第八講便血血尿厭食

1、第八講 便血 血尿 厭食第一節(jié) 便血 1一、便血概述血液從肛門排出稱為便血。便血的形式和顏色，與出血的病因、部位和數(shù)量有關。便血可表現(xiàn)為大便時肛門滴血、噴血或糞便帶血或為血便混合；便血可呈鮮紅色、暗紅色，黑褐色或黑色柏油樣；或因出血量少不造成糞便顏色改變，但經(jīng)隱血試驗能夠確定為出血，稱為隱血便。便血分鮮血便、柏油樣便和隱血便三種基本類型。2二、便血病因便血大多是消化道疾病引起，也可以是全身性疾病的表現(xiàn)。從食管到肛門稱為人體的消化道。以十二指腸和空腸的交點為界，上面為上消化道，下面為下消化道。上消化道包括食管、胃和十二指腸；下消化道包括：小腸、結(jié)腸、直腸、肛管消化道出血分高位出血和低位出血兩種，

2、即上消化道出血和下消化道出血。31、上消化道疾病食管、胃和十二指腸任何一處以及胰腺、膽道引起的出血，統(tǒng)稱為上消化道出血。常由食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的粘膜炎癥、糜爛、潰瘍或憩室、血管擴張破裂或癌癥浸潤破壞引起。潰瘍病是最常見原因，約占上消化道出血病人的1/2，其中約75%是十二指腸潰瘍。急、慢性胃炎胃黏膜損害出血，肝硬化合并食管或胃底靜脈曲張破裂，應激性潰瘍也是常見病因。小量、持續(xù)性的出血多為胃癌引起。42、下消化道疾病因炎癥、潰瘍、壞死、寄生蟲感染、息肉、腫瘤、各種損傷、血管病變等引起的小腸、結(jié)腸、直腸、肛管出血為下消化道出血。引起下消化道出血的疾病包括：腸結(jié)核、腸傷寒、細

3、菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、鉤蟲病、結(jié)腸息肉、直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺、先天性腸道血管畸形、腸道血管退行性變、遺傳性毛細血管擴張癥等。53、全身性疾病凝血機制障礙：如維生素C 及K缺乏癥、肝臟疾病、血友病、白血病、再生障礙性貧血、血小板無力癥等血小板減少或血小板功能異常。急性傳染?。喝玢^端螺旋體病、流血性出血熱。急性感染、敗血癥、尿毒癥、腦溢血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。6三、上消化道出血的典型表現(xiàn)典型的上消化道出血以黑便及/或嘔血或休克前期癥狀或休克以及由出血引起的全身癥狀為主要表現(xiàn)。上消化道出血時病人常有恐懼、焦慮等情緒反應；嘔血前常有惡心、胃部不適、情緒不安等

4、?？捎蓄^暈、心悸、煩躁、暈厥等缺血癥狀；出血量多會出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，膚色蒼白，尿量減少，四肢濕冷等休克表現(xiàn)；還會發(fā)生貧血。7四、上消化道出血的嚴重性上消化道出血是臨床上常見而又嚴重的急癥，其嚴重程度取決于出血的部位、失血數(shù)量以及失血速度，其中出血的速度更為重要。同時與患者在出血時的全身狀況（包括年齡，有無貧血，心腎功能狀況）有關。如短時間內(nèi)大量出血，未及時處理或處理不當，就可能因發(fā)生失血性休克而導致死亡，病死率約為10%。 8五、嘔血、便血與出血量、出血部位的關系短時間內(nèi)出血250300ml可引起嘔血出血37ml就可使糞便潛血陽性出血2530ml可使糞便呈黑色；出血60ml以上出現(xiàn)柏油樣

5、便。出血在幽門以上易致嘔血，幽門以下多見黑便 但出血量大反流到胃內(nèi)亦可產(chǎn)生嘔血。有黑便者可無嘔血，但有嘔血者均有黑便。一般來說，黑便量越多、越稀，次數(shù)越頻繁，那么出血量就越多。 9六、嘔血的性質(zhì)嘔血的性質(zhì)主要取決于血液在嘔出前是否經(jīng)過胃液（胃酸）的作用。例如食管靜脈曲張破裂，出血量多且血液在胃內(nèi)停留時間短，則嘔出暗紅色血塊，甚至為鮮紅色血液。如果血液在胃內(nèi)停留時間較長，因胃酸充分作用形成亞鐵血紅素，使嘔吐的血液呈咖啡色或暗褐色?？Х葮訃I吐物是上消化道出血的典型特征。10七、上消化道出血時的大便顏色的變化上消化道出血時大便質(zhì)地的硬軟和顏色的變化，取決于出血的部位、血量、速度以及血液在腸道內(nèi)停留的

6、時間。出血量少不造成糞便顏色改變則為隱血便。一定量的血液進入腸腔而且存留時間較長，與消化后的殘渣均勻混合，血液中的血紅蛋白與腸內(nèi)的硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，就會使大便發(fā)黑而發(fā)亮，排出體外時糞便呈柏油狀。柏油樣便或黑便是上消化道出血的典型特征。11如果上消化道急性大量出血伴有腸蠕動加速，血液快速通過腸道，大便變稀薄，或稠粘成漿糊狀，或接近流質(zhì)，可變?yōu)轷r紅色或暗紅色，有時為咖啡色或紫褐色血塊，而不是黑便。出血量多一般還會有頭暈、暈厥、心跳快、血壓低、面色蒼白、手腳發(fā)涼、尿少或無尿等癥狀表現(xiàn)。12八、黑便或隱血便并不一定就是便血一般認為一定量的鐵與腸道內(nèi)硫化物混合，形成黑色的硫化鐵，就可以使大便的顏色變

7、黑，出現(xiàn)黑褐色便或柏油樣便。如果含鐵量比較少，也可以出現(xiàn)大便的潛血試驗陽性結(jié)果，即為隱血便。當口腔、鼻咽、呼吸道出血被吞入消化道，或口服鐵劑，或進食大量動物血、肝臟、瘦肉等，同樣可以出現(xiàn)黑便或隱血便。因此便血有真假，必須根據(jù)具體情況加以鑒別。13所有引起消化道出血的疾病都可以發(fā)生隱血便，較常見于胃潰瘍、胃癌，但應該注意的是：隱血試驗有一定的假陽性，應結(jié)合臨床其他表現(xiàn)才能確定其意義。臨床做潛血試驗之前，一般應素食三日，以排除假陽性結(jié)果?？诜G劑、活性炭及熟地等中草藥，大便也可呈黑色或褐色，但一般為灰黑色無光澤，停服后糞便則轉(zhuǎn)為正常色，且隱血試驗陰性，可資鑒別。14九、下消化道出血的表現(xiàn)1、便血顏

8、色：常呈鮮紅色或暗紅色，可混有粘液和膿血。鮮血便一般來自回腸下段、結(jié)腸、直腸、肛門出血部位離肛門越接近顏色越鮮紅?？诜犹苿?，大便可呈鮮紅色，應注意鑒別。小腸出血在腸道內(nèi)停留時間較短并且量多時可呈鮮紅色、暗紅色或紫紅色血塊，小腸出血量多停留時間較長時也可呈柏油樣便。152、便血性質(zhì)：血與糞便相混雜，應考慮上位結(jié)腸出血，如結(jié)腸息肉與癌。血與糞便不相混雜，肉眼可見鮮紅色的淌血、噴血、血塊、糞便帶血或手紙帶血，見于痔、肛裂、肛瘺、直腸息肉直腸癌及肛門、直腸損傷等。新鮮血液附著于成形大便表面，多為乙狀結(jié)腸和直腸出血。夾有膿血、粘液多為細菌性痢疾，血吸蟲腸病、腸結(jié)核、潰瘍性大腸炎、阿米巴腸病等。163

9、、便血數(shù)量：少量便血多來源直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，如痔、肛裂、肛瘺、結(jié)腸、直腸息肉與癌等中等量便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成；大量便血應考慮急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒、有時也可見于腸結(jié)核、回腸遠端憩室潰瘍等，甚至上消化道大出血等。急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。17 4、便血經(jīng)過及伴有癥狀：排便時出血見于內(nèi)痔、肛裂、肛瘺。肛裂伴有劇痛。肛瘺有膿汁及外口。起病急伴有發(fā)熱、腹痛為細菌性痢疾、流行性出血熱、出血壞死性腸炎、鉤端螺旋體病等。起病緩間歇性便血為潰瘍性大腸炎、結(jié)腸憩室、克隆病。持續(xù)少量便血伴貧血、消瘦多為大腸癌。全身性出血傾向為血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血

10、、白血病等。18十、幾種常見的引起便血的疾病特點1、痔內(nèi)痔以便血為主要癥狀。一般于大便秘結(jié)用力排便時及便后發(fā)生，可從肛門內(nèi)成噴射狀或點滴狀出血，或為鮮血附于糞塊表面；出血量多少不等，有時僅在便后見手紙上帶血，也可為數(shù)毫升至數(shù)十毫升，血量較多而不痛，反復出血可導致嚴重貧血。確定痔的診斷時，必須排除其他疾病。臨床上常將具有便血癥狀的肛管直腸疾病，如直腸腺瘤、直腸癌誤診為內(nèi)痔。對便血病人必須進行肛門指檢，若捫及腫物及指套染血或膿血，則應考慮直腸癌、息肉等。70%的直腸癌可通過肛門指檢而被發(fā)現(xiàn)。 192、大腸癌主要臨床表現(xiàn)是：約80%有便血。膿血便和粘液血便。有時只解出一些血或粘液而無糞便。 大便習慣

11、改變，包括便秘、腹瀉或二者交替、便意頻頻，排便不盡等。大便形狀改變。腹痛、腹部不適、腹部腫塊等。對于成年人，若便中帶血并混有粘液和膿性分泌物，氣味奇臭，很可能是直腸或下段結(jié)腸有癌變。一般癌腫離肛門越遠，便血發(fā)生率就越低。早期缺乏特異性表現(xiàn)，有的表現(xiàn)為大便習慣改變和程度不同的便血，常被誤診為痔瘡等。203、直腸息肉出血直腸息肉的便血大便時無不適感，糞質(zhì)正常，血液常附于糞塊表面，便血量不大，有時糞便變細呈條狀或有壓跡。大多見于兒童與青年，小孩解大便時有血液污染肛門或排便有鮮紅血液滴出(有時在糞便表層發(fā)現(xiàn)線形血痕)，可能是直腸息肉存在的指征。214、肛裂肛裂出血多見于青年婦女和便秘患者；便血量少，多

12、數(shù)在便紙上發(fā)現(xiàn)；大便時常伴有撕裂樣疼痛，以至患者不敢大便。5、痢疾和慢性腸炎大便次數(shù)增多，帶血和粘液，呈膿血便，伴里急后重，左下腹痛，則首先考慮痢疾和慢性腸炎。 22十一、現(xiàn)場急救及護理首先應安慰病人，以解除病人精神緊張和憂慮的情緒，避免不良語言、強光、噪音等刺激。病人嘔血或便血量較大時，出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏細弱、肢冷、意識障礙等休克癥狀時，應盡快將病人送至附近醫(yī)院搶救。注意途中病人的保暖。病人取平臥頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這有利于下肢血液回流至心臟，重點保證大腦的血供。必要時給氧及適當?shù)逆?zhèn)靜藥物治療。用水袋放在胃部，起止血作用；有條件者可口服三七粉，云南白藥，白芨

13、等藥物。 23嘔血時，采取半臥位，頭偏向一側(cè)。已發(fā)生休克者，應及時清除其口腔內(nèi)的積血，防止血液吸入氣管而造成窒息。在休克狀態(tài)或胃脹滿，惡心，甚至還在嘔吐時，應絕對禁食和禁止飲水。對消化性潰瘍出血而無嘔血者應早進食，其理由是飲食可中和胃酸，保持水與電解質(zhì)平衡，保持營養(yǎng)，而且進食可促進腸蠕動，推動胃內(nèi)積血與其它胃內(nèi)容物向下通行，因而減少惡心嘔吐；潰瘍病出血即使有嘔血者，一旦嘔血停止1224h就可進流質(zhì)飲食，并逐步過度到半流質(zhì)，有保護胃粘膜或避免胃粘膜直接摩擦的作用。 24若為食管表靜脈張破裂出血，一般在出血停止后23天，最好給低蛋白流質(zhì)飲食為宜。一日三餐飲食分配應合理，要新鮮潔凈，清淡細軟、富營養(yǎng)

14、、少渣滓而易于消化。適當增加蛋白質(zhì)，多吃富含維生素的蔬菜、水果。絕對戒煙，忌酒、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。禁食辛辣、香燥、油煎之物，以防燥熱動火。25第二節(jié) 血尿26一、血尿的概念尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。尿液中帶血，實際上就是尿液中有紅細胞。包括尿隱血陽性血尿、鏡下血尿和肉眼血尿。肉眼看不出尿中有血，由電腦尿液分析儀測出尿隱血()，作鏡檢發(fā)現(xiàn)有紅細胞者叫做尿隱血陽性。尿液離心沉淀后，用顯微鏡檢查，如果每個高倍視野中有3個以上的紅細胞，叫做鏡下血尿。眼睛能看出尿呈“洗肉水樣”或帶血色，甚至尿中有血絲或血凝塊，叫做肉眼血尿。眼睛能看出尿中有血，大約1000毫升尿液中起碼混入1毫升血。說明

15、血尿較嚴重。尿血很少出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。27血尿并不是都能被眼睛發(fā)現(xiàn)的，許多情況下要應用儀器進行檢查。紅色尿不一定就是血尿，需仔細辯別。例如服用某些藥物如大黃，利福平，氨基比林，或進食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細胞。血尿病因復雜，發(fā)現(xiàn)血尿應趕緊查明原因，積極治療。28二、血尿的病因1、泌尿器官的疾?。耗蛞涸谀I臟生成，經(jīng)過腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外。凡是這些器官有了病變，發(fā)生出血，都可以引起血尿。血尿98%是由泌尿器官的疾病引起的。常見的引起血尿的疾病有各種腎炎、泌尿系統(tǒng)感染、出血性膀胱炎、泌尿系結(jié)石、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎及尿道損傷、先天性畸形、梗阻性疾病等。2、鄰近器官疾病：如急慢性

16、前列腺炎、精囊腺炎、急性盆腔炎或膿腫、宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎、急性闌尾炎、直腸和結(jié)腸癌等。293、全身性疾?。喝缪翰?、高血壓、腎動脈硬化癥、糖尿病等，也可出血尿。4.化學物品或藥品對尿路的損害：如磺胺藥、消炎藥、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬對腎小管的損害；環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝劑如肝素過量也可出現(xiàn)血尿。5.功能性血尿 ：平時運動量小的健康人，突然加大運動量可出現(xiàn)運動性血尿。 30三、血尿的診斷了解病史：血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊；是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀；有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史；過去是否有高血壓和腎炎史等。血尿的檢查：包括留取尿液標本，送常規(guī)檢查

17、和細胞學檢查；拍腹部平片或作B超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡等，及時確診治療。尿的顏色，如為紅色應進一步了解是否進食引起紅色尿的藥品或食物，是否為月經(jīng)期間，以排除假性血尿。一時不能確診，應密切觀察病情發(fā)展，定期復查。 31四、血尿的鑒別診斷（一）分段尿異常 將全程尿用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿進行觀察，叫尿三杯試驗。起始段血尿而后段尿液正常，病變在尿道；終末段血尿起始段正常，提示病變在膀胱頸部、三角區(qū)，或后尿道的前列腺和精囊腺；全程血尿即三段均為血尿，血尿源于腎臟或輸尿管。32（二）血尿的性質(zhì)癥狀性血尿血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀，而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主。如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病

18、變在腎臟。有尿頻尿急和排尿困難常為膀胱和尿道病變。無癥狀性血尿 部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀，見于某些疾病的早期，如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。 33（三）血尿伴隨癥狀與疾病的關系：1、伴浮腫，尿少、高血壓、蛋白尿見于急性腎小球腎炎；發(fā)病前一周患扁桃體炎。2、伴尿頻尿急尿痛見于膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎；3、伴尿流中斷或排尿困難和尿痛見于膀胱和尿道結(jié)石；腎絞痛是腎或輸尿管結(jié)石的特征；發(fā)熱、寒戰(zhàn)為合并感染。 344 、伴腎腫塊單側(cè)可見于腫瘤，腎積水和腎囊腫；雙側(cè)腫大見于先天性多囊腎，觸及移動性腎臟見于腎下垂或游走腎；5 、伴有皮膚粘膜及其他部位出血見于血液病和某些

19、感染性疾病及過敏性紫癜：6 、血尿合并乳糜尿見于絲蟲病，慢性腎盂腎炎。35五、血尿常見疾病的表現(xiàn)特點1、泌尿系腫瘤：血尿特點：間歇性、無痛性全程血尿，膀胱癌：占泌尿系統(tǒng)腫瘤首位，90%病例有血尿，肉眼血尿占50%，有時伴終末血尿加重，做膀胱鏡檢查即可診斷。腎癌：血尿見于5060%病例。就診時14病例已屬晚期。可觸及腹部腫塊，伴有消瘦發(fā)熱。362、腎及尿路損傷：多有腰部或腹部外傷史，如挫傷、撞傷、摔傷等。3、前列腺增生血尿：少數(shù)病人膀胱頸粘膜破裂血管出血引起的肉眼血尿，有時排血塊，尿頻是早期癥狀。4、腎下垂血尿：主要癥狀腰痛、勞動及行走加劇，平臥后消失。尿內(nèi)常出現(xiàn)程度不同的血尿，往往合并有腎積水

20、。375、過敏性紫癜：皮膚有出血點，2-4周后出現(xiàn)血尿?？捎形改c道出血，關節(jié)痛等。6、全身性疾?。壕S生素C、維生素K缺乏癥，血液病如白血病、血友病均可引起血尿。7、藥物性血尿：有些藥物對腎臟有損害，服用后可引起血尿。如慶大霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物、卡那霉素等等。38六、 救護措施1、血尿是一個嚴重的癥狀，病人極度恐懼。應與病人進行安慰和解釋，說明1000ML尿中有13ML血就為肉眼血尿，失血是不嚴重的。2、血尿嚴重時應予臥床休息，盡量減少劇烈的活動。并每天測量血壓、脈搏。必要時可服用苯巴比妥、安定等鎮(zhèn)靜安眠藥。3、血尿由泌尿系感染引起的，可口服和注射抗生素和尿路清潔劑，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨芐

21、青霉素、青霉素、滅滴靈等藥。394、泌尿系結(jié)石常有劇烈腹痛，可口服顛茄片、654-2、阿托品以解痙止痛。5、 應用止血藥物，如安絡血、止血敏、維生素K，還可合用維生素C。6、 腎結(jié)核和腎腫瘤在明確診斷后可做一側(cè)腎臟切除手術，以達到根治的目的7、腎癌、前列腺癌術后可進行放射治療，化療激光，免疫治療。同時定期復查。8、膀胱癌術后要繼續(xù)治療，預防復發(fā)。在2年至3年內(nèi)每3個月進行一次膀胱鏡檢查。 40七、血尿的預防： 1、平時養(yǎng)成多飲水習慣。 2、少抽煙或不抽煙。 3、平時不能經(jīng)常使膀胱高度充盈，以減少尿液在膀胱中存留時間過長。4、積極治療泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石等疾病。5、做好染料、橡膠、塑料等工業(yè)生產(chǎn)

22、中的防護保健工作。41第三節(jié) 厭食42一、厭食概述厭食是指食欲減退或消失?？梢蛳到y(tǒng)疾病，或因全身性疾病使胃腸張力減退，或因精神因素的刺激，從而引起神經(jīng)中樞功能失調(diào)而致厭食。在兒童，厭食常為多種疾病的首發(fā)癥狀。 不良的飲食習慣，吃過甜或油膩食物，吃零食，長期低鹽飲食，生活不規(guī)律等也可引起厭食。此外，有的病人并非沒有食欲，而是因進食后使原有的癥狀加重而畏懼進食，如口腔潰瘍病人進食后引發(fā)疼痛，因而進食減少，臨床上須要加以鑒別。43二、厭食的常見病因分類厭食是一個非特異性癥狀，可見于許多疾?。?胃腸道疾?。撼Ｒ娪诩毙晕秆?、慢性胃炎(包括萎縮性胃炎)、胃及十二指腸潰瘍、結(jié)腸癌、克隆病、習慣性便秘等。

23、2肝膽胰疾?。撼Ｒ娪诟窝住⒏斡沧?、肝癌、膽道感染及膽石癥、慢性胰腺炎等。3心腎疾?。?常見于心力衰竭、尿毒癥等。4內(nèi)分泌疾病 常見于甲減、席漢病(垂體前葉功能減退癥)及艾迪生病等。445感染：各種急、慢性感染性疾病。6神經(jīng)精神因素：常見于神經(jīng)性厭食、重癥神經(jīng)官能癥等。 7代謝性中毒與營養(yǎng)缺乏疾病：如糖尿病酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂及維生素缺乏等。8藥物刺激：如氨茶堿、阿司匹林、紅霉素、滅滴靈等以及洋地黃中毒所引起的惡心、嘔吐與厭食等。9.其它：各種慢性消耗性疾病、白血病及煙酒過度等。45三、調(diào)理方法厭食的調(diào)理包括治療原發(fā)病和恢復消化功能首先尋找原因，做必要的檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)核、肝炎等慢性病，針對病因積

24、極治療。同時改善消化功能，以促進食欲。西藥可用：胃蛋白酶合劑、乳酶生、多酶片等。另外還要注意情緒變化和不良的生活習慣，并給予糾正。46附：神經(jīng)性厭食癥 一、概述神經(jīng)性厭食癥以長期原因不明的厭食，顯著的體重減輕和閉經(jīng)為其特征。多見于青春期女孩和年輕婦女，發(fā)病年齡在10歲以上。內(nèi)分泌專家常把神經(jīng)性厭食的臨床表現(xiàn)歸納為“兩個25，兩個有，兩個無”。年齡多低于25歲，體重比標準體重低25%以上；有對進食的偏見和進食習慣的改變，有明顯的消瘦和閉經(jīng)；既無器質(zhì)性疾病，又無精神性疾病47二、病因 病因尚不明確，與以下因素有關1、社會心理因素青春期是神經(jīng)性厭食癥發(fā)病率最高的時期。女孩伴隨第二性征發(fā)育而來的是日益豐腴的體形。對此，容易產(chǎn)生恐懼不安，羞怯感，有使自己的體形保持或恢復到發(fā)育前“苗條”的愿望。在文明和發(fā)達的社會中，有一種以瘦為美的認識誤區(qū)。尤其在某些職業(yè)中，如芭蕾舞演