血管侵犯與結(jié)腸癌預(yù)后的相關(guān)性研究

1、血管進(jìn)犯與結(jié)腸癌預(yù)后的相關(guān)性研究 任鏡清周志偉盧震海陳功潘志忠萬德森陸獻(xiàn)瑜【摘要】目的討論血管進(jìn)犯與結(jié)腸癌預(yù)后的相關(guān)性。方法搜集2000年1月至2001年12月在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院行根治性手術(shù)的結(jié)腸癌患者共136例，將入選病例的病理蠟塊重新切片進(jìn)展血管進(jìn)犯的檢測(cè)，分析其與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果平均每名患者送檢蠟塊數(shù)為3.6，全組血管進(jìn)犯陽(yáng)性率為43.4%，全組總的術(shù)后1、3、5年生存率分別為95.6%、86.8%、79.0%，其中伴有血管進(jìn)犯組分別為89.6%、74.6%和62.1%，無血管進(jìn)犯組分別為100%、96.1%和91.8%。血管進(jìn)犯是影響結(jié)腸癌術(shù)后生存的不良預(yù)后因素(P=0.021)，壁內(nèi)

2、血管進(jìn)犯、壁外血管進(jìn)犯、壁內(nèi)外血管均進(jìn)犯3組術(shù)后5年生存率分別為65.0%、66.0%、50.0%，均低于無血管進(jìn)犯組(P值均0.05)，但3組間術(shù)后生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均0.05)。V1、V2、V3血管進(jìn)犯術(shù)后5年生存率分別為74.4%、61.9%、41.7%，均低于V0，且V3組術(shù)后生存率較V1組低(P值均0.05)。結(jié)論血管進(jìn)犯是結(jié)腸癌獨(dú)立的不良預(yù)后因素，血管進(jìn)犯越嚴(yán)重，患者的預(yù)后越差?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)腸腫瘤;血管進(jìn)犯;彈力纖維染色;預(yù)后Keyrdslnneplas;Venusinvasin;Elastitissuestain;Prgnsis結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡

3、率呈上升趨勢(shì)。目前結(jié)直腸癌的主要分期系統(tǒng)是Dukes分期/TN分期，預(yù)后的估計(jì)及治療方案的選擇也是主要根據(jù)此分期系統(tǒng)進(jìn)展的，但有時(shí)Dukes分期/TN分期并不能完全反映出腫瘤的生物學(xué)行為及患者的預(yù)后情況。血管進(jìn)犯對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的影響目前還存在爭(zhēng)議，大多數(shù)研究認(rèn)為結(jié)直腸癌伴有血管進(jìn)犯者預(yù)后不良，而少數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管進(jìn)犯與結(jié)直腸癌的預(yù)后無關(guān)，其關(guān)鍵在于各學(xué)者間所采用的病理檢查方法及內(nèi)容不一。本文搜集136例行根治性手術(shù)的結(jié)腸癌病例，采用HE加彈力纖維復(fù)染色檢測(cè)腫瘤的血管進(jìn)犯情況，分析其與結(jié)腸癌預(yù)后的關(guān)系。1材料與方法1.1一般資料2000年1月至2001年12月間，在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院行根治性手術(shù)的結(jié)

4、腸癌患者共152例。排除多原發(fā)結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉并同時(shí)或既往患其它惡性腫瘤、術(shù)前行放化療、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡、資料不完好及失訪的病例，共有136例納入本研究。本組男79例，女57例;中位年齡57.5歲(1381歲);右半結(jié)腸癌60例，左半結(jié)腸癌76例;DukesA期19例，B期74例，期43例。1.2隨訪術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪截止日期為2022年3月。本組隨訪率為100%，中位隨訪時(shí)間61.5個(gè)月(683個(gè)月)。1.3病理檢查方法將入選病例的原發(fā)灶全部蠟塊進(jìn)展常規(guī)病理切片，切片進(jìn)展HE加彈力纖維復(fù)染色。當(dāng)癌細(xì)胞位于血管腔內(nèi)時(shí)，認(rèn)為是腫瘤進(jìn)犯血管，

5、如不能確定是否為血管進(jìn)犯時(shí)，那么認(rèn)為無血管進(jìn)犯。血管進(jìn)犯的部位分為壁內(nèi)血管進(jìn)犯(血管進(jìn)犯發(fā)生在腸壁黏膜下層和肌層)、壁外血管進(jìn)犯(血管進(jìn)犯發(fā)生在腸壁周圍脂肪組織和漿膜下)和壁內(nèi)外血管均進(jìn)犯。血管進(jìn)犯的程度參考Lui1的標(biāo)準(zhǔn)，V0：無血管進(jìn)犯，V1：13條血管進(jìn)犯，V2：46條血管進(jìn)犯，V3：6條血管進(jìn)犯。2結(jié)果2.1血管進(jìn)犯情況共487個(gè)蠟塊送檢進(jìn)展HE加彈力纖維復(fù)染色，平均每名患者送檢蠟塊數(shù)為3.6(36塊)。HE加彈力纖維復(fù)染色能明晰顯示血管進(jìn)犯情況，全組血管進(jìn)犯陽(yáng)性率為43.4%(59/136)，其中壁內(nèi)血管進(jìn)犯占33.9%(20/59)，壁外血管進(jìn)犯占40.7%(24/59)，壁內(nèi)外血

6、管均進(jìn)犯占25.4%(15/59);按血管進(jìn)犯的程度：V1占40.7%(24/59)，V2占35.6%(21/59)，V3占23.7%(14/59)。DukesA期血管進(jìn)犯的陽(yáng)性率為21.1%(4/19)，B期為40.5%(30/74)，期為58.1%(25/43)。2.2預(yù)后情況隨訪過程中全組共29例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后1、3、5年生存率分別為95.6%、86.8%、79.0%，其中伴有血管進(jìn)犯組分別為89.6%、74.6%和62.1%，無血管進(jìn)犯組分別為100%、96.1%和91.8%。2.3血管進(jìn)犯與結(jié)腸癌預(yù)后的關(guān)系將性別、年齡、血型、病程、有無輸血、術(shù)前血清EA程度、腫瘤部位、腫瘤大

7、孝有無術(shù)前合并癥(梗阻、穿孔、中度以上貧血)、有無腹水、有無術(shù)中化療、腫瘤大體類型、病理類型、分化程度、Dukes分期、血管進(jìn)犯、有無術(shù)后輔助化療納入單因素及多因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、Dukes分期、血管進(jìn)犯與結(jié)腸癌術(shù)后生存有關(guān)(P值均0.05)，伴有血管進(jìn)犯者術(shù)后生存率明顯降低(P=0.000)。多因素分析結(jié)果顯示，血管進(jìn)犯是影響結(jié)腸癌術(shù)后生存的不良預(yù)后因素(P=0.021)，見表1。表1結(jié)腸癌術(shù)后生存的X多因素分析結(jié)果3討論血管進(jìn)犯由Brn和arren2在1938年首先報(bào)道，此后眾多國(guó)外學(xué)者對(duì)結(jié)直腸癌血管進(jìn)犯進(jìn)展了更深化的研究。但由于進(jìn)展血管進(jìn)犯的檢查費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，需要額

8、外增加病理檢查費(fèi)用及加重病理檢查負(fù)擔(dān)，目前為止國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未常規(guī)進(jìn)展結(jié)直腸癌血管進(jìn)犯的檢查，亦未見血管進(jìn)犯與結(jié)直腸癌預(yù)后的相關(guān)性研究報(bào)道。目前大量文獻(xiàn)已證實(shí)了血管進(jìn)犯是結(jié)直腸癌不良的預(yù)后因素，美國(guó)病理學(xué)家學(xué)院3把血管進(jìn)犯歸為類預(yù)后因子，美國(guó)癌癥結(jié)合委員會(huì)(AJ)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UI)4建議術(shù)后病理增加對(duì)血管進(jìn)犯的檢查以更準(zhǔn)確地判斷患者的預(yù)后。2002年結(jié)直腸UI分期5中亦要求將血管進(jìn)犯引入到現(xiàn)有結(jié)直腸癌分期中。而一些研究通過多因素分析卻未能證實(shí)血管進(jìn)犯是結(jié)直腸癌不良的預(yù)后因素6，因此，血管進(jìn)犯與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系尚未能獲得一致意見，其關(guān)鍵在于各學(xué)者之間所采用的檢查方法及檢查內(nèi)容不同7。

9、研究說明7，患者的病理分期、病理染色方法及送檢組織塊的數(shù)目均對(duì)血管進(jìn)犯的陽(yáng)性率存在影響，而正確診斷有無血管進(jìn)犯將對(duì)血管進(jìn)犯與結(jié)直腸預(yù)后的研究起著決定性的作用。近年來的研究說明，HE加彈力纖維復(fù)染色是診斷血管進(jìn)犯的較好方法，可進(jìn)步血管進(jìn)犯檢出的準(zhǔn)確性8，尤其是對(duì)于常規(guī)HE染色診斷為無血管進(jìn)犯的病例更應(yīng)提倡使用9。血管進(jìn)犯檢出的準(zhǔn)確性還與送檢組織塊的數(shù)目有關(guān)，送檢的組織塊越多，血管進(jìn)犯的陽(yáng)性率越高。到目前為止，血管進(jìn)犯檢查中送檢組織塊的數(shù)目仍未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)病理學(xué)家學(xué)院3建議最少3塊(最好5塊)經(jīng)過腫瘤浸潤(rùn)最深處的組織送檢進(jìn)展顯微鏡下觀察有無血管進(jìn)犯。而目前絕大部分文獻(xiàn)多采用單純HE染色檢查有

10、無血管進(jìn)犯，送檢組織塊數(shù)目多為12塊，這在一定程度上影響了血管進(jìn)犯的檢出，從而進(jìn)一步影響血管進(jìn)犯與結(jié)直腸癌預(yù)后的研究。本研究中根據(jù)常規(guī)病理取材的方法將腫瘤大體分塊石蠟包埋后，將每個(gè)蠟塊重新切片，采用HE加彈力纖維復(fù)染色檢查血管進(jìn)犯情況，平均每名患者送檢組織塊數(shù)目為3.6，已符合美國(guó)病理學(xué)家學(xué)院所制定的標(biāo)準(zhǔn)，因此，應(yīng)能較好的反映出患者實(shí)際的血管進(jìn)犯情況。本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌伴有血管進(jìn)犯者術(shù)后1、3、5年生存率分別為89.6%、74.6%和62.1%，遠(yuǎn)低于無血管進(jìn)犯者的100%、96.1%和91.8%(P=0.000)，與其他學(xué)者10，11的研究結(jié)果相似，Petersn等10對(duì)268例Duke

11、sB期結(jié)腸癌患者長(zhǎng)期隨訪并進(jìn)展多因素分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤進(jìn)犯腹膜、血管進(jìn)犯和腫瘤穿孔是DukesB期結(jié)腸癌獨(dú)立的預(yù)后因素，伴有血管進(jìn)犯者術(shù)后5年生存率為64.1%，無血管進(jìn)犯者為83.7%。Neland等11報(bào)道了579例Dukes期結(jié)直腸癌患者，伴血管進(jìn)犯者術(shù)后5年生存率為25%，不伴血管進(jìn)犯者為45%，多因素分析顯示血管進(jìn)犯是Dukes期結(jié)直腸癌不良的預(yù)后因素。然而，在Tuhiya12的研究中伴有血管進(jìn)犯的結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存率有降低的趨勢(shì)，但多因素分析卻未能顯示血管進(jìn)犯是獨(dú)立的預(yù)后影響因素。對(duì)壁內(nèi)血管進(jìn)犯和壁外血管進(jìn)犯分開進(jìn)展研究始于1980年13，文獻(xiàn)14證實(shí)伴有壁外血管進(jìn)犯的結(jié)直腸癌患者

12、預(yù)后不良，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)15也只要求檢查有無壁外血管進(jìn)犯，而對(duì)于壁內(nèi)血管進(jìn)犯不作特殊要求，但壁內(nèi)血管進(jìn)犯可占血管進(jìn)犯的1/32/316，因此絕對(duì)不能忽略。有學(xué)者17認(rèn)為壁內(nèi)血管進(jìn)犯對(duì)預(yù)后無影響，而絕大多數(shù)文獻(xiàn)并未將壁內(nèi)血管與壁外血管區(qū)分開來研究與預(yù)后的關(guān)系。因此，壁內(nèi)血管進(jìn)犯是否影響結(jié)直腸癌的預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。理論上腫瘤進(jìn)犯壁外血管者預(yù)后不良，壁內(nèi)血管進(jìn)犯后同樣可通過血道導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，有學(xué)者10認(rèn)為伴有血管進(jìn)犯的結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良，而不管進(jìn)犯的部位如何，其研究結(jié)果說明壁內(nèi)血管進(jìn)犯和壁外血管進(jìn)犯對(duì)患者的預(yù)后影響作用相當(dāng)，無血管進(jìn)犯的DukesB期結(jié)腸癌患者術(shù)后5年生存率為83.7%，壁內(nèi)血管進(jìn)犯者為73.0%，壁外血管進(jìn)犯者為61.6%，因此這兩個(gè)因素可進(jìn)展合并作為獨(dú)立的預(yù)后因素。本研究結(jié)果亦顯示，無論是壁內(nèi)血管進(jìn)犯、壁外血管進(jìn)犯抑或兩者均進(jìn)犯的結(jié)腸癌患者預(yù)后同樣不良。本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌血管進(jìn)犯越嚴(yán)重，術(shù)后生存率越低。這些與Shiruzu18的研究結(jié)果相似，該學(xué)者使用HE加彈力纖維復(fù)染色方法對(duì)645例結(jié)直腸癌患者術(shù)后標(biāo)本進(jìn)展切片觀察血管進(jìn)犯情況，根據(jù)血管進(jìn)犯的程度將患者分成V0、V1、V2、V34組，不同血管進(jìn)犯程度的DukesB期結(jié)直腸癌患者術(shù)后6年生存率分別為V0：93.8%，V1：8