老年人的臨床用藥PPT通用課件

1、第八章 老年人的臨床用藥1 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人民生活水平普遍提高，人口出生率連年下降，人類的壽命逐漸延長(zhǎng)。我國(guó)人口平均壽命已從解放前的三十五歲延長(zhǎng)到現(xiàn)在的近七十歲。因此，人口老齡化問題顯得越來越突出，人們對(duì)老年醫(yī)學(xué)的研究也越來越重視。2 1982年聯(lián)合國(guó)老齡問題世界大會(huì)上提出60歲為老年期的開始年齡。參照此規(guī)定，最近我國(guó)也有人提倡將6074歲定為準(zhǔn)老年或稱老年前期，7589歲定為老年，90歲以上為長(zhǎng)壽的劃分方法。 3 老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)伴有相應(yīng)的器官、組織結(jié)構(gòu)的退化，生理、生化功能的減退，自穩(wěn)機(jī)制的下降等。老年人患病多呈慢性經(jīng)過，且往往患有多種疾病，用藥時(shí)間

2、長(zhǎng)，用藥品種多，不良反應(yīng)發(fā)生率高。以上諸因素使得老年人的藥物治療具有一定的特殊性。4 醫(yī)務(wù)工作者必須充分了解老年人的生理、生化功能的特征性變化，衰老與疾病對(duì)藥物處置的影響和機(jī)體對(duì)藥物的效應(yīng)、敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點(diǎn)，才能制定出合理的用藥方案，減少不良反應(yīng)。5第一節(jié) 老年人生理、生化功能的特點(diǎn)6 人體在進(jìn)入成年以后，隨著年齡的增 加，許多組織器官開始退化，器官的貯備 能力和對(duì)內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)能力減弱，生理、 生化功能也會(huì)逐年減退。雖然在不同組 織，不同個(gè)體及不同年齡會(huì)有一定差異， 但從總體上講，伴隨增齡而出現(xiàn)的衰老 過程是人所共識(shí)的。衰老，現(xiàn)在認(rèn)為可 能是調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙，主要涉及神經(jīng)、 內(nèi)分泌及

3、免疫系統(tǒng)等功能的改變而導(dǎo)致 調(diào)節(jié)障礙。7一、神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 老年人腦的神經(jīng)元數(shù)逐年減少。有人報(bào)告，50歲以后，人的腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)每年以1%的速度減少。照此推算，70歲時(shí)，腦細(xì)胞總數(shù)中的20%將退化、消失。但由于人腦細(xì)胞有足夠的貯備，其數(shù)量遠(yuǎn)超過一生中所能利用的數(shù)量，且腦細(xì)胞退化、死亡多的腦區(qū)，會(huì)有相應(yīng)的樹突增生增加，因而在一般情況下可保持正常功能。8 老年人腦的重量也會(huì)隨著增齡而逐漸減少。30歲時(shí)人腦平均重量約為1400克，60歲后明顯減少，70歲時(shí)約減少5%，80歲時(shí)將減少10%，90歲時(shí)將減少20%。 腦萎縮最明顯的部位是大腦和小腦，其次是黑質(zhì)和藍(lán)斑核。細(xì)胞數(shù)減少及密度的下降是腦重量減少

4、的重要原因。不同部位的腦萎縮將影響相應(yīng)腦區(qū)的功能。 9 例如，黑質(zhì)退化、萎縮將影響肌緊張的調(diào)節(jié)和骨骼肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，是老年人易患帕金森病的重要原因。藍(lán)斑核與睡眠調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，此處受累使快動(dòng)眼睡眠時(shí)相縮短。 10 老年人腦循環(huán)會(huì)伴隨增齡出現(xiàn)明顯變化。腦血管阻力增加，大腦血流量下降，大腦耗氧量減少，代謝率明顯降低。這不僅表現(xiàn)在腦本身功能的減退，也將由于腦在機(jī)體其它器官功能調(diào)節(jié)中的特殊作用而影響其它各系統(tǒng)、各器官的功能。11 老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，女性比男性更明顯。因此，老年患者會(huì)出現(xiàn)整體反射遲鈍，對(duì)內(nèi)環(huán)境及生理、生化功能調(diào)節(jié)能力下降。老年人對(duì)外界環(huán)境變化的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力明顯比年輕人差。老年人高溫

5、中暑的死亡率高，7080歲組的中暑死亡率為萬分之八，而90100歲組死亡率則是萬分之八十。老年人的記憶力、視覺、聽覺、嗅覺等也較年輕人差。12二、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的改變 老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能也出現(xiàn)一定的變化，尤以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度減少最為明顯。而維持生命的垂體腎上腺系統(tǒng)，垂體甲狀腺系統(tǒng)基本保持正常，只是敏感性有所改變。 13 例如，老年人對(duì)生長(zhǎng)素及促甲狀腺激素刺激所致的反應(yīng)減弱，可能由于激素受體的數(shù)目減少而導(dǎo)致反應(yīng)性減弱。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也得到類似結(jié)果。有實(shí)驗(yàn)表明，老齡鼠細(xì)胞內(nèi)雄激素受體和糖皮質(zhì)激素受體等數(shù)目均隨細(xì)胞老化而減少，反應(yīng)性下降。 14 老年人糖皮質(zhì)激素對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝的抑

6、制作用比青壯年低約35倍。老年人對(duì)葡萄糖代謝能力的下降，也可能與胰島素分泌量減少有關(guān)。許多藥物，如噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素等均可影響血糖水平。老年人血糖升高時(shí)，在進(jìn)行藥物治療前應(yīng)認(rèn)真分析其原因，制定合理治療方案。 15 過去一直認(rèn)為老年人甲狀腺有相當(dāng)?shù)馁A備功能而不至于出現(xiàn)甲狀腺功能低下。近年許多國(guó)家通過對(duì)促甲狀腺素（TSH）測(cè)定發(fā)現(xiàn)老年甲狀腺功能減退者并不少見。英國(guó)發(fā)病率為1.7%，女性多于男性；挪威老年男、女發(fā)病率分別為1.8%和3.5%；美國(guó)競(jìng)有高達(dá)5.9%和14.4%的報(bào)道。我國(guó)目前尚無類似報(bào)道。16 老年甲狀腺功能低下可能與自身免疫有關(guān)，因患者甲狀腺抗體陽性，多伴發(fā)高脂血癥，且易發(fā)生缺

7、血性心臟病。17三、心血管系統(tǒng)功能的改變 老年人心臟的脂肪與結(jié)締組織增加，脂褐素含量增加，膠原樣變與淀粉樣變?cè)龆?。瓣膜增厚、硬化，心臟充盈受限，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)更為明顯。 18 最突出的功能變化是心排出量隨增齡而逐漸減少。無論在運(yùn)動(dòng)或靜息狀態(tài)老年人的心排出量均比年輕人低。成年后，每增加一歲，心排出量減少1%，心指數(shù)約減少0.8%。65歲的老人心排出量?jī)H為25歲青年人的60%70%。老年人心外神經(jīng)對(duì)心臟的影響減弱，心室舒張期及射血期均延長(zhǎng)。19 老年人血管的變化特別是動(dòng)脈的變化更明顯。主要是由于血管長(zhǎng)期受到進(jìn)行性磨損、撕裂、鈣沉積、血管膠原纖維交聯(lián)等使血管彈性減弱，外周阻力增加，導(dǎo)致心臟射血阻

8、力增加，射血時(shí)間延長(zhǎng)。此外，心排出量的減少會(huì)影響到其它器官的血液灌注，尤以腎臟和肝臟血流量減少顯著，從而影響肝、腎對(duì)藥物的轉(zhuǎn)化和消除。腦血流量和冠脈血流量也有相應(yīng)減少。 20 老年人血壓隨年齡增長(zhǎng)而上升，運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓上升尤為明顯，血壓恢復(fù)正常也較年輕人慢。老年人血管壓力感受器敏感性下降，反射調(diào)節(jié)能力減低。因此，老年人易出現(xiàn)體位性低血壓癥，在體溫升高，血容量減少時(shí)（如脫水、失血、使用強(qiáng)效利尿劑等）尤為多見。21四、腎臟功能的改變 老年人腎臟改變主要是腎組織進(jìn)行性萎縮，重量減輕，腎血流量減少，肌酐清除率下降（圖8-1）。3040歲腎臟重量約為270克，70歲和80歲分別為230克和190克。這些改

9、變與腎血管改變及腎單位萎縮、數(shù)量減少有關(guān)，如腎小球表面積減少，近曲小管長(zhǎng)度及容量下降等。 22 80歲時(shí)腎小球損失可達(dá)30%。老年人腎小球角質(zhì)化增多，由年輕人的1%上升到10%。腎血流量隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性下降，40歲以后每增加10歲，腎血流量約減少10%。腎小球?yàn)V過率也隨年齡增長(zhǎng)而降低，40歲后每年以1%的速度減少。 23 因此，老年人應(yīng)用以原型從腎臟排出的藥物如依他尼酸、呋塞米、布美他尼、噻嗪類利尿藥、地高辛、氨基糖苷類抗生素等應(yīng)根據(jù)年齡和腎功狀況等適當(dāng)減量，以避免毒性反應(yīng)。 24 老年人腎小管再吸收功能也因年齡老化而減低。老年人血漿腎素濃度與活性比年輕人下降30%50%左右，醛固酮也相應(yīng)減

10、少。此外，由于老年人的視上核與視旁核增生變大，ADH分泌過多，但遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì)ADH的反應(yīng)性卻減弱。25五、免疫系統(tǒng)功能的改變 胸腺作為中樞性免疫器官，合成、分泌胸腺激素，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞分化為各種不同功能的T細(xì)胞亞群，因而在免疫系統(tǒng)中具有舉足輕重的作用。在性成熟后，胸腺開始退化，血清胸腺素的水平和胸腺依賴性免疫反應(yīng)也逐年下降。 26 老年人外周血中T細(xì)胞總數(shù)和效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)降至青年人的70%，對(duì)T細(xì)胞有絲分裂原如植物血凝素（PHA）和刀豆素(ConA)等的反應(yīng)性下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，細(xì)胞毒T細(xì)胞（Tc）作用減退，T細(xì)胞成熟速度減慢，T細(xì)胞合成IL-2的能力及對(duì)IL-2的反應(yīng)下降，Ts細(xì)胞

11、數(shù)量及功能異常。T/B細(xì)胞比例失調(diào)。B細(xì)胞變化不明顯，但亞型有一定改變，功能減低，應(yīng)答能力下降。老年人的TH及Ts數(shù)量減少并且功能缺陷，T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。 27 此外，老年人血清中自身抗體增高，如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體，抗丙種球蛋白抗體及癌胚抗原等滴度都隨增齡而增高。因此，老年人患免疫缺陷性疾病，如腫瘤等的機(jī)會(huì)比年輕人多。 28六、呼吸系統(tǒng)功能的改變 從30歲左右開始，呼吸系統(tǒng)的功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而漸漸衰退，60歲后這種變化更為明顯。吸煙及大氣污染會(huì)加重這種變化。29 老年人肺組織彈性下降、順應(yīng)性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順應(yīng)性下降、椎骨骨質(zhì)疏松、椎骨間隙變小等使肺功

12、能減退。 老年人肺活量減少，功能殘氣量增加。70歲時(shí)肺活量為青年人的75%，而功能殘氣量卻增加了50%。 30 老年人由于肺部毛細(xì)血管網(wǎng)減少，心排出量減少致肺血流量減少及通氣/血流比的改變等致使肺部氣體彌散量隨年齡增長(zhǎng)而降低。60歲以后，年齡增加一歲動(dòng)脈血氧分壓減少133.322Pa。CO2分壓改變不明顯，但老年人對(duì)CO2的敏感性下降。31七、消化系統(tǒng)功能的改變 老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，胃粘膜萎縮，皺壁變淺，絨毛變短，上皮及腺體萎縮，主細(xì)胞、壁細(xì)胞和粘液頸細(xì)胞數(shù)減少。70歲以上的老年人這些細(xì)胞的數(shù)量?jī)H為40歲以下青壯年的一半。 32 老年人神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性減少，對(duì)胃腸道及食管平滑肌支配異常致使蠕動(dòng)減弱。胃腸道運(yùn)動(dòng)及分泌功能失調(diào)易致功能性疾病。如老年人排便困難，排便反射減弱，易發(fā)生習(xí)慣性便秘。肛門括約肌張力下降，有時(shí)可引起便失禁。 33 伴隨增齡，心排出量減少，也會(huì)導(dǎo)致胃腸道和肝臟血流量減少。80歲以上老年人胃腸道血流量減少達(dá)6