床旁超聲FAST+介入超聲（行業(yè)特制）

1、床旁重癥超聲臨床應(yīng)用吳立春1凌云書屋床旁超聲在創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用 外傷患者病情危重且復(fù)雜，部分患者外傷后昏迷或被動體位，不能有效配合檢查，而各種危重外傷患者的救治都有一個“黃金時段”。20世紀(jì)80年代末，國外提出針對創(chuàng)傷的超聲快速評估法，即FAST(focused assessment with sonography for trauma)技術(shù)2凌云書屋FAST檢查 目前已成為急重癥醫(yī)師快速床旁評估急性胸腹部閉合性損傷患者病情最重要的工具。傳統(tǒng)FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液，擴展的FAST檢查(EFAST)內(nèi)容擴展到包括胸腔、心包檢測6, 7。FAST通過對胸腔、心包、腹腔以及

2、骨盆等部位檢查，判斷是否存在積液(圖 21)。FAST可識別由于臟器損傷而溢出的游離液體及氣體，而游離液體/氣體往往是器官損傷的標(biāo)志。3凌云書屋EFAST探頭檢查部位4凌云書屋創(chuàng)傷常見疾病的超聲影像特點胸腹腔出血：可表現(xiàn)為胸腔、心包、肝周切面、脾腎間隙、恥骨上/盆腔切面存在無回聲區(qū)，提示胸腹腔出血可能。氣胸：可表現(xiàn)為肺滑動征消失伴A線，其診斷氣胸的敏感度、特異度分別為95%和94%。M型超聲下可見條碼征。肺點為局灶性氣胸的特異度征象，其敏感度為79%，特異度可達(dá)100 %5凌云書屋創(chuàng)傷常見疾病的超聲影像特點心臟壓塞：可表現(xiàn)為心外膜和心包壁層間無回聲區(qū)，舒張期的右心室或右心房有塌陷。其他的征象還

3、包括心臟擺動，心臟逆時針轉(zhuǎn)位運動類似于舞蹈樣動作。心臟左側(cè)受壓也可出現(xiàn)左房或左室壁塌陷。另外擴張的下腔靜脈進一步高度提示心臟壓塞。6凌云書屋創(chuàng)傷患者床旁超聲檢查部位右上腹，也叫肝周切面、莫里森窩切面或右上1/4切面。如出現(xiàn)無回聲區(qū)提示腹腔內(nèi)出血左上腹脾腎間隙，如出現(xiàn)無回聲區(qū)亦提示腹腔內(nèi)出血；恥骨上/盆腔切面，如顯示膀胱后或子宮后無回聲區(qū)，提示盆腔出血可能；劍突下切面，常用于探查心包有無無回聲區(qū)，心包積液征象肺部超聲，主要用于探查有無血氣胸、肋骨骨折。7凌云書屋肝腎隱窩部位及正常超聲影像8凌云書屋肝腎隱窩出現(xiàn)無回聲區(qū)9凌云書屋脾腎間隙部位及正常超聲影像10凌云書屋脾腎間隙出現(xiàn)無回聲區(qū)11凌云書屋

4、恥骨上/盆腔探查部位及正常超聲影像12凌云書屋 盆腔出現(xiàn)無回聲區(qū)13凌云書屋心包積液(箭頭示心包無回聲區(qū))14凌云書屋心尖四腔切面15凌云書屋左室長軸切面PE16凌云書屋正常肺部超聲征象17凌云書屋氣胸征象18凌云書屋胸腔積液臟、壁層胸膜分離，其間出現(xiàn)無回聲區(qū)。19凌云書屋創(chuàng)傷的超聲診斷流程圖 20凌云書屋FAST方案FAST方案能夠快速明確有無嚴(yán)重的腹腔、胸腔、心臟損傷出血及氣胸，指導(dǎo)進行拯救性手術(shù)，其對于診斷腹腔內(nèi)臟器損傷和積血的敏感度可達(dá)79%87%，特異度達(dá)95%100%。與超聲醫(yī)師完成的檢查不同，臨床醫(yī)師的應(yīng)用集中于某個需要緊急判斷和處理的具體問題，要求快速、簡單。急診床旁超聲在未來

5、有望成為創(chuàng)傷初步評估的首選方法21凌云書屋超聲引導(dǎo)技術(shù)床旁超聲在介入操作中的臨床應(yīng)用22凌云書屋概述動靜脈穿刺置管和漿膜腔穿刺是危重癥治療的常見技術(shù)。超聲能夠清晰地顯示人體深部組織結(jié)構(gòu)，并能對目標(biāo)進行準(zhǔn)確定位，同時還能實時觀察目標(biāo)的動態(tài)變化，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，這使得超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)應(yīng)運而生。目前超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)已經(jīng)廣泛運用于臨床，成為各種臨床有創(chuàng)操作的安全保障23凌云書屋床旁超聲引導(dǎo)下的介入操作基本原則穿刺前常規(guī)進行超聲檢查，設(shè)計穿刺路徑、測量穿刺深度等；選擇合適的進針途徑和最佳穿刺點，有效避免并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下穿刺，應(yīng)選擇評估合適的進針位置、深度；穿刺時超聲引導(dǎo)，應(yīng)降低顯示深度，將穿刺針及針

6、尖顯示在屏幕上。24凌云書屋超聲引導(dǎo)血管穿刺 穿刺前首先應(yīng)該在超聲下識別目標(biāo)血管，超聲引導(dǎo)下血管穿刺有平面內(nèi)(縱斷面)和平面外(橫斷面)兩種方法，它們各有特點，在實際操作中應(yīng)該綜合利用，互相補充。25凌云書屋平面內(nèi)穿刺法(縱斷面法)是指超聲探頭長軸、血管長軸、穿刺針均位于同一平面內(nèi)的超聲引導(dǎo)穿刺方法。此種方法最大的優(yōu)點是整個穿刺過程中穿刺針的全長及行進途徑均始終顯示在超聲影像中，非常直觀，全程可見，并發(fā)癥少；其缺點主要是穿刺過程中容易丟失目標(biāo)血管而誤穿伴行的其他血管。26凌云書屋平面內(nèi)穿刺法27凌云書屋平面外穿刺法(橫斷面法)是指超聲探頭長軸與血管長軸及穿刺針垂直的穿刺方法。此種方法穿刺針行；

7、容易從血管壁正中穿入血管，減少血管側(cè)壁損傷可能；穿刺過程中能始終監(jiān)測伴行血管情況，避免誤穿。其缺點是穿刺過程中僅能看見穿刺針的針尖(超聲影像上表現(xiàn)為一后方伴有明顯混響偽影的高回聲亮點)，無法看見穿刺針全程；針尖位置不易被識別，容易造成穿刺過深，穿透血管甚至損傷深層組織器。28凌云書屋平面外穿刺法29凌云書屋超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺術(shù)胸腔積液是急診常見的臨床情況，可以作為各類疾病的伴發(fā)狀態(tài)，包括腫瘤性疾病、感染性疾病、炎癥疾病和器官功能不全等。胸腔積液穿刺抽吸或置管引流可診斷和/或緩解患者的呼吸系統(tǒng)癥狀；也可進行胸腔沖洗、注射藥物治療等.30凌云書屋超聲引導(dǎo)胸穿方法選擇3.55.0 MHz腹部超聲探頭

8、，全面檢查胸腔積液情況及分布，穿刺應(yīng)選無回聲區(qū)較深，并遠(yuǎn)離心肺等重要器官的部位，針頭在超聲屏幕上顯示為無回聲區(qū)中的強回聲點。實時超聲下穿刺可見大部分穿刺針及針尖顯示31凌云書屋實時超聲下穿刺可見大部分穿刺針及針尖顯示(箭頭所示)32凌云書屋超聲引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)心臟壓塞是臨床常見的危重癥之一，多繼發(fā)外傷或心臟術(shù)后、急性心包炎癥、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，需積極的穿刺引流。臨床上床旁心超選擇穿刺路徑多為劍突下或心尖區(qū)途徑。33凌云書屋床旁心超選擇穿刺路徑劍突下途徑是在劍突下與左肋弓下緣之間，朝向左肩方向，與皮膚呈1530角將穿刺針刺入心包腔內(nèi)。心尖區(qū)穿刺位點是在左乳頭外側(cè)肋間隙，心尖搏動最明顯處。具體路徑須根據(jù)操作者的習(xí)慣、手法和心包積液的分布來綜合考慮。床旁超聲與胸部CT等其他影像學(xué)檢查相互印證，對于穿刺困難者合理選擇體位和穿刺路徑尤為重要。34凌云書屋床旁心超定位劍突下、心尖部位穿刺示意圖35凌云書屋超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)大量腹水引起腹部不適，如伴發(fā)腹水感染或影響呼吸或靜脈回流，則危及生命。床旁超聲指導(dǎo)穿刺抽液，可減少醫(yī)源性損傷。超聲探頭多選擇腹部探頭。超聲定位并標(biāo)記腹腔穿刺點，一般選擇“反麥?zhǔn)宵c”或腹水最深處，且避開