急性上消化道出血表現(xiàn)和病案討論

1、急性上消化道出血表現(xiàn)和病案討論上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生病例分析男性、8歲黑糞2天，嘔血4小時2天前感覺頭暈、乏力、惡心，無嘔吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起來有短時間黑朦感，食欲差4小時前進食中突發(fā)惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡樣食物，伴心慌、頭暈、出冷汗、口渴，由120送入我院急診室即往十年前有十二指腸潰瘍和乙肝病史查體:BP6/59mmHg,，心率次分，貧血貌，意識正常，四肢冷，雙

2、肺及腹部體檢無明顯異常。你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？抗休克治療建立兩條靜脈通道，8以上套管針，快速補液g紅細胞血小板適度補充鈣劑升壓藥物的應(yīng)用 多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素mmHg輸血指征：(1)收縮壓30 mm Hg；(2)血紅蛋白 50 gL，血細胞壓積 120次分該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶胃管處理中的注意點經(jīng)鼻腔的困難置管胃管的深度不合作病人的置管氣管插管病

3、人的置管經(jīng)胃管的藥物治療藥物治療大劑量抑酸劑（奧美拉唑mg）生長抑素以及類似物（善寧、施他寧）特利加壓素、垂體后葉素病人自述有心慌胸悶，行檢查是否應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油？EKG提示心動過速,ST段部分壓低BP88/56mmHg 、心率125次/分、SPO292YN三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆铮⑸浜箝T靜脈藥理效應(yīng)持久，可提高止血率和生存率，隨機雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油 、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)。 三甘氨酰基賴氨酸加壓素首劑 2 mg緩慢靜注后 ，每4小時靜注1mg， 持續(xù) 24-36 h或直至出血被控制該病人是否應(yīng)行急

4、診胃鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡診治？經(jīng)過上述治療4小時，病人胃管持續(xù)引流出新鮮血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、無尿提示休克狀態(tài)，持續(xù)出血上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)食管潰瘍胃角潰瘍A1期潰瘍腐蝕血管球部對吻性潰瘍串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病潰瘍型胃癌腸型胃癌胃淋巴瘤胃腸間質(zhì)瘤膽道出血食管賁門粘膜撕裂傷伴出血恒徑動脈綜合癥NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍NASIDs所

5、致的糜爛性胃炎胃血管增生不良急診胃鏡的治療急診胃鏡檢查在出血后24-48小時里進行的胃鏡檢查急診內(nèi)鏡的適應(yīng)癥上消化道大出血上消化道異物急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療 局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠 、去甲腎上腺素和思密達等微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血急診胃鏡下取異物套扎法嵌夾法網(wǎng)撈法上述治療失敗手術(shù)治療TIPSS三腔二囊管流

6、程上消化道大出血的早期識別 是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷上消化道出血的診治要點消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；急性胃粘膜病變：占22%-30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂 占20%；胃癌10% ；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（MalloryWeiss syndrome）等上消化道出血的常見病因再發(fā)出血和死亡率需要鑒別的嘔血和黑糞口腔出血鼻咽部出血呼吸系統(tǒng)出血口服藥物和食物（鐵劑、鉍劑和動物血）活動性出血的判斷嘔血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音活躍大量快速補

7、液后，周圍循環(huán)未見明顯改善RBC、Hb、HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高補液與尿量足夠時BUN持續(xù)或再次升高胃鏡下可見持續(xù)出血灶出血部位的判斷內(nèi)窺鏡檢查（陰性）X線鋇餐檢查 （出血停止后進行）選擇性動脈造影放射性核素顯像小腸鏡檢查剖腹探查失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血上消化道出血常見并發(fā)癥上消化道出血危重癥狀急性上消化道大出血(1000ml)休克癥狀口干、頭暈、肢體厥冷、直立性低血壓神經(jīng)系統(tǒng)異常煩躁、嗜睡、昏迷等少尿或者無尿、呼吸異常等預(yù)后的評估急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 5及以上者為高危 3-4分為中危 0- 2分為低危AVUGH出血的預(yù)防內(nèi)鏡的治療:和顯著降低再出血和死亡率藥物治療:主要 目標(biāo)是將反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度降至 12mm