓形成了解腦血栓形成及腦梗死的概念了解腦血栓形成的病因、發(fā)病機(jī)制、病理分期掌握腦血栓形成的臨床分型掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、主要治療措施掌握腦Wallenberg綜合征、梗死與腦出血的鑒別概念腦梗死(cerebral infarct，CI)：缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。腦血栓形成(cereb

9、ral thrombosis, CT)：是常見的急性腦血管病，腦血管壁變狹窄或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部血流減少或中斷，腦組織缺血、缺氧而軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)偏癱失語等，。病因腦動(dòng)脈粥樣硬化是基本病因，高血壓、糖尿病、高脂血癥可加速疾病的進(jìn)程。腦動(dòng)脈炎血液系統(tǒng)疾病先天性血管畸形，腫瘤等病理分期超早期(6小時(shí)內(nèi))：組織改變不明顯；急性期(624小時(shí) )：缺血腦組織蒼白、腫脹，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈缺血改變；壞死期(2448小時(shí))：大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，炎細(xì)胞浸潤，腦組織明顯水腫；軟化期(3天3周)：病變區(qū)液化變軟；恢復(fù)期(34周后)：液化壞死腦組織被清

10、除，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊。病理生理缺血半暗帶(ischemic penumbra)治療時(shí)間窗（therapeutic time window，TTW）臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見于中、老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見；常靜息狀態(tài)發(fā)病，部分病人有TIA前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等；神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)高峰；多無意識障礙或僅有輕度意識障礙(腦干梗死及大面積腦梗死除外)；神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)為偏癱、失語等癥狀。運(yùn)動(dòng)中樞感覺中樞聽覺中樞運(yùn)動(dòng)語言中樞書寫中樞視覺語言中樞聽覺語言中樞主要功能區(qū)分布視覺中樞主要功能區(qū)分布2臨床綜合癥頸內(nèi)動(dòng)脈閉

11、塞綜合癥部分可無癥狀，可有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲 或失語，呈急性或亞急性起??；可出現(xiàn)眼動(dòng)脈交叉癱、 Horner征交叉癱癥。臨床綜合癥2大腦中動(dòng)脈閉塞綜合癥主干閉塞：表現(xiàn)對側(cè)典型三偏綜合征，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)失語癥，非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙；皮質(zhì)支閉塞：上部分支卒中表現(xiàn)為對側(cè)以面、舌、上肢為重的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，伴Broca失語或體象障礙，無偏盲；下部分支卒中表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲及失用等，無偏癱,優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)Wernicke失語等。 深穿支閉塞：內(nèi)囊梗死，三偏。臨床綜合癥3大腦前動(dòng)脈閉塞綜合癥前交通動(dòng)脈前主干閉塞可無癥狀；前交通動(dòng)脈后主干閉塞常有對側(cè)中樞性面舌癱及下肢癱、小便障礙、精神癥狀

12、、強(qiáng)握摸索吸吮反射，優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)Broca失語等；皮質(zhì)支閉塞表現(xiàn)為對側(cè)中樞性下肢癱及感覺障礙，對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、強(qiáng)握摸索反射等；深穿支閉塞可致對側(cè)中樞性面舌及上肢輕癱，常有額葉性共濟(jì)失調(diào)。臨床綜合癥4大腦后動(dòng)脈閉塞綜合癥主干閉塞導(dǎo)致對側(cè)同向性偏盲上部視野重，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)命名性失語、失讀等。雙側(cè)受損可有皮質(zhì)盲、面容失認(rèn)癥幻視和行為綜合癥。深穿支閉塞：紅核丘腦綜合征：丘腦穿通動(dòng)脈阻塞出現(xiàn)病變小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、對側(cè)輕度丘腦型感覺障礙；丘腦綜合征：丘腦膝狀體動(dòng)脈阻塞出現(xiàn)對側(cè)偏身深感覺障礙、自發(fā)劇痛、共濟(jì)失調(diào)、輕偏癱及舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。 臨床綜合癥

13、5椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合癥主干閉塞引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、 四肢癱瘓、昏迷及多數(shù)腦神經(jīng)受損征，瞳孔偏小或大小不等，高熱，常迅即死亡。不全閉塞?，F(xiàn)各腦神經(jīng)受損征的交叉性偏癱征，或小腦梗死表現(xiàn)-眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)等。 基底動(dòng)脈尖綜合癥：包括雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常；意識障礙；對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；記憶障礙等。臨床綜合癥6小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合癥：也稱延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核)；交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及脊丘束)；同側(cè)Horner征

14、(下行交感神經(jīng)纖維) ；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。 特殊臨床類型大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死輔助檢查影像學(xué)檢查顱腦CT：多數(shù)腦梗死病人發(fā)病2448 h 后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。(腦干、小腦的梗死，CT往往不能正確分辨)；腦MRI：腦梗死數(shù)小時(shí)后，即可于梗死區(qū)發(fā)現(xiàn)長T1長T2信號，對后顱凹的梗死診斷意義優(yōu)于CT。DSA、CTA、MRA ；TCD及頸部動(dòng)脈彩超等?；?yàn)檢查。診斷多靜態(tài)起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀超過24 h ，癥狀體征符合腦血管解剖；腦CT出現(xiàn)與癥狀、體征定位相符的低密度灶；排除出血、瘤卒中及炎性疾病。注意查找病因和危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等

15、）。鑒別診斷腦出血腦栓塞 顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫等，CT有助于鑒別。治療急性期治療原則超早期治療：36小時(shí)內(nèi)溶栓，控制腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞；個(gè)體化治療整體化觀念：對癥、支持治療，早期康復(fù)，危險(xiǎn)因素的預(yù)防性干預(yù)等。治療2治療方法對癥治療：維持生命功能和處理并發(fā)癥。血壓：急性期除非血壓過高，一般不用降血壓藥；防治腦水腫：當(dāng)大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高史應(yīng)用脫水劑。防治并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、癥狀性癲癇等。保持水、電解質(zhì)平衡。治療3超早期溶栓治療：靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓藥物：尿激酶100150萬IU，半小時(shí)內(nèi)滴入。適應(yīng)證：發(fā)病36 h內(nèi) ；年齡75歲；肌力3級； SBP200mmHg 或

16、 DBP15ml，蚓部血腫6ml，出現(xiàn)腦干受壓或急性阻塞性腦積水； 腦室出血，導(dǎo)水管梗阻，腦葉或殼核中至大量出血(4050ml)或有血管畸形、血管瘤等的證據(jù)。常用手術(shù)方法：小腦減壓術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)；立體定向血腫引流術(shù)(包括微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù))?？祻?fù)治療預(yù)后病死率高；腦水腫、ICP增高、腦疝形成為致死主要原因；預(yù)后與出血量及出血部位關(guān)系密切，腦干、丘腦及大量腦室出血預(yù)后差。案例患者，男，60歲。因突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體麻木無力5小時(shí)入院。患者5小時(shí)前與人玩麻將時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，左側(cè)肢體明顯無力，伴嘔吐胃內(nèi)容物一次，成噴射狀，無肢體抽搐、大小便失禁。既往有“高

17、血壓”病史8年，血壓控制不理想。入院查體：T 37.3，P 85次/分，R 23次/分，BP 190/110mmHg，嗜睡，查體基本合作，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏，頸軟，左上肢肌力2級，下肢肌力3級，肌張力增高，Babinski征陽性，克氏征陰性。左側(cè)偏身痛覺減退。初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？Thank You大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈尾狀核豆?fàn)詈饲鹉X內(nèi)囊前支內(nèi)囊膝部內(nèi)囊后支大腦前動(dòng)脈深穿支大腦中動(dòng)脈深穿支大腦后動(dòng)脈深穿支Willis環(huán)CT顯示左側(cè)額、頂、顳葉大面積腦梗死MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死（右側(cè)外側(cè)裂池明顯變

18、窄, 腦溝幾乎消失）DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn) 大腦外側(cè)裂池 前縱裂池 鞍上池 橋小腦角池 環(huán)池 后縱裂池 高密度出血征象CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤AVM的 DSA表現(xiàn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于4060歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在1040歲發(fā)病50歲65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦