病歷書寫講義的課件

1、病歷書寫講義的課件定義病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門和住。病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔檢、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。是每一位臨床醫(yī)師必須掌握一項(xiàng)技能，是醫(yī)、教、研的信息和資料，是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)的事實(shí)依據(jù)。 意 義病歷質(zhì)量的好壞，可以直接或間接地反映醫(yī)療水平、教學(xué)質(zhì)量的高低，醫(yī)院創(chuàng)甲評優(yōu)，沒有一個不從病歷書寫質(zhì)量上抓起走的。每一位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以極端負(fù)責(zé)任的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真的書寫病歷。我們在病歷上的一筆一劃，都要充分體現(xiàn)我們的水平，不可輕易將自

2、己名字“出賣”。 基本要求1、住院病歷應(yīng)由藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。上級醫(yī)師為下級醫(yī)師修改病歷，要使用紅墨水，禁用鉛筆、圓珠筆，并注明修改日期、修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。2、病歷應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、對特檢特治、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由近親屬簽字，沒有近親屬者，應(yīng)由關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理

3、人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療不宜向患者說明病情，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知近親屬。5、凡病人敘述診斷名詞和藥名，應(yīng)加引號“”。6、病歷中及各種記錄單中的項(xiàng)目，應(yīng)詳細(xì)填寫，如年齡、地址，不可小兒、黔江就完了。 7、各項(xiàng)各次記錄要注明年月日，危急重的記錄，應(yīng)精確到某時某分。記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名或蓋章。8、搶救危急重患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院病歷書寫要求及內(nèi)容 1、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄

4、單，護(hù)理記錄，出院記錄（或死亡記錄），病程記錄，（含搶救記錄），疑難病例討論記錄，會診意見，上級醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。 說明：字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。 續(xù)2、 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄，24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成。 提 醒時

5、限：未在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷。24小時內(nèi)完成入院記錄，首次病程記錄8小時內(nèi)未完成。內(nèi)容：問病史簡明扼要，在書寫時閉門造車，許多地方不符合實(shí)際。偽造病歷就是出具偽證，屬偽證罪 ，與開假診斷證明無區(qū)別。（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過敏史等。（五） 個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六） 體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

6、。（七） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八） 輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九） 初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十） 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足2

7、4小時出院的，可以書協(xié)24小時內(nèi)入出院記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)，死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，醫(yī)囑更改

8、及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三條 病程記錄的內(nèi)容及要求。(一) 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃等。(二) 日常病程記錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者

9、，至少5天記錄一次病程記錄。(三) 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。(四) 疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資

10、格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。(五) 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(六) 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫

11、的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。(七) 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采

12、取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師 對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式

13、，注意事項(xiàng)等。（十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時主持下，對你實(shí)施手術(shù)方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。（十二） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。（十三） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時

14、內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四） 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程記錄。內(nèi)容包括

15、手術(shù)時間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡要經(jīng)過，書后的處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第二十五條 特殊檢查，特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出

16、院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十八條 死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進(jìn)行討論，分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停

17、止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名等。第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項(xiàng)檢驗(yàn)，檢

18、查結(jié)果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術(shù)后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入液量，體重，住院周數(shù)等。第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對危重患

19、者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。入院記錄的要求及內(nèi)容（一） 患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者。（二） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。（三） 現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng) 當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，

20、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過敏史等。 入院記錄的要求及內(nèi)容（五） 個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六） 體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰?/p>

21、記錄專科特殊情況。 入院記錄的要求及內(nèi)容（八） 輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九） 初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十） 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。常見問題病史部分 一般項(xiàng)目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準(zhǔn)確。體檢記錄 12大項(xiàng)檢查有遺漏、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查部分缺項(xiàng)、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。 拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不

22、同病人間類似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。主訴雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字 疾病診斷不準(zhǔn)確，不規(guī)范。疾病名稱籠統(tǒng)，讓人費(fèi)解，如“顱腦損傷” 。診斷排列無序，主次顛倒。排列順序?yàn)橹饕膊　⒉l(fā)癥、伴隨疾病常見問題以診斷代替主訴，對主要癥狀描述不全，不能反應(yīng)主要疾病的變化過程，無必需鑒別診斷資料。既往史描述不全，無外傷、藥物、食物過敏史，曾在本院住院，但無記錄，女性無月經(jīng)史記錄，最后診斷與病理診斷不一致，主要診斷選擇不正確，不規(guī)范，診療計劃不全面。主訴字?jǐn)?shù)太多太長。再次入院記錄 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書

23、寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時出入院記錄 患者入院不足24小時出院的，可以書協(xié)24小時內(nèi)入出院記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。病程記錄病程記錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，醫(yī)囑更

24、改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（有分析、有綜合、有判斷、有預(yù)見、有計劃、有總結(jié)）病程記錄的內(nèi)容及要求(一) 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃等。(二) 日常病程記錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄

25、一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三) 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。(四) 疑難病例討論記錄是指由科主任

26、或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。(五) 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(六) 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收

27、后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。 (七) 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小

28、結(jié)。（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師 對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，術(shù)

29、前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。（十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時主持下，對你實(shí)施手術(shù)方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。（十二） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。（十三） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及

30、處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十四） 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的

31、醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡要經(jīng)過，書后的處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。特殊檢查，特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。 出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)

32、容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（心電圖）死亡病歷討論記錄死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進(jìn)行討論，分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。 醫(yī) 囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)

33、的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，住院病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報告單 輔助檢查報告

34、單是指患者住院期間所作的各項(xiàng)檢驗(yàn)，檢查結(jié)果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術(shù)后天數(shù)，體溫，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入液量，體重，住院周數(shù)等。護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指

35、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，體溫，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。常見缺陷書寫格式 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。 病程記錄 入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實(shí)。手術(shù)記錄 術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。簽字內(nèi)容 各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字

36、，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。 常見缺陷檢查報告單 多數(shù)醫(yī)生只看計算機(jī)上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項(xiàng)檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。 時間觀的缺陷病歷書寫有很強(qiáng)時間概念，每種記錄要求寫明時間，甚至?xí)r、分記錄。 醫(yī)生與護(hù)士記錄死亡時間不一致，差異時間段無人搶救，若出現(xiàn)爭議時，可算失去搶救機(jī)會。 常見缺陷急診入院時間與入院立即搶救下醫(yī)囑時間，間隔太長，屬于失去及時搶救機(jī)會證

37、據(jù)。出院時間與真正出院時間不一致，患者辦完出院事宜，走出醫(yī)院門口發(fā)生意外，但在病案首頁及記錄的出院時間之前，醫(yī)院要負(fù)責(zé)賠償意外損失。 出院診斷中主要診斷選擇錯誤，把次要診斷排在主要診斷位置有一患者因腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn)3天人院，診斷為(1)膽石性膽囊炎；(2)慢性闌尾炎急性發(fā)作，住院期間作膽囊切除及闌尾切除術(shù)。出院診斷把闌尾炎做主要診斷，膽石性膽囊炎排次要診斷。出院后按保險公司賠償條例，以第一診斷賠償80，次要診斷賠償15。結(jié)果引起糾紛，患者家屬指責(zé)醫(yī)生主次不分，令患者保險賠償遭受損失。由于醫(yī)生選擇主要診斷上的錯誤，造成醫(yī)院名譽(yù)損失。 常見缺陷忽視藥物過敏史，闖大禍有病人因肺炎人院，對青霉素有過敏史，醫(yī)生曾詢問過，但無記錄藥物過敏史，結(jié)果在臨床上出現(xiàn)青霉素過敏，經(jīng)搶救過了危險關(guān)，但全身皮膚出現(xiàn)剝