醫(yī)院創(chuàng)建二級評審實施方案（婦幼）

1、 *婦幼保健院創(chuàng)建二級婦幼保健院工作實施方案*婦幼字20*26號各科室、部門：為加快我市婦幼衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展步伐，全心全意地為全市婦女兒童提供優(yōu)質服務。進一步加強醫(yī)院管理，持續(xù)改進醫(yī)療保健質量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升婦幼保健院綜合水平。按照*、*衛(wèi)健委要求，結合我院工作實際，經院委會研究決定，我院將進行二級婦幼保健院創(chuàng)建準備和自評工作，現(xiàn)制定創(chuàng)建活動實施方案。一、指導思想根據國家衛(wèi)生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理的指導意見(國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號)、國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)各級婦幼健康服務機構業(yè)務部門設置指南的通知（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)201559號）和*二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)登記評審細

2、則（試行）為標準，堅持“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，加強婦幼保健機構標準化、規(guī)范化、科學化建設，完善婦幼保健服務體系，促進婦幼衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，提高婦女兒童健康水平。通過分階段、抓重點、層層落實，按期按時完成二級婦幼保健院的創(chuàng)建工作。二、工作目標以創(chuàng)建二級婦幼保健院為契機，堅持“以創(chuàng)促建，以創(chuàng)促改，創(chuàng)建并舉，重在內涵”工作思路，對標評審標準，補短板、強弱項，抓拓展，逐步建立功能齊全、技術完善、管理規(guī)范、運行高效、覆蓋城鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生服務體系，實現(xiàn)婦幼健康服務全覆蓋目標，不斷滿足群眾對新時代婦幼健康的新需求。三、組織機構（

3、一）成立創(chuàng)建“二級婦幼保健院”工作領導小組，成員如下：組 長：* 院長、黨支部書記 副組長：* 副院長 * 副院長* 工會主席成 員：* 財務科長 * 總務科長* 醫(yī)政科長 * 護理部主任 * 控感科張 * 信息科長 * 保健科長* 藥劑科長* 婦科主任* 外科主任* 檢驗科主任* 影像科主任* 產科主任* 麻醉科主任* 后勤科長各臨床科室主任、護士長為成員。（二）成立“二級”創(chuàng)建辦公室。*任辦公室主任，*任辦公室副主任，負責創(chuàng)建整體運營工作，辦公室由8個小組組成。1、管理組（督導考核組），內容包括：行政管理、醫(yī)院管理、保健管理、醫(yī)務管理（含病案管理）、質量控制、紀檢監(jiān)察、后勤設備等。組長：*

4、成員：*保健組，內容包括：婦女保健、兒童保健、婦幼信息、健康教育等。組長：*成員：*臨床組，內容包括：婦產科、兒科（新生兒科）、麻醉科、外科等。組長：*成員：*醫(yī)技組，內容包括：醫(yī)學影像、臨床檢驗、醫(yī)院信息等。組長：*成員：*護理組組長：*成員：*院感組組長：*成員：*藥事組組長：*成員：*財務組組長：*成員：*（三）工作職責1、領導小組全面負責“二級”創(chuàng)建綜合檢查工作的領導、組織及協(xié)調工作。2、“二級”創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管院長主抓，領導班子成員各司其職，職能部門及各科室具體負責的工作機制。3、“二級”創(chuàng)建工作領導小組按照*二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)登記評審細則（試行）為標準，認真做好各專業(yè)職責

5、分工、責任到人，做好落實、自查整改、監(jiān)督檢查等工作。4、“二級”創(chuàng)建辦公室在領導小組的領導下，負責“二級”創(chuàng)建的具體工作，制訂全院“二級”創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核“二級”創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成“二級”創(chuàng)建所需的各種相關資料。5 、各職能部門要更新思想、改變觀念，根據醫(yī)院“二級”創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行學習培訓、落實，全員參與，營造濃厚的標準落實氛圍，深刻領會其精神實質，加大督促指導、制定嚴格的督導檢查考核獎懲機制，加大考核力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。6、臨床各科室主任、護士長要把細則分解到人

6、，做到人人學標準，對照標準找差距，建立問題臺賬和清單，進行持續(xù)改進，有計劃、有步驟地完成本科室的標準落實，完成醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。7、全院黨員要在“二級”創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為“二級”創(chuàng)建順利通過作出貢獻。8、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用會議、宣傳欄、工作微信群等多種形式廣泛宣傳，層層動員，開展“標準在我手上，標準在我心中，標準在我行動中”活動；做到“人人學標準，人人遵標準”；營造“執(zhí)行者光榮，人人積極參與”的濃厚氛圍。 9、“二級”創(chuàng)建領導小組和辦公室及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，每月第一個周和第三個周的周一下午召開會議，研究分析工作重點及

7、存在問題，制定下一步工作計劃。四、實施步驟（一）學先進、學細則（20*年7月15日前）。組織相關人員赴等級保健院參觀、考察，學習經驗。各小組各科室要組織人員認真學習*二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)登記評審細則（試行），對照細則找出差距和薄弱環(huán)節(jié)。要求全院各科室逐條、逐項條款認真學習，深刻領會，達到每一項標準都要認真落實。（二）各級人員職責分工階段（20*年7月20日前）。細則層層分解，從主管院長、科室主任和科室人員逐級分工，把細則中的十四個項目中的229個條款都要落實到具體人，建立問題臺賬，按照時間節(jié)點制定細則落實計劃。（三）召開啟動會（20*月7月20日-31日前）。進行簽訂“二級”創(chuàng)建各級目標責任書和

8、個人承諾書，壓實責任，做到人人有責任，個個有擔當，形成良好的“二級”創(chuàng)建工作氛圍。（四）任務落實、自查自糾階段（20*年8月-9月15日）。對照評審標準實施細則和責任分工要求，責任人對所負責的章節(jié)、條款內容逐一落實。標準中要求逐一對照，每項標準都要有組織、制度、流程和檢查細則，然后進行培訓、落實?？剖叶ㄆ谶M行自查，寫出書面自查報告和整改方案進行整改，并上報主管院長。各科室能自行解決的問題自行解決，不能自行解決的問題上報到醫(yī)院進行解決。各責任科室進行全面的自查、自我評價、不斷找出差距和不足，結合實際，不斷制定達標整改方案，狠抓落實，確保全面達標。在此期間，各行政職能科室進行督導檢查，定期到上級醫(yī)

9、院參觀學習。（五）二級婦幼評審細則逐項落實階段（ 20*年9月15日-10月15日）。各科室按照本科室計劃分階段落實，醫(yī)院督導小組定期（每周一次）組織進行督導檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改，每月第三周進行全院模擬檢查進行評分。每月總結會議上進行通報。對于工作積極主動，任務落實到位，表現(xiàn)突出的科室和個人給予獎勵；不積極落實，工作拖沓，屢次不整改者，給予處罰。（六）模擬檢查階段（20*年10月31日之前）。針對評分細則組織各職能科室進行模擬檢查評分。對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人，給予年終表彰，并優(yōu)先晉升晉級。（七）準備迎檢階段（20*年11月10日前）。外請專家來進行模擬檢查，達到持續(xù)改進。（八）申報階段（ 20*年11月20日前）。整理材料進行申報，同時再進行模擬檢查，等待上級專家驗收。 五、創(chuàng)建工作要求（一）思想上。全員動員，明確標準，統(tǒng)一思想，一切圍繞標準開展工作。（二）責任上。各負其責，通力合作。既有明確分工，又相互協(xié)作，以良好的精神狀態(tài)投入到創(chuàng)建的活動中去。（三）紀律上。堅持“五嚴”，嚴飭的工作口令、嚴格的醫(yī)療程序、嚴肅的工作紀律、嚴謹的工作態(tài)度、嚴實的工作細節(jié)。（四）行為上。(1) 聽從指揮，服從安排，無條