GINA更新解讀（行業(yè)特制）

1、GINA2019 更新GINA 2019 主要更新2019年GINA策略報(bào)告代表了30年來(lái)哮喘管理中最重要的變化，提出了“哮喘管理、未來(lái)改革”的新理念，對(duì)于哮喘患者的全程階梯治療進(jìn)行了顛覆性的更新1、Step 1患者首選低劑量ICS-福莫特羅按需治療作為控制及緩解用藥2、Step 2患者首選低劑量ICS-福莫特羅作為控制用藥之一及緩解用藥3、GINA推薦所有Step 1-5患者均首選低劑量ICS-福莫特羅按需治療作為緩解用藥4、Step 4刪除了高劑量ICS/LABA5、關(guān)于Step 5患者使用口服激素進(jìn)行治療的新警告Pocket Guide for Asthma Management and

2、 Prevention 20192課堂用GINA策略報(bào)告并非指南，而是基于證據(jù)整合、旨在向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的策略報(bào)告GINA報(bào)告的推薦是綜合策略中框架式的一部分，而不是針對(duì)獨(dú)立的PICOT問(wèn)題，和以下內(nèi)容相關(guān)：哮喘管理目標(biāo)：改善癥狀控制，預(yù)防急性發(fā)作和哮喘死亡當(dāng)前對(duì)病程進(jìn)展的理解人們的行為（醫(yī)療專業(yè)人士、患者及家屬）臨床實(shí)踐中如何實(shí)施全球人口學(xué)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及藥物可及性的差距 對(duì)于新的治療方案，至少需要兩項(xiàng)高質(zhì)量的臨床研究和EMA/FDA批準(zhǔn)的的適應(yīng)癥對(duì)于現(xiàn)有已證實(shí)安全性的藥物，GINA可能做出超說(shuō)明書/適應(yīng)癥的新推薦（如：大環(huán)內(nèi)酯類藥物用于重癥哮喘）關(guān)于GINA策略3課堂用即便是輕度哮喘的患者仍然存

3、在嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)3037%的成人患者有哮喘急性發(fā)作16%患者有瀕死感哮喘發(fā)作1520%患者死于哮喘哮喘急性發(fā)作的誘發(fā)因素多樣（病毒、花粉、污染、依從性差）過(guò)去五十年來(lái)吸入SABA一直是哮喘的一線治療藥物吸入SABA作為一線治療興起時(shí)，哮喘僅被視為支氣管痙攣SABA迅速緩解癥狀，價(jià)格低廉，在急診和醫(yī)院中廣泛用于哮喘急性發(fā)作的治療，從而進(jìn)一步強(qiáng)化了人們對(duì)SABA治療的滿意度和信賴患者普遍認(rèn)為 “是緩解藥物控制了哮喘”，從而對(duì)其他治療的認(rèn)知程度不足GINA 2019更新的背景“輕度”哮喘的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)去三個(gè)月內(nèi)只有不到每周1次的癥狀(Dusser, Allergy 2007)4課堂用GINA 2019

4、更新的背景單獨(dú)使用SABA的風(fēng)險(xiǎn)定期和頻繁使用SABA和不良事件相關(guān)受體表達(dá)下調(diào)，支氣管保護(hù)作用減弱，反彈性氣道高反應(yīng)，支氣管擴(kuò)張劑治療反應(yīng) (Hancox, Respir Med 2000)過(guò)敏反應(yīng)增加，嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥加重(Aldridge, AJRCCM 2000)SABA使用增加與臨床預(yù)后不佳相關(guān)每年使用超過(guò)3罐（平均1.7撳/天）與急診就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān) (Stanford, AAAI 2012)每年使用超過(guò)12罐與死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)(Suissa, AJRCCM 1994)5課堂用自從2007年，GINA就開始積極尋找更適合輕度哮喘的干預(yù)措施，從而減少急性發(fā)作和哮喘死亡堅(jiān)持“對(duì)任何

5、嚴(yán)重程度的哮喘，其管理目標(biāo)之一都是預(yù)防急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)”從疾病早期開始避免患者對(duì)SABA產(chǎn)生依賴GINA強(qiáng)調(diào)依從性差是一個(gè)危險(xiǎn)因素當(dāng)使用SABA作為緩解藥物時(shí)，如果患者對(duì)控制藥物的依從性差，將置其于單獨(dú)使用SABA治療的風(fēng)險(xiǎn)中GINA成員持續(xù)尋找按需應(yīng)用ICS-福莫特羅以降低輕度哮喘風(fēng)險(xiǎn)的RCT證據(jù)最終于2014年啟動(dòng)SYGMA研究，并于2018年發(fā)表 (OByrne NEJMed 2018; Bateman NEJMed 2018)GINA 2019更新背后的過(guò)去12年6課堂用同時(shí)，GINA對(duì)傳統(tǒng)的ICS起始治療標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑在準(zhǔn)備GINA 2014更新的過(guò)程中，沒有發(fā)現(xiàn)支持“需要等到癥狀超過(guò)一周

6、兩次時(shí)再啟動(dòng)ICS治療”的證據(jù)對(duì)此，基于START研究數(shù)據(jù)的事后分析進(jìn)行了驗(yàn)證 (Pauwels, Lancet 2003) 結(jié)果表明在開始患者每周只有1-2天有癥狀時(shí)，ICS也可使嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低約50% (Reddel, Lancet 2017)GINA沒有發(fā)現(xiàn)支持Step 1單獨(dú)使用SABA治療的證據(jù)單獨(dú)使用SABA的證據(jù)缺乏，與支持Step 2-5療效、安全性、效力的強(qiáng)有力證據(jù)形成鮮明對(duì)比GINA 2014中，出于安全性考慮，暫時(shí)將單獨(dú)使用SABA限定于癥狀少于每月2次且無(wú)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素的患者2018年，回顧了包括SYGMA研究在內(nèi)的輕度哮喘的證據(jù)首先對(duì)GINA的利益沖突進(jìn)行了仔

7、細(xì)核查GINA 2019更新背后的過(guò)去12年7課堂用GINA 2018哮喘階梯治療方案GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part)過(guò)去，Step 1治療中無(wú)首選控制用藥推薦，即”首選”治療方案只有SABA按需治療Step 1治療針對(duì)癥狀少于每月2次，無(wú)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素的患者8課堂用出于安全性考慮，GINA不再建議單獨(dú)使用SABA治療Step 1患者此建議基于有證據(jù)表明，僅SABA治療增加嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，增加ICS則顯著降低該風(fēng)險(xiǎn)GINA建議所有成人和青少年哮喘患者，根據(jù)癥狀驅(qū)動(dòng)或固定每日使用含低劑量ICS的控制藥物，以減少嚴(yán)重急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)這是一項(xiàng)群體水平的策略

8、，旨在降低群體水平不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（短期臨床獲益不一定能見于每個(gè)患者個(gè)體），此外還包括他汀、降壓藥等GINA 2019對(duì)哮喘階梯治療進(jìn)行了里程碑式的更新9課堂用GINA 2019最新哮喘階梯治療方案GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物其他可選緩解藥物首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需

9、低劑量ICS-福莫特羅*中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧治療反應(yīng)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案STEP 5高劑量ICS-LABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、 抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STEP 1按需低劑量ICS-福莫特羅*

10、SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)按需SABA10課堂用GINA 2019最新哮喘階梯治療方案GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物其他可選緩解藥物首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-

11、LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需低劑量ICS-福莫特羅*中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅STEP 5高劑量ICS-LABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、 抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STEP 1按需低劑量ICS-福

12、莫特羅*SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧治療反應(yīng)按需SABA11課堂用GINA 2019最新哮喘階梯治療方案GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物

13、其他可選緩解藥物首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需低劑量ICS-福莫特羅*中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅STEP 5高劑量ICS-LABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、 抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性

14、患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STEP 1按需低劑量ICS-福莫特羅*SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧治療效應(yīng)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案“控制藥物”治療以預(yù)防哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)按需SABA12課堂用Step 2更新的原因Step 2首選控制藥物新增“按需低劑量ICS-福莫特羅”G

15、INA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物其他可選緩解藥物首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需低劑量ICS-福莫特羅*中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧

16、治療反應(yīng)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案STEP 5高劑量ICS-LABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、 抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STEP 1按需低劑量ICS-福莫特羅*SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者

17、考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)按需SABA14課堂用固定每日低劑量ICS維持，按需SABA緩解治療證據(jù)大量RCT和觀察性研究表明，固定每日低劑量ICS可降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn) Suissa, NEJMed 2000; Suissa, Thorax 2002; Pauwels, Lancet 2003; OByrne, AJRCCM 2001每周只有1-2天有癥狀的患者中，ICS也可使嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低約50%(Reddel, Lancet 2017) 該治療方案可改善癥狀控制，減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣價(jià)值和偏好我們重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防嚴(yán)重急性發(fā)作及哮喘死亡然而我們也意識(shí)

18、到，輕度哮喘患者普遍依從性較差，這將置他們于單獨(dú)使用SABA治療的風(fēng)險(xiǎn)中Step 2每日還是按需？15課堂用按需低劑量ICS-formoterol (該適應(yīng)癥尚未獲批；所有證據(jù)僅限于布地奈德/福莫特羅)證據(jù)兩項(xiàng)大型臨床研究直接證實(shí)，該方案相比固定每日低劑量ICS維持+按需SABA緩解治療在減少嚴(yán)重急性發(fā)作的非劣效性(OByrne, NEJMed 2018, Bateman, NEJMed 2018)一項(xiàng)大型臨床研究直接證實(shí)，該方案相比單獨(dú)使用SABA治療嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)減少64% (OByrne, NEJMed 2018)該治療方案可改善癥狀控制，一項(xiàng)臨床研究證實(shí)可減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣價(jià)值

19、和偏好我們重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防嚴(yán)重急性發(fā)作，在輕度、非頻繁癥狀的哮喘患者中無(wú)需每日ICS，按需ICS-福莫特羅在維持緩解治療中的安全性，以及無(wú)新發(fā)安全性問(wèn)題我們還關(guān)注了該方案相比固定每日ICS在哮喘控制水平（ACQ-5評(píng)分差異0.15， MCID為0.5）和肺功能的小的、非積累性差異該方案符合患者使用藥物的普遍行為（為尋求癥狀緩解）Step 2每日還是按需？16課堂用Step 2其他可選控制藥物更新GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物其他可選緩解藥物

20、首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需低劑量ICS-福莫特羅*中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧治療效應(yīng)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案STEP 5高劑量ICS-LABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功

21、能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STEP 1按需低劑量ICS-福莫特羅*SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)按需SABA17課堂用SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS(該適應(yīng)癥尚未獲批，兩種藥物可分開或在同一吸入裝置中使用)證據(jù)兩項(xiàng)RCT研究證實(shí)，該方案相比單獨(dú)使用SAB

22、A治療可減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)BEST，成人患者，同一吸入裝置（相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批） (Papi, NEJMed 2007)TREXA，兒童/青少年患者，分開吸入裝置(Martinez, Lancet 2011)三項(xiàng)RCT研究證實(shí)，該方案相比固定每日ICS治療的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相似或降低TREXA, BEST BASALT，成人患者，分開吸入裝置，相比醫(yī)生調(diào)整治療方案(Calhoun, JAMA 2012) 價(jià)值和偏好我們重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防嚴(yán)重急性發(fā)作我們還關(guān)注到該方案相比固定每日ICS在癥狀控制略差，以及需要攜帶兩種吸入裝置的不便性ICS-SABA聯(lián)合制劑僅在部分國(guó)家獲批，且適應(yīng)癥限于控制用藥另一種選擇

23、：白三烯受體拮抗劑（對(duì)急性發(fā)作的療效更差）Step 2其他可選控制藥物更新18課堂用Step 1更新的原因Step 1首選控制及緩解藥物“按需低劑量ICS-福莫特羅”GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物其他可選緩解藥物首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需低劑量ICS-福莫特羅*中劑

24、量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧治療效應(yīng)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案STEP 5高劑量ICS-LABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STEP 1按需低劑量ICS-福莫特羅*SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量IC

25、S 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)按需SABA20課堂用Step 1治療針對(duì)癥狀少于每月2次，無(wú)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素的患者按需低劑量ICS-formoterol (該適應(yīng)癥尚未獲批)證據(jù)SYGMA 1（納入符合Step 2的患者）作為間接證據(jù)，支持該方案相比單獨(dú)使用SABA治療大幅降低嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)(OByrne, NEJMed 2018)價(jià)值和偏好我們重點(diǎn)關(guān)注減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)我們重點(diǎn)關(guān)注并堅(jiān)持哮喘管理目標(biāo)在Step 1

26、和Step 2治療中的一致性，避免任何矛盾我們還重點(diǎn)關(guān)注非頻繁癥狀患者規(guī)律使用ICS的依從性差，這將置他們于單獨(dú)使用SABA治療的風(fēng)險(xiǎn)中Step 1首選控制藥物“按需低劑量ICS-福莫特羅”21課堂用SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS(該適應(yīng)癥尚未獲批)證據(jù)納入符合Step 2的臨床研究間接支持該方案 (BEST, TREXA, BASALT)價(jià)值和偏好我們重點(diǎn)關(guān)注減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)我們還重點(diǎn)關(guān)注到該方案相比固定每日ICS在癥狀控制略差，以及需要攜帶兩種吸入裝置的不便性ICS-SABA聯(lián)合制劑僅在部分國(guó)家獲批，且適應(yīng)癥限于控制用藥固定每日ICS不再作為Step 1的治療選擇雖然GINA 2014-

27、18中存在，但該方案在Step 1依從性差的可能性極大故GINA 2019中被可行性更高的按需控制藥物治療所替代Step 1其他可選控制藥物22課堂用緩解藥物的更新所有Step 1-5患者首選緩解用藥“按需低劑量ICS-福莫特羅”GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物其他可選緩解藥物首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或

28、SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需低劑量ICS-福莫特羅*中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧治療效應(yīng)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案STEP 5高劑量ICS-LABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STE

29、P 1按需低劑量ICS-福莫特羅*SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)按需SABA24課堂用Steps 3-5在成人和青少年的其他更新Step4刪除了高劑量ICS/LABA治療明確推薦step5患者在由?？漆t(yī)生進(jìn)行表型評(píng)估后使用高劑量ICS/LABAGINA 2018GINA 201926課堂用GINA 2019, Box 3-5 A （成人和12歲以上青少年）治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整* 該適應(yīng)癥在

30、中國(guó)尚未獲批 相關(guān)產(chǎn)品在中國(guó)尚未獲批首選控制藥物以預(yù)防急性發(fā)作和達(dá)到癥狀控制其他可選控制藥物其他可選緩解藥物首選緩解藥物STEP 2低劑量ICS或按需低劑量ICS-福莫特羅*STEP 3低劑量ICS-LABASTEP 4中劑量ICS-LABA白三烯受體拮抗劑(LTRA)或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS按需低劑量ICS-福莫特羅*中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA #高劑量ICS，加用噻托溴銨或加用LTRA#加用低劑量OCS，但需考慮副反應(yīng)按需低劑量ICS-福莫特羅個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估、調(diào)整、回顧治療效應(yīng)哮喘治療藥物選擇: 根據(jù)每個(gè)患者的情況不斷調(diào)整個(gè)體化治療方案STEP 5高劑量ICS-L

31、ABA參考表型評(píng)估加用：噻托溴銨*、抗IgE藥物、抗IL-5/5R藥物、抗Ig4R藥物癥狀急性發(fā)作副作用肺功能患者滿意度確診（如有必要）癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）合并癥吸入技術(shù)&依從性患者目標(biāo)治療可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育&技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物STEP 1按需低劑量ICS-福莫特羅*SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS 低劑量ICS-福莫特羅作為處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅患者的維持緩解治療(SMART)策略的緩解用藥# 對(duì)于過(guò)敏性鼻炎和FEV70%預(yù)計(jì)值的致敏患者考慮加用房塵螨舌下免疫療法(HDM SLIT)按需SABAStep 4 首選治療中等劑量 ICS-

32、LABA; Step 5為高劑量有關(guān)Step 5的詳細(xì)信息，參考嚴(yán)重哮喘口袋指南27課堂用關(guān)于Step5患者使用口服激素進(jìn)行治療的新警告僅推薦使用低劑量OCS，OCS作為最后一個(gè)治療手段，同時(shí)新加了警告“需考慮副作用”28課堂用6-11歲兒童的更新治療效應(yīng)評(píng)估調(diào)整其他 可選控制藥物白三烯受體拮抗劑 (LTRA), 或SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS*低劑量ICS+LTRA高劑量ICS- LABA, 或加用噻托溴銨，或加用LTRA加用抗IL5藥物, 或加用低劑量OCS，需考慮副作用SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS*; 或每日低劑量ICS緩解藥物* 非適應(yīng)癥：分開裝置使用ICS與SABA吸入器；只

33、有一項(xiàng)針對(duì)兒童的研究首選控制藥物防止急性發(fā)作并控制癥狀STEP 1STEP 2每日低劑量吸入皮質(zhì)激素 (ICS) (見兒童ICS劑量范圍表)STEP 3低劑量ICS-LABA, 或中等劑量ICSBox 3-5B兒童 6-11 歲個(gè)體化哮喘管理:評(píng)估，調(diào)整，治療效應(yīng)哮喘藥物選擇: 根據(jù)個(gè)體兒童的需要調(diào)整升降級(jí)治療方案STEP 5參考表型評(píng)估添加治療e.g. 抗IgE藥物STEP 4中等劑量ICS-LABA參考專家意見癥狀急性發(fā)作副作用肺功能孩子與家長(zhǎng)的滿意度診斷癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素(包括肺功能)吸入技術(shù)&依從性孩子與家長(zhǎng)的目標(biāo)治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素&合并癥非藥物管理策略教育與技術(shù)培訓(xùn)哮喘治療藥物按需SA

34、BA30課堂用Step 4中等劑量 ICS-LABA, 但需要參考專家意見Step 3低劑量 ICS-LABA 和中等劑量ICS 為首選控制藥物治療方案4-11歲兒童使用ICS-LABA無(wú)安全信號(hào)(Stempel, NEJMed 2017)Step 2首選藥物為每日低劑量ICS其他可選的控制藥物包括SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS，但只有一項(xiàng)針對(duì)兒童的研究 (Martinez, Lancet 2011)需要對(duì)按需ICS-福莫特羅進(jìn)行研究；與ICS和ICS-LABA相比，4-11歲兒童低劑量布地奈德-福莫特羅維持緩解治療可使急性發(fā)作降低70-79%(Bisgaard, Chest 2006) Step 1SABA使用時(shí)即聯(lián)合低劑量ICS(間接證據(jù)), 或每日低劑量ICS兒童 6-11 歲31課堂用其他更新關(guān)于難以治療和重癥哮喘的口袋指南一個(gè)初級(jí)和?？谱o(hù)理的實(shí)用指南包括一個(gè)決策樹關(guān)于評(píng)估和管理即使接受Step 4-5治療