最全醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)

1、醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)(一般科室 1)內(nèi)一科二 0 一二年臨沂市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院感控辦印制填 表 說(shuō) 明1.本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如 實(shí)填寫。 2.本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?3.如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。手 冊(cè) 內(nèi) 容1.醫(yī)院感染管理小組成員2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)3.醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)4.醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)5.醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃(每年一次)6.醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄(每季度一次)7.醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄(每季度一次)8.醫(yī)院感染培訓(xùn)簽到表9.醫(yī)院感染培訓(xùn)成績(jī)單 10.微生物監(jiān)測(cè)

2、結(jié)果(重點(diǎn)科室每月一次、一般科室每季度一次) 11.微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果分析 (重點(diǎn)科室每月一次、一般科室每季度一次)12. 感控質(zhì)量科室自查記錄(按季度或月)13. 感控質(zhì)量醫(yī)院檢查反饋記錄(按季度或月)14. 醫(yī)院感染病例登記表 15.職業(yè)暴露登記表16.醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士：臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職監(jiān)控 醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染 的特點(diǎn)制定管理制度，并組織實(shí)施。2、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感

3、染知識(shí)的培訓(xùn)。3、對(duì)本科室醫(yī)院感染工作進(jìn)行質(zhì)控檢查。4、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，應(yīng)于 24 小時(shí)之內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感控辦。6、當(dāng)疑有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 監(jiān)控小組必須查找引起感染的原因， 對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。 查找感染源， 包括 感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員 等進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查。7、一定要高度警惕醫(yī)院感染暴發(fā)征兆，在本科室的患者中，短 時(shí)間內(nèi)發(fā)生 3 例或以上病例出現(xiàn)相同病原菌引起的感染， 或相似臨床 表現(xiàn)的感染，必須立即報(bào)告醫(yī)院感控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并積極協(xié) 助調(diào)查。寫

4、出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。8、制定和組織落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人做適當(dāng)治療， 進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?、當(dāng)類似的其他醫(yī)院發(fā)生感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院暴發(fā)的潛在危 險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查。10、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 開展抗菌藥物臨床應(yīng) 用監(jiān)測(cè)， 如住院病人抗菌藥物使用率、 門診百?gòu)執(zhí)幏街锌咕幬锾幏?率、圍手術(shù)期抗菌藥物使用及特殊抗菌藥物不合理情況的監(jiān)測(cè)。11、督促本科室醫(yī)務(wù)人員在感染病例使用抗菌藥物前正確采集標(biāo) 本送細(xì)菌學(xué)檢查12、對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)特別是對(duì)MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、 VRE-耐萬(wàn)古霉素腸球菌、 MRO -泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

5、、 ESBL -超廣S S譜-內(nèi)酰胺酶、 MRSE-耐甲氧西林表皮葡萄球菌、 MRSCoN-耐甲氧西林 凝固酶陰性葡萄球菌、 PRSP-耐青霉素肺炎鏈球菌的監(jiān)測(cè)應(yīng)予以高度 重視，做好此項(xiàng)工作的宣教工作。13、對(duì)多重耐藥菌的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告、隔離，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員與病 人正確防護(hù)，并做好抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)、手衛(wèi)生、環(huán)境物表及醫(yī)療器械的消毒、隔離措施的落實(shí)及明確標(biāo)識(shí)、醫(yī)療廢物處理等工作。 14、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、 手衛(wèi)生、 消毒隔離制度。 15、對(duì)科室所配置的消毒劑濃度每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 16、對(duì)滅菌效果每月監(jiān)測(cè)并有記錄可查。 有流行時(shí)應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。 17、對(duì)消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)每季度進(jìn)

6、行，懷疑有流行時(shí)隨時(shí)進(jìn)行。18、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科醫(yī)院感染管理措施，負(fù)責(zé)醫(yī)院感 染監(jiān)控及資料收集、整理、上報(bào)工作。2、經(jīng)常了解病人病情變化，組織進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)或目標(biāo)監(jiān)測(cè)，發(fā) 現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例，及時(shí)進(jìn)行有關(guān)監(jiān)測(cè)，做出判定， 24 小時(shí)內(nèi) 填卡報(bào)告醫(yī)院感染科。3、督促檢查醫(yī)師執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和病員隔離制度情況。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院感 控辦，并準(zhǔn)確采取對(duì)策。5、對(duì)疑有醫(yī)院感染者，應(yīng)及時(shí)送標(biāo)本檢驗(yàn)。6、對(duì)本科病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育，降低本科醫(yī)院感 染發(fā)病率。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)士長(zhǎng)

7、領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科預(yù)防醫(yī)院感染管理工作。2、檢查、監(jiān)督預(yù)防醫(yī)院感染制度的落實(shí)，嚴(yán)格檢查消毒隔離和 無(wú)菌技術(shù)操作。3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感控辦，并準(zhǔn)確 采取對(duì)策。4、對(duì)疑有醫(yī)院感染者，應(yīng)及時(shí)送標(biāo)本檢驗(yàn)。5、對(duì)本科病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育，降低本科室醫(yī)院 感染發(fā)病率。醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃記錄人：第三季度 醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間：地 點(diǎn)：主持人：參會(huì)人：會(huì)議內(nèi)容：記錄人：第三季度 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：參加人員：詳見簽到表主講人：培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)簽到表日 期簽名醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)成績(jī)單日 期 姓 名 成 績(jī) 姓 名 成 績(jī) 姓 名 成 績(jī)?cè)路菸⑸锉O(jiān)測(cè)結(jié)果粘貼報(bào)告單：月份微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)結(jié)果分析 ：整改措施：月份感控質(zhì)量自查記錄檢查情況：原因分析及整改措施：醫(yī)院感染病例登記表登 記 者藥 敏 試 驗(yàn)病 原 學(xué) 結(jié) 果病 原