全面的嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARSppt課件

1、 嚴(yán)重急性呼吸綜合征.嚴(yán)重急性呼吸綜合征一 概 述二 病 原 學(xué)三 流行病學(xué)四 發(fā)病機(jī)理五 病了解剖六 臨床表現(xiàn)七 實(shí)驗(yàn)室檢查八 并 發(fā) 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一 治 療十二 預(yù) 防.概 述本病是一種新的呼吸道傳染病2002年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國24個省區(qū)及全世界33個國家和地域該次流行到2003年7月終止，累計(jì)感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我國北京、臺灣出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室感染病例，2004年初廣東省出現(xiàn)零星分發(fā)病例.病 原 學(xué)2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中分別培育出一種冠狀病毒，并證明是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒SAR

2、S coronavirus，SARS-CoV。 SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長29206個到29736個核苷酸。 電鏡下病毒顆粒直徑80140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀 .coronavirusSARS-CoV(電鏡照片).SARS病毒.病 原 學(xué)SARS-CoV 對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其他人類冠狀病毒在枯燥塑料外表可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對溫度敏感，在-80保管穩(wěn)定性佳，4可存活21d，37可存活4d，56 90min或75 30min可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgM和IgG

3、抗體在起病后約714d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)頂峰，約3個月后消逝IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，12個月后繼續(xù)高效價IgG抗體能中和體外分別到的病毒顆粒，能夠是維護(hù)性抗體.流行病學(xué) 全球SARS疫情概略WHO網(wǎng)站15 August 2003：2002年11月2003年8月5日，29個國家報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%.流行病學(xué) 中國SARS疫情概略報告病例數(shù)

4、死亡數(shù)病死率大陸53273497香港175530017臺灣66518027澳門10合計(jì)774882911WHO網(wǎng)站公布.流行病學(xué) 中國大陸SARS流行概略病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病發(fā)病率：0.39/10萬；病死率：6.6%地域分布：大陸共有24個省區(qū)市、266個縣市、區(qū)有臨床診斷病例報告；城市多于鄉(xiāng)村城市病例占總病例81.1%；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%.流行病學(xué) SARS地域分布SARS病例的地域分布特點(diǎn)：首發(fā)地域：廣東傳入+地方性傳播的 11個省區(qū)傳入無地方性傳播的 11個省區(qū). .流行病學(xué) 地域分布特點(diǎn)闡明遠(yuǎn)間隔傳播，而不是沿陸地交通蔓

5、延遠(yuǎn)程傳播經(jīng)過飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速流動任何地域都能夠出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情.流行病學(xué) 職業(yè)構(gòu)成全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%).流行病學(xué) 全國SARS職業(yè)分布.醫(yī)院內(nèi)迸發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染經(jīng)過探視、護(hù)理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強(qiáng)個人防護(hù)非常重要通風(fēng)尤其重要流行病學(xué) 聚集性發(fā)病.流行病學(xué) 傳染源

6、傳染源：急性期SARS患者患者是主要傳染源部分重癥患者由于頻繁咳嗽或需求氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng)個別患者可呵斥數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者super-spreader 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物能夠是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證明.流行病學(xué) 傳播途徑飛沫傳播 短間隔的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品實(shí)驗(yàn)室傳播 實(shí)驗(yàn)人員在處置含SARS-CoV標(biāo)本時未采取適當(dāng)?shù)钠桨泊胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，呵斥實(shí)驗(yàn)室感染其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放

7、系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)呵斥環(huán)境污染，能夠引起部分流行. SARS經(jīng)過飛機(jī)傳播3月23日以后無飛機(jī)傳播的報道現(xiàn)實(shí)上41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班合計(jì)發(fā)生25例二代病例.流行病學(xué) 易感人群人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可繼續(xù)1年以上病后可獲得較耐久的免疫力.發(fā)病機(jī)制與病了解剖 發(fā)病機(jī)制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁衍，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV能夠?qū)Ψ谓M織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要緣由.發(fā)病機(jī)制與病了解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺

8、泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜構(gòu)成病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮零落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺本質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死.臨床表現(xiàn) 埋伏期：116d，常見為36d 初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)那么熱或稽留熱，熱程多為12周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他病癥37d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音 .臨床表現(xiàn)極期： 1014d到達(dá)頂峰，全身感染中毒病癥加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、

9、死亡、死亡率10%左右有根底病40%50%易發(fā)生繼發(fā)感染 恢復(fù)期：病程2 3周后，發(fā)熱漸退，其他病癥與體征減輕乃至消逝肺部炎癥吸收和恢復(fù)那么較慢.臨床表現(xiàn)輕型：臨床病癥輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值常減少，部分病例血小板減少T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均減少, 尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、乳酸脫氫酶LDH及其同功酶等均有不同程度升高血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低.實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測 ELISA和IFA檢測血清中SARS-C

10、oV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個月仍堅(jiān)持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)頂峰，3個月后消逝單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測 RT-PCR法檢查SARS-CoV RNA.實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查 X線和CT檢查磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改動起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消逝，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺肺部陰影吸收、散失較慢陰影改動與臨床病癥體征有時可

11、不一致.并發(fā)癥 肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改動縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改動.診斷 診斷根據(jù) 流行病學(xué)資料 發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域 病癥與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征.診斷 診斷根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)普通不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進(jìn)展迅

12、速，短期內(nèi)交融成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改動，陰影吸收散失較慢肺部陰影與病癥體征可不一致，必需動態(tài)察看肺部病變情況.診斷 診斷規(guī)范 臨床診斷病例 對于有SARS流行病學(xué)根據(jù)，有病癥，有肺部X線影像改動，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的根底上，假設(shè)分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，那么可作出確定診斷.診斷 診斷規(guī)范疑似病例 對于缺乏明確流行病學(xué)根據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)展流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對于有流行病學(xué)根據(jù)，有臨床病癥，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，

13、也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診 醫(yī)學(xué)隔離察看病例 對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)展醫(yī)學(xué)隔離察看2周.診斷 診斷規(guī)范重癥SARS的診斷規(guī)范 具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS 呼吸困難，呼吸頻率30次/min，且伴有以下情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超越50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg39.9 kPa出現(xiàn)休克或多器官功能妨礙綜合征MODS.鑒

14、別診斷 流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學(xué)根據(jù)，卡他病癥較突出，外周血淋巴細(xì)胞常添加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥必要時輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患.預(yù)后 本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重根底疾病以及年齡超越50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化.治 療 隔離和護(hù)理 按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床

15、診斷病例分開收治親密察看病情變化心思輔導(dǎo)普通治療 臥床休憩咳嗽猛烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)留意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧.治 療腎上腺糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用 目的：抑制異常免疫病理反響，減輕全身炎癥反響，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可運(yùn)用：嚴(yán)重中毒病癥，對癥治療3d以上最高體溫仍超越39X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大50%且占雙肺總面積的1/4以上到達(dá)急性肺損傷或ARDS的診斷規(guī)范成人引薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320 m

16、g/d，可根據(jù)病情及個體差別進(jìn)展調(diào)整.治 療抗菌藥物的運(yùn)用 治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的實(shí)驗(yàn)治療，以協(xié)助鑒別診斷抗病毒治療 目前尚無針對SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋lopinavir及利托那韋ritonavir等免疫治療 重癥患者可試用加強(qiáng)免疫功能的藥物，療效尚未一定，不引薦常規(guī)運(yùn)用中醫(yī)藥治療 .治 療 重型病例的處置 動態(tài)察看和監(jiān)護(hù) 生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測盡能夠收入重癥監(jiān)護(hù)病房.治 療 重型病例的處置呼吸支持治療 氧療 無創(chuàng)正壓人工通氣NIPPV有創(chuàng)正壓人工通氣運(yùn)用呼吸機(jī)通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)

17、必留意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)謹(jǐn)慎處置呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待.治 療 重型病例的處置糖皮質(zhì)激素對于到達(dá)急性肺損傷規(guī)范的病例，應(yīng)該及時規(guī)律地運(yùn)用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持 預(yù)防和治療繼發(fā)感染 親密監(jiān)測和及時處置繼發(fā)感染，必要時可慎重地進(jìn)展預(yù)防性抗感染治療.預(yù) 防 控制傳染源 疫情報告 2003年我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或疑心本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報告早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療隔離治療患者 對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)展隔離察看和治療隔離察看親密接觸者 對醫(yī)學(xué)察看病例和親密接觸者，在指定地點(diǎn)接受隔離察看，為期14d發(fā)現(xiàn)疑似患者，立刻以專門的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院.預(yù) 防 切斷傳播途徑社區(qū)綜合性預(yù)防 開展本病的科普宣傳，堅(jiān)持公共場所通風(fēng)換氣、空氣流通出現(xiàn)SARS迸發(fā)或流行，可以實(shí)施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫留意個人衛(wèi)生 堅(jiān)持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，確保住所或活動場所通風(fēng)嚴(yán)厲隔離病人 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)搶手診，建立本病的專門通道病房、辦公室等均應(yīng)通風(fēng)良好疑似患者與臨床診斷患者應(yīng)分開病房收治住院患者應(yīng)戴口罩，不得恣意分開病房患者不設(shè)陪護(hù)，不得探視醫(yī)護(hù)人員及其他任務(wù)人員