2022醫(yī)保政策培訓(xùn)PPT基本醫(yī)療保障政策培訓(xùn)PPT課件（帶內(nèi)容）

1、醫(yī)保政策培訓(xùn)宣講人：某某某 時(shí)間：20XX.XX基本醫(yī)療保障醫(yī)保政策培訓(xùn)目錄01醫(yī)保政策相關(guān)概述02各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策03醫(yī)保政策存在問(wèn)題04醫(yī)保政策管理要求第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策相關(guān)概述我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。 目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)

2、合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)） 我院分別與9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開(kāi)發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新） 簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實(shí)行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)。參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲類(lèi)、乙類(lèi)和自費(fèi)藥品。1、甲類(lèi)藥品、乙類(lèi)藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保者個(gè)人支付。自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目均由個(gè)人自付?！捌鸶毒€”我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元； 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元； 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元； 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元?；踞t(yī)

3、療個(gè)人自付 大額醫(yī)療個(gè)人自付 醫(yī)院等級(jí) 人員類(lèi)別 起付線 甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例 其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例 備 注費(fèi)用段 甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例 其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例 備 注 三級(jí)在職 800元14% 乙類(lèi)項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付。 1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。 20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元） 2%乙類(lèi)項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付。 1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料

4、，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。 退休 11.2% 二級(jí)在職 600元11% 退休 8.8% 一級(jí)在職 400元8% 退休 6.4% 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 在職 200元8%退休 6.4% 醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元） 4% 第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策Company Logo病 種 參保狀態(tài) 自付比例 年度支付限額備 注慢性腎功能衰竭

5、需作腎透析治療 在職 13% 30萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算） 醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付 退休 10% 惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療 在職 20% 30萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類(lèi)的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 15%腎移植術(shù)后抗排斥 在職 13%30萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算）退休 10%高血壓期伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%糖尿病伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%精神病 在職 20% 2000元退休 15%病 種 參保狀態(tài) 個(gè)人自付比例 年度支付限額 備注 慢性重癥肝炎肝硬化 在職 40%5

6、000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類(lèi)的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職 40%1500元退休 35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡 在職 40%3500元退休 35%慢性再生障礙性貧血 在職 40%10000元退休 35% 參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門(mén)診緊急搶救、門(mén)診治療部分重癥疾病、門(mén)診治療部分慢性疾病其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上時(shí)，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。 費(fèi)用段 甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例 其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例 備 注 4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元） 6%乙類(lèi)項(xiàng)目先自付10%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付

7、比例支付。 使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。 10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元） 4%20萬(wàn)元以上 2%參保對(duì)象：1、各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 居民醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2 結(jié)核內(nèi)、外科定額： 4230元；3 其他病種定額： 1800元；居民醫(yī)保三大目錄 參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行并按國(guó)家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu) 起付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)?；鹬Ц?家庭（個(gè)人）支付 惠民醫(yī)院 2

8、00元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800元60%40% 注：一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬(wàn)元。 第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策存在問(wèn)題在武漢市內(nèi)的各類(lèi)全日制普通高校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本專(zhuān)科生、全日

9、制研究生均屬于登記對(duì)象。大學(xué)生醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2、結(jié)核內(nèi)、外科定額： 4230元；3、其它病種定額： 1800元；Company Logo醫(yī)療機(jī)構(gòu) 起付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)?；鹬Ц?個(gè)人支付 惠民醫(yī)院 200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800元60%40% 在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬(wàn)（含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門(mén)診重癥治療、普通門(mén)診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)?；鹄塾?jì)支付數(shù)額）-鐵路醫(yī)保三大目錄 按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鐵路醫(yī)保定額：結(jié)核內(nèi)、外科定額： 5300元；肝炎

10、定額：其他感染性疾病定額：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療等級(jí) 在職職工 退休職工 一級(jí)醫(yī)院 10%8%二級(jí)醫(yī)院 13%10.4%三級(jí)醫(yī)院 16%12.8%年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 第一次 800640600480400320第二次及以后400320300240200160第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策管理要求參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn) (一個(gè)參

11、保年度內(nèi)) 大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下 94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下 96%4%20萬(wàn)元以上 98%2%新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買(mǎi)賣(mài)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄 新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄不得使用藥品目錄外藥品。嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院總費(fèi)用的40%。新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個(gè)病種臨床

12、路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費(fèi)用視為過(guò)度醫(yī)療嚴(yán)格控制過(guò)度輔助檢查新農(nóng)合病員大量使用營(yíng)養(yǎng)藥品： 脂溶性維生素。 使用乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬：使用乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬；未填寫(xiě)知情同意書(shū)。 降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。（屬于騙保行為）分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開(kāi)出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等。醫(yī)療服務(wù)管理門(mén)診患者：門(mén)診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開(kāi)大處方。單張藥品處方不得超過(guò)150元。門(mén)診重癥患者處方管理：?jiǎn)螐執(zhí)幏讲坏贸^(guò)15天。同一種藥品，當(dāng)天不得開(kāi)具2張?zhí)幏健Ｗ再M(fèi)藥品指標(biāo)（1）醫(yī)保病人自費(fèi)藥品控制在7%。（藥品總費(fèi)用）新農(nóng)合病人自費(fèi)藥品控制在18%。（藥