老年慢性病護(hù)理：高尿酸血癥與痛風(fēng)的護(hù)理

1、痛風(fēng)與高尿酸血癥的護(hù)理1掌握痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義掌握痛風(fēng)與高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)掌握痛風(fēng)與高尿酸血癥的護(hù)理措施熟悉痛風(fēng)與高尿酸血癥的治療了解痛風(fēng)與高尿酸血癥的診斷、鑒別診斷及輔助檢查了解痛風(fēng)與高尿酸血癥的護(hù)理評估重點(diǎn)內(nèi)容痛風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報2006年8月第25卷第8期803-805邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展. 疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.痛風(fēng)的定義痛風(fēng)：與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān), 指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞

2、、腎功能受損. 產(chǎn)生過多 排泄減少 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)與高尿酸血癥 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平 男420umol/l(7mg/dl) 女357umol/l(6mg/dl)以上濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護(hù)肝肺和血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA，防止細(xì)胞過氧化延遲免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡，維護(hù)機(jī)體免疫力房水高尿酸水平可

3、能保護(hù)視網(wǎng)膜內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄 2/3-3/4腸內(nèi)分解 1/3-1/4進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg尿酸的排泄尿酸的排泄 腸道：20%-25% 細(xì)胞內(nèi)分解：2% 腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過的尿酸98%被 腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠 腎小管的再分泌腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管S1S2S3100%0%- 2%98%-100%腎小球?yàn)V過重吸收38%-42%重吸收8%-12%50%分泌排泄血尿酸水平升高的原因病因分型發(fā)生比例尿酸排泄不良型80-90%尿酸生成過多型20%*尿酸生成過多型中有相當(dāng)一部分是與尿酸排泄不良

4、的混合型內(nèi)科學(xué)第五版878-879頁高尿酸血癥的危害血 尿 酸 升 高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿 毒 癥加重冠心病高血壓 無癥狀期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期 臨床表現(xiàn)無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān) 痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織，以大拇跖趾關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis)16飲酒

5、過度疲勞高嘌呤飲食 受涼創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后35天） 放療17痛風(fēng)急性發(fā)作誘因反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短痛風(fēng)間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。阂鼓蛟龆?、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展

6、為尿毒癥。急性尿酸性腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。尿酸性腎結(jié)石：20以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿尿酸測定：有高尿酸血癥。滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：可見尿酸鹽結(jié)晶。X線、關(guān)節(jié)鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)的相關(guān)病變。 五、診斷要點(diǎn) 夜間發(fā)作性劇烈的單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛癥狀滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶血尿酸升高痛風(fēng)石沉積、X線改變診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn) 急性關(guān)節(jié)炎期：使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAID）或糖皮質(zhì)激素

7、治療。慢性關(guān)節(jié)炎期：經(jīng)食用低嘌呤飲食后，血糖仍高者常用促進(jìn)尿酸排泄的藥，如丙磺舒、苯溴馬隆等，以及抑制尿酸合成的藥，如別嘌呤醇等。低嘌呤、堿性飲食：具體見護(hù)理措施。合并癥包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常引自無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 護(hù)理措施 1.飲食護(hù)理控制總熱量攝入。宜食堿性食物：如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。多飲水：每天飲水2000ml以上，以利于尿酸排出。飲食禁忌：忌高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、魚蝦、濃茶等。忌酒及辛辣、刺激食物。食物中嘌呤的含量

8、規(guī)律為：內(nèi)臟肉、魚干豆、堅(jiān)果葉菜谷類淀粉類、水果血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關(guān),飲酒是血清尿酸值升高的重要原因之一沒有直接證據(jù)證明吸煙能升高血尿酸水平或誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作痛風(fēng)多并有高血壓病、冠心病及腎病變等,所以痛風(fēng)患者應(yīng)限制每日鈉鹽攝入。痛風(fēng)患者飲食控制原則（三低一高）低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實(shí)驗(yàn)表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降6072mol/L （1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量減少1/4低熱量攝入以消除超重或肥胖低鹽飲食大量飲水，每日尿量應(yīng)達(dá)到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積2.用藥護(hù)理觀察療效，處理不良反應(yīng)。3.疼痛護(hù)理可暫時固定

9、制動，也可對受累關(guān)節(jié)施以冰敷或25%硫酸鎂濕敷。4.病情觀察觀察關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、時間；受累關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱和功能障礙。有無誘發(fā)因素；監(jiān)測血、尿尿酸的變化。 無癥狀高尿酸血癥期的飲食原則 限制熱量。避免營養(yǎng)過剩、熱量攝取過多維持理想體重，防止超重、肥胖。限制嘌呤的攝人均衡營養(yǎng)素的攝人養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。盡可能少喝酒，努力戒酒痛風(fēng)急性期的飲食原則嚴(yán)格限制嘌呤的攝人。選擇低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物維持基本熱量，均衡攝取碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪。攝取充足的水分。多食蔬菜、水果以供給豐富維生素B 、C 及礦物質(zhì)。尤其是堿性水果、蔬菜可提高尿酸鹽溶解度，有利于尿酸的排出。禁飲酒及食用刺激性食品。限鹽。每日食鹽量不超過10g，以每天56g為好。 痛風(fēng)非急性發(fā)作期（間