雙重預防體系建設分析記錄表格

1、雙重預防體系建設分析記錄表風險點登記臺賬（記錄受控號）單位: No：序號風險點名稱類型可能導致的主要事故類型區(qū)域位置所屬單位備注填表人： 審核人： 審核日期： 年 月 日（此表是初步劃分風險點時的記錄表格?？赡軐е率鹿暑愋停簠⒄誈B6441企業(yè)職工傷亡事故分類標準填寫。）作業(yè)活動清單（記錄受控號）單位: No：序號作業(yè)活動名稱作業(yè)活動內(nèi)容崗位/地點實施單位活動頻率備注填表人： 填表日期： 年 月 日 審核人： 審核日期： 年 月 日（活動頻率：頻繁進行、特定時間進行、定期進行。）設備設施清單（記錄受控號）單位: No：序號設備名稱類別位號/所在部位所屬單位是否特種設備備注填表人： 填表日期：

2、年 月 日 審核人： 審核日期： 年 月 日（填表說明：1.設備十大類別:爐類、塔類、反應器類、儲罐及容器類、冷換設備類、通用機械類、動力類、化工機械類、起重運輸類、其他設備類。2.參照設備設施臺帳，按照十大類別歸類，按照單元或裝置進行劃分，同一單元或裝置內(nèi)介質(zhì)、型號相同的設備設施可合并，在備注內(nèi)寫明數(shù)量。3.廠房、管廊、手持電動工具、辦公樓等可以放在表的最后列出。）工作危害分析（JHA）評價記錄表4-1 工作危害分析（JHA+LEC）評價記錄（記錄受控號）單位： 崗位： 風險點（作業(yè)活動）名稱： No：序號作業(yè)步驟危險源或潛在事件（人、物、作業(yè)環(huán)境、管理）主要后果現(xiàn)有控制措施LECD評價級別

3、管控級別建議新增（改進）措施備注工程技術(shù)管理措施培訓教育個體防護應急處置分析人： 日期： 審核人： 日期： 審定人： 日期： 填表說明：1、審核人為所在崗位/工序負責人，審定人為上級負責人。2、評價級別是指運用風險評價方法，確定的風險等級。3、管控級別是指按照附錄A.7風險等級對照表規(guī)定的對應原則，劃分的重大風險、較大風險、一般風險和低風險，分別用“紅、橙、黃、藍”標識。表4-2 工作危害分析（JHA+LS）評價記錄 （記錄受控號）單位： 崗位： 風險點（作業(yè)活動）名稱： No：序號作業(yè)步驟危險源或潛在事件（人、物、作業(yè)環(huán)境、管理）主要后果現(xiàn)有控制措施LSR評價級別管控級別建議新增（改進）措施

4、備注工程技術(shù)管理措施培訓教育個體防護應急處置分析人： 日期： 審核人： 日期： 審定人： 日期： 填表說明：1、審核人為所在崗位/工序負責人，審定人為上級負責人。2、評價級別是運用風險評價方法，確定的風險等級。3、管控級別是指按照附錄A.7風險等級對照表規(guī)定的對應原則，劃分的重大風險、較大風險、一般風險和低風險，分別用“紅、橙、黃、藍”標識。安全檢查表分析（SCL）評價記錄表5-1 安全檢查表分析（SCL+LEC）評價記錄序號檢查項目標準不符合標準情況及后果現(xiàn)有控制措施LECD評價級別管控級別建議新增（改進）措施備注工程技術(shù)管理措施培訓教育個體防護應急處置（記錄受控號）單位： 崗位： 風險點（

5、區(qū)域/裝置/設備/設施）名稱： No：分析人： 日期： 審核人： 日期： 審定人： 日期： 填表說明：1、審核人為所在崗位負責人，審定人為上級負責人或車間主任。2、評價級別是運用風險評價方法，確定的風險等級。3、管控級別是指按照附錄A.7風險等級對照表規(guī)定的對應原則，劃分的重大風險、較大風險、一般風險和低風險，分別用“紅、橙、黃、藍”標識。表5-2 安全檢查表分析（SCL+LS）評價記錄序號檢查項目標準不符合標準情況及后果現(xiàn)有控制措施LSR評價級別管控級別建議新增（改進）措施備注工程技術(shù)管理措施培訓教育個體防護應急處置（記錄受控號）單位： 崗位： 風險點（區(qū)域/裝置/設備/設施）名稱： No：

6、分析人： 日期： 審核人： 日期： 審定人： 日期： 填表說明：1、審核人為所在崗位負責人，審定人為上級負責人或車間主任。2、評價級別是運用風險評價方法，確定的風險等級。3、管控級別是指按照附錄A.7風險等級對照表規(guī)定的對應原則，劃分的重大風險、較大風險、一般風險和低風險，分別用“紅、橙、黃、藍”標識。風險分級管控清單表6-1作業(yè)活動風險分級控制清單單位： 風險點作業(yè)步驟（危險源）危險源或潛在事件評價級別管控級別主要后果管控措施管控層級責任單位責任人備注編號類型名稱序號名稱工程技術(shù)管理措施培訓教育個體防護應急處置1作業(yè)活動1234填表說明：1、管控措施指按一定程序確定的所有管控措施，包括“現(xiàn)有

7、安全控制措施”和“建議改進措施”，內(nèi)容必須詳細和具體。2、評價級別是運用風險評價方法，確定的風險等級。3、管控級別是指按照附錄A.7風險等級對照表規(guī)定的對應原則，劃分的重大風險、較大風險、一般風險和低風險，分別用“紅、橙、黃、藍”標識。表6-2設備設施風險分級控制清單單位： 風險點檢查項目（危險源）標準評價級別管控級別不符合標準情況及后果管控措施管控層級責任單位責任人備注編號類型名稱序號名稱工程技術(shù)管理措施培訓教育個體防護應急處置1設備設施1234填表說明：1、管控措施指按一定程序確定的所有管控措施，包括“現(xiàn)有安全控制措施”和“建議改進措施”，內(nèi)容必須詳細和具體。2、評價級別是運用風險評價方法，確定的風險等級。3、管控級別是指按照附錄A.7風險等級對照表規(guī)定的對應原則，劃分的重大風險、