中醫(yī)護理學-第七章四診

1、 PAGE9 / NUMPAGES9 第二篇 中醫(yī)護理基礎(chǔ)理論第七章 四診【重點難點】中醫(yī)學將臨床檢查患者、了解病情的方法概括為望、聞、問、切四個內(nèi)容，合稱“四診”。臨床運用時，必須將四診有機地結(jié)合起來，四診合參。一、望診望診，是運用視覺對人體全身和局部的一切情況及排出物等進行有目的的觀察，以了解健康或疾病情況的診察方法。（一）全身望診1望神：望神是通過觀察人體生命活動的綜合外在表現(xiàn)以判斷整體病情的方法。觀察神的盛衰，既可判斷臟腑精血的盈虧和形體的強弱，也可判斷病情的輕重和預(yù)后。望神的重點在于觀察目光、神情、氣色和體態(tài)。神的表現(xiàn)類型和臨床意義：（1）有神：又稱得神。主要表現(xiàn)為神志清楚，精神良好

2、，兩目精彩，面色榮潤，表情自然，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)靈敏，動作自如等。提示臟腑精氣充足，正氣強盛，生命活動正常；即使有病，也屬輕病，預(yù)后良好。（2）無神：又稱失神。主要表現(xiàn)為精神萎靡，目暗精迷，瞳神呆滯，面色晦暗，語言斷續(xù)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，動作失靈；甚至神識昏迷，語言錯亂，循衣摸床，撮空理線等。提示臟腑精氣虧虛已極，正氣大傷，病情嚴重，預(yù)后不良。（3）少神：又稱神氣不足，介于得神與失神之間。主要表現(xiàn)為精神不振，兩目乏神，面色少華，倦怠乏力，少氣懶言，動作遲緩等。提示正氣不足，精氣輕度損傷。（4）假神：系指危重、久病患者精神突然好轉(zhuǎn)的假象，是臨終前的預(yù)兆，并非佳兆。主要表現(xiàn)為久病重病之人，本已失神

3、，突然神志轉(zhuǎn)清，精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語不休，想見親人；或原來面色晦暗，突見面赤如妝；或不欲飲食，突然食欲增加等。2望面色望面色，是指望面部的顏色和光澤，我國人的正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。病態(tài)面色大致可分為五種：青色：主寒證、痛證、瘀證、驚風證、肝病。赤色主熱證；黃色主濕證、虛證；白色主虛證、寒證、失血證；黑色主腎虛證、瘀血證、水飲證。3望形態(tài)望形體望形體主要是觀察患者體型的強弱、胖瘦及體質(zhì)類型。（1）形體強弱：骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤等，是形體強壯的表現(xiàn)；骨骼細小，肌肉瘦削，筋弱無力，皮膚枯燥等，是形體衰弱的表現(xiàn)。（2）形體胖瘦：觀察形體胖瘦應(yīng)注意與精神狀態(tài)、食欲食量等結(jié)合

4、起來綜合判斷。（3）體質(zhì)類型：分為陽臟人、陰臟人、及陰陽平和人。望姿態(tài)主要觀察患者的動靜姿態(tài)及肢體的異常動作?！瓣栔鲃樱幹黛o”，患者喜動，臥時仰面伸足，揭去衣被，面常向外者，多屬陽證、熱證、實證；喜靜，臥時蜷縮成團，面常向里者，多屬陰證、寒證、虛證。（二）局部望診1望頭與發(fā)（1）頭：小兒頭形過大或過小多屬先天稟賦不足或腎精虧損；小兒囟門下隱，多屬虛證；囟門高突，多為實熱；囟門遲閉，多為腎氣不足，發(fā)育不良；無論大人小兒頭搖不能自主，多為風證或氣血虛衰。（2）發(fā)：色黑，粗密潤澤者，為腎氣盛而精血充足之征象。發(fā)黃稀疏易落，或干枯不榮，為精血虛虧；突然大片脫發(fā)，稱“斑禿”，多屬血虛生風。2望五官（1

5、）望目：目眥紅赤，多為心火熾盛；白睛紅赤，多為肺經(jīng)風熱；目赤腫痛，多為肝經(jīng)風熱；眼瞼浮腫如臥蠶，多為水腫；目眥淡白，為血虛；目眥赤爛，多屬濕熱；目窩下陷，多為津液虧耗；白睛黃染，多屬黃疸。（2）望耳：耳薄而干，多為腎精不足；耳輪甲錯，為久病血瘀；耳根發(fā)冷，耳背有紅脈者，多為麻疹先兆。（3）望鼻：鼻流清涕，多為外感風寒；鼻流濁涕，多為外感風熱；久流黃稠濁涕而腥臭者為“鼻淵”。（4）望口唇：口唇淡白，多屬血虛；唇色青紫，多為寒凝血瘀；唇色深紅而干，為熱盛傷津；唇色鮮紅，多陰虛火旺；口唇糜爛，屬脾胃蘊熱；口角歪斜，多為中風；口噤或抽搐不止，多為肝風內(nèi)動。（5）望齒齦：牙齒干燥，多為胃熱傷津；齒干如枯

6、骨，為腎陰枯涸；牙齒松動稀疏，齒根外露者，多屬腎虛或虛火上炎；齒齦紅腫疼痛，為胃火上炎。（三）望絡(luò)脈望小兒食指絡(luò)脈適用于3歲以內(nèi)的小兒。1三關(guān)定位：食指第一節(jié)為風關(guān)，即掌指橫紋至第二節(jié)橫紋之間；第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間；第三節(jié)為命關(guān)，即第三節(jié)橫紋至指端。2食指絡(luò)脈的形色變化與意義望小兒食指絡(luò)脈的要領(lǐng)和意義可概括為：“浮沉分表里，絡(luò)色辨病性，淡滯定虛實，三關(guān)測輕重”。（1）浮沉：絡(luò)脈浮現(xiàn)易見者，病位較淺，多見于外感表證；絡(luò)脈沉滯模糊者，主病在里，多見于內(nèi)傷里證。（2）色澤：紫紅者主內(nèi)熱；鮮紅者主外感表證；色青主風及痛證；色淡者為虛；色紫黑為血絡(luò)閉阻，病屬危重。（3）長短與形狀：

7、絡(luò)脈日漸增長者，為病情加重；日漸縮短者，病情轉(zhuǎn)輕。（四）望排出物望排出物是觀察患者排出物的形、色、質(zhì)、量等變化，其總規(guī)律是：凡排出物色白、清稀者，多屬虛證、寒證；色黃、稠濁者，多屬實證、熱證。（五）望舌五臟在舌面的分布一般為舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中部屬脾胃，舌根屬腎。正常舌象常簡述為“淡紅舌、薄白苔”。1望舌質(zhì)（1）望舌神：主要指舌的榮枯?！皹s”為容潤紅活，有生氣，有光彩，活動靈敏自如，謂之有神；“枯”為干枯死板，運動失靈，謂之無神，乃是惡候。（2）望舌色：淡白舌為虛證、寒證；紅舌為熱證，鮮紅少苔，為陰虛火旺；絳舌（深紅色）主熱盛，陰虛火旺及瘀血；紫舌主熱極、寒盛、瘀血或酒毒；青舌主陰寒證、

8、血瘀證。（3）望舌形：舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅斂蒼老者為“老”，多為實證；紋理細膩，形色浮胖嬌嫩者為“嫩”，多為虛證。舌體胖大，舌色偏淡主水濕痰飲證。舌體瘦小而薄，是陰血虧虛。裂紋舌多為陰液虧耗之征。芒刺舌多是里熱熾盛之象。（4）望舌態(tài)：舌體強硬主熱陷心包，或風痰阻絡(luò)；舌體痿軟，主陰液虧損或氣血俱虛；舌體顫抖，主肝風內(nèi)動；舌體歪斜，多見于肝風挾痰，痰瘀阻絡(luò)或陰虛風動；舌體短縮，多屬危重證侯。2望舌苔（1）望苔質(zhì) 厚?。禾Ρ≌撸梢娪谡Ｈ嘶蚣膊〕跗?、在表、病輕或正氣不足；厚苔，病邪已由表入里，病邪較盛或里有積滯。潤燥：舌苔潤滑者說明津液未傷或津液內(nèi)停，舌苔干燥者說明津液虧損或津液輸布障礙。膩腐：膩

9、苔為濕濁、痰飲、食積所致；腐苔為食積、痰濁久積不化所致。剝落：光剝苔為胃陰枯竭、胃氣大傷之征?；▌兲Χ酁槲父瓪怅巸蓚?。（2）望苔色 白苔：主表證、寒證。黃苔：主里證、熱證。灰黑苔 灰苔與黑苔同類，灰苔即淺黑苔?；液谔χ鳠針O或寒盛。二、聞診（一）聽聲音1語聲（1）語音高亢有力，多言者屬實證、熱證；低微無力，少言者多屬虛證、寒證。（2）語言：語言異常主要是心神的病變。2呼吸呼吸氣粗而快，屬實證、熱證；呼吸氣微而慢，屬虛證、寒證。氣粗為實，氣微為虛。3咳嗽咳聲重濁，多屬實證；咳聲低微，息短氣怯，多屬虛證?？忍挡凰?，痰稠色黃，多為肺熱；干咳無痰，多為燥咳。4嘔吐、呃逆與噯氣嘔吐徐緩，聲音微弱者，多屬寒

10、證、虛證；嘔吐急劇，聲音宏亮者，為實熱嘔吐。熱證見噴射狀嘔吐，多為熱擾神明，病重。呃聲頻作，連續(xù)有力，高亢而短，多屬實熱；呃聲低沉而長，氣弱無力，良久一作，多屬虛寒；久病出現(xiàn)呃逆，聲低無力，多為胃氣衰敗。噯氣有酸腐氣味，為宿食內(nèi)停；噯氣頻頻聲響，發(fā)作與情志變化有關(guān)，多為肝胃不和。（二）嗅氣味口氣臭穢，多屬胃熱或有齲齒、牙疳、口疳；口氣酸餿，是食積腸胃；口氣腐臭，多為牙疳或內(nèi)癰。患者的分泌物及排泄物凡氣味酸腐臭穢者，多屬實證、熱證；略帶腥味者多屬虛證、寒證。如大便酸腐臭穢或兼膿血者，多為宿食或腸胃積熱；小便臊臭混濁者，為濕熱下注；咳吐膿血，腥臭味異常者，為肺癰。病室內(nèi)聞及尿臊味，多見于水腫病晚期

11、；爛蘋果味多見于消渴病患者，均屬危重證候。三、問診（一）問診的方法問診者態(tài)度和藹，嚴肅認真，環(huán)境安靜適應(yīng)，保護隱私，語言親切，通俗易懂。要抓住患者的主要病痛，突出重點，仔細全面，避免暗示。（二）問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容包括一般情況，患者的主要痛苦，疾病的起始、發(fā)展、診治經(jīng)過，現(xiàn)在癥狀及其它與疾病有關(guān)的既往病史、個人生活史等。1問寒熱：問寒熱是詢問患者有無怕冷、發(fā)熱的感覺，及寒熱出現(xiàn)的時間、寒熱的輕重、持續(xù)的時間、有關(guān)的兼證等。 2問汗：主要詢問患者有無出汗、出汗時間、多少及部位及主要兼癥等。3問痛：主要詢問疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間及喜惡等。4飲食口味：主要詢問食量、飲水量及口味變化。5問二便：

12、主要詢問排便的次數(shù)，大小便的性狀、顏色、氣味、便量、時間及排便的感覺和伴隨癥狀等。6問睡眠7問經(jīng)帶：婦女還需詢問經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等情況。8問小兒：小兒除問上述有關(guān)內(nèi)容外，還要問出生前后情況，預(yù)防接種史，喂養(yǎng)方法，囟門閉合時間，說話、走路的遲早，以及父母健康狀況，有無遺傳疾病等。四、切診（一）脈診1脈診的部位和方法：臨床常用的脈診部位是寸口，即切取腕部橈動脈淺表部位。寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部。左寸候心，左關(guān)候肝膽，左尺候腎；右寸候肺，右關(guān)候脾胃，右尺候命門。2常見脈象表脈象特征臨床意義浮脈輕取即得，重按稍減不空，如水上漂木主表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛沉脈輕取不應(yīng)，重按始得，如石沉水底主里

13、證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛遲脈脈來遲緩，一息不足四至（每分鐘60次以下）主寒證。遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒數(shù)脈脈來快速，一息六至（每分鐘90次）以上主熱證。數(shù)而有力為實熱，數(shù)而無力為虛熱虛脈三部脈輕按重按均無力，泛指各種無力的脈象主虛證實脈三部脈輕按重按均有力，泛指各種有力的脈象主實證細脈脈細如線，但應(yīng)指明顯主氣血兩虛、諸虛勞損滑脈往來流利，如珠走盤，應(yīng)指圓滑主痰飲、食滯、實熱澀脈脈細而遲，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹主傷精、血少、氣滯血瘀、痰食內(nèi)阻弦脈端直而長，如按琴弦，脈勢較強而硬主肝膽病、痛證、痰飲、瘧疾濡脈浮而形細勢軟，重按不顯主諸虛，又主濕（二）按診主要分按肌表、按手足、按腕

14、腹。測試題一、名詞解釋1有神2膩苔3X聲4戰(zhàn)汗二、填空題1我國人的正常面色是。2望小兒絡(luò)脈可概括為 分表里，辨病性，定虛實和測輕重。3五臟在舌面分布中，舌尖屬，舌邊屬。4. 脈來快速，一息六至的脈象是；滑脈主、和實熱。5.脹痛主，刺痛主。 三、單選題1望姿態(tài)時，見患者喘促抬肩，喉中痰鳴，難以平臥，多為（ ）A、肝風內(nèi)動 B、中風C、痹證D、外感風寒E、哮喘2頭發(fā)突然大片脫落，稱為斑禿，多屬（ ）A、精血虧虛 B、血虛生風C、飲食積滯 D、腎虛E、血熱3裂紋舌提示（ ）A、中毒 B、水濕停滯C、心脾兩虛 D、陰液虧虛E、熱郁4病室內(nèi)有尿臊味多見于（ ）A、水腫病晚期 B、消渴病C、食積腸胃 D、

15、肺癰E、濕熱下注5消谷善饑為（ ）A、脾胃虛弱 B、胃陰不足C、胃火熾盛 D、蟲積E、肝膽濕熱四、簡答題1簡述食欲和食量改變的臨床意義。2簡述面色白的主病與機理。3. 簡述問診的主要內(nèi)容。參考答案一、名詞解釋1有神：又稱得神。主要表現(xiàn)為神志清楚，精神良好，兩目精彩，面色榮潤，表情自然，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)靈敏，動作自如等。提示臟腑精氣充足，正氣強盛，生命活動正常；即使有病，也屬輕病，預(yù)后良好。2膩苔：舌面上覆蓋著一層顆粒細膩而致密的滑黏苔垢，刮之難去，稱為膩苔。3X聲：神識不清，言語重復，時斷時續(xù)，聲音低弱，稱為X聲。4戰(zhàn)汗：惡寒戰(zhàn)栗，繼之出汗，稱為站汗，為正邪相爭劇烈，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。二、填空題1紅黃隱隱，明潤含蓄。2浮沉，絡(luò)色，淡滯，三關(guān)。3心肺，肝膽。4. 數(shù)脈，痰飲，食滯。5.氣滯，血瘀。 三、單選題1E 2B 3D 4B 5C四、簡答題1簡述食欲和食量改變的臨床意義。答：病程中食量漸減，多為脾胃虛弱；食量漸增，為胃氣漸復；消谷善饑，為胃火熾盛；饑不欲食，胃中灼熱、嘈雜者，多為胃陰不足；厭食油膩厚味，多見于肝膽脾胃濕熱內(nèi)蘊；嗜食生米、泥土等，多見于小兒蟲積。2簡