胃癌定義、診斷和相關(guān)護(hù)理

1、胃癌定義、診斷和相關(guān)護(hù)理 查房目的目前，胃癌根治術(shù)已是手術(shù)室的常規(guī)手術(shù)，通過本次護(hù)理查房學(xué)習(xí)，希望大家回顧一下胃的基礎(chǔ)知識(shí)，熟練掌握整個(gè)手術(shù)的洗手及巡回的配合，Logo 病例導(dǎo)入主要內(nèi)容1 疾病概述2手術(shù)配合3 相關(guān)護(hù)理45健康教育病例導(dǎo)入【基本資料】病區(qū)：腫瘤外科 床號(hào)：30床 姓名：王先明 年齡：52性別：男 入院時(shí)間：2015-04-18 病例導(dǎo)入【主訴】 上腹部脹痛不適2年余【現(xiàn)病史】患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無惡心、嘔吐，時(shí)有噯氣、反酸，無嘔血黑便，無明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。現(xiàn)患者為求進(jìn)

2、一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神可，納差，夜眠可，二便無殊。體重明顯減輕?！炯韧贰繜o特殊病例導(dǎo)入【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級(jí)，Lauren分型混合型。病例導(dǎo)入【體格檢查】 無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異?！据o助檢查】 本院，（）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。病例導(dǎo)入【陽性化驗(yàn)指標(biāo)】 項(xiàng)目

3、 結(jié)果 參考值 單位白蛋白 53 40 - 55 g/L總蛋白 19 65 - 85 g/L球蛋白 15 20 - 40 g/L尿酸 134 208 - 428 mol/L二氧化碳 22 23 - 29 mmol/L無機(jī)磷 1.38 0.9 - 1.34 mmol/L病例導(dǎo)入【輔助檢查】胸部正位X線【2015-04-18】 ：兩肺未見活動(dòng)性病變。肝脾及門脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎輸尿管；胰超聲【2015-04-21】 ：上腹部低回聲區(qū)-考慮腫大淋巴結(jié)；肝囊腫，膽囊息肉病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)前】完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準(zhǔn)備：半流質(zhì)-流質(zhì)-口服和爽于4月22日手術(shù): 遠(yuǎn)端胃MT切

4、除術(shù)病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)后】抗菌護(hù)胃：靜滴安可欣營(yíng)養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維化痰：蘭蘇霧化吸入抗凝：皮下注射速碧林病例導(dǎo)入【手術(shù)經(jīng)過】手術(shù)時(shí)間：2015-4-22術(shù)中診斷：胃癌麻醉方式:全麻手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)，畢2式吻合病例導(dǎo)入【病理報(bào)告】巨檢：(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級(jí)，Lauren分型混合型，癌組織浸潤(rùn)胃壁漿膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯，腫瘤組織內(nèi)見較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。兩切緣未見癌累及。淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)7枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移(2/7)，另見6枚癌結(jié)節(jié)；檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)13枚，其中11枚見癌轉(zhuǎn)移(11/13)，另見2枚癌結(jié)節(jié)疾病概述什么是胃癌？起源于胃壁表層

5、黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素疾病概述好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁疾病概述癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀， 部分病人可有上腹 隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道 癥狀，無特異性。 隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、 消瘦等癥狀。 不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)： 賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感； 幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)； 腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。臨床表現(xiàn)疾病概述體征： 早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。 晚期，可捫

6、及上腹 部腫塊。 若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。疾病概述病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌病理疾病概述Lauren分型腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。 病理疾病概述組織學(xué)分型上皮型腫瘤類癌腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類的癌病理Logo疾病概述轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn) 病理分期：TNM T-原發(fā)腫瘤 N-區(qū)域淋巴結(jié) M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長(zhǎng)，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就愈多

7、。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，第三組(站)包括腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì)。疾病概述輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)驗(yàn)等疾病概述治療原則1.手術(shù)治療根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)2.化學(xué)治療最主

8、要的輔助治療方法3.其他治療包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。什么是胃癌根治術(shù)？手術(shù)治療一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。又稱胃癌治愈性切除術(shù)切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3-4cm。 胃癌根治術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性胃癌的期、期、期、期（除M）；胃竇部癌胃體遠(yuǎn)端癌伴有胃周圍區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤；患者身體狀況良好可耐受手術(shù)。胃癌根治術(shù)禁忌證患者伴有主要臟器功能衰竭；患者全身情況較差，難以耐受治愈性切除術(shù)外科淋巴清掃難以達(dá)到治愈性目的的廣泛淋巴轉(zhuǎn)移；

9、PET或CT檢查課件縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，或肺部、肝部等其他部位合并癌轉(zhuǎn)移灶；遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查可見左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù) 治療原則為減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷、提高患者生存質(zhì)量，并減少胃癌后期出現(xiàn)的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥，并不是徹底清除腫瘤。治療原則二、姑息性手術(shù)適應(yīng)癥胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；癌腫瘤侵犯重要臟器無法切除；胃癌患者同時(shí)合并穿孔、初學(xué)、梗阻等情況患者情況良好可耐受手術(shù)，且原發(fā)腫瘤可切除。如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)則可行非切除姑息術(shù)。姑息性手術(shù)禁忌證合

10、并心肺或肝腎等臟器惡性器質(zhì)性病變的；血液系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常的患者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查手段證實(shí)病變廣泛且累及肝臟、肺、腎、腦等手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)全胃切除術(shù)空腸食管-Roux-en-Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù)畢羅式在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸殘端吻合 畢羅II 式十二指腸殘端閉合，殘胃、空腸上段吻合如何高質(zhì)量的完成手術(shù)配合工作？巡回配合1.術(shù)前半小時(shí)開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能，準(zhǔn)備溫蒸餾水備用。2.病人到手術(shù)間后，認(rèn)真查對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)

11、險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。3.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。4.對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好電刀、吸引器。巡回配合5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中用物并登記。6.核對(duì)手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。8.填寫手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)收費(fèi)單。9.填寫標(biāo)本信息并簽名上鎖。10.護(hù)送患者進(jìn)復(fù)蘇室，與麻醉護(hù)士交接患者信息。11.整理手術(shù)間，與洗手護(hù)士共同打包器械送消毒。洗手配合用物準(zhǔn)備一般用

12、物：敷料一套、23#刀片、絲線、手術(shù)粘巾、 切口保護(hù)器、長(zhǎng)短電刀、溫生理鹽水、碘伏棉球器械：剖腹包、食道包、自動(dòng)拉勾、S拉鉤、血管鑷特殊：23#或26#吻合器、直線閉合器、荷包線、超聲 刀洗手配合建立無菌器械臺(tái)提前15分鐘洗手，整理器械臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行鋪巾。 畢羅式手術(shù)步驟與配合1、上腹正中切口 遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接畢羅式手術(shù)步驟與配合2、探查腹腔 遞水術(shù)者濕手，S鉤暴 露手術(shù)野3、分離大網(wǎng)膜 遞胸止分離、鉗夾， 組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎4、切斷左、右胃 遞胸止分離鉗夾， 組織剪斷，4號(hào)線結(jié)扎或中 圓針4號(hào)線縫扎 網(wǎng)膜血管5、分離

13、清除肝十二指腸韌帶 遞胸止分離、鉗夾， 組織剪剪斷，內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè) 的淋巴組織 4號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露 遞胸止游離、鉗夾， 組織剪剪斷，4腹腔動(dòng)脈 號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸 遞兩把腸鉗鉗夾腸管， 電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠(yuǎn)端 腸管斷端，近端用紗布包裹畢羅式手術(shù)步驟與配合8、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端 遞閉合器閉合，小圓 針1號(hào)絲線縫合。9、切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、靜脈 保留胃右動(dòng)脈 遞胸止、組織剪，帶4 號(hào)線結(jié)扎 10、在賁門下4處離斷胃 遞閉合器閉合胃小彎 側(cè)，遞大彎鉗近端 夾胃大彎側(cè)11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處 松開腸鉗，放入吻合器身 遞艾麗絲牽開，遞吻合 器身12、空腸處作

14、荷包，放入吻 中號(hào)圓針4號(hào)線縫荷包，合器釘座，在胃后壁作 遞吻合器釘座，吻合器胃空腸吻合13、縫合胃殘端 遞長(zhǎng)鑷、小圓針、1號(hào)絲線縫合14、沖洗腹腔，放置腹腔 遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關(guān)腹。 遞刀片、引流管。一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況2.術(shù)后評(píng)估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理【術(shù)后病情變化】術(shù)后第一天，級(jí)護(hù)理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無水腫。昨日尿量 2300ml，胃腸減壓12ml，切口敷料干潔，切口無紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢，左側(cè)腹部切口負(fù)壓球120ml，右側(cè)腹部切口負(fù)壓球1

15、67ml術(shù)后第二天，無腹脹，無肛門排氣，尿量1200ml，胃腸減壓30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口負(fù)壓球90ml， 引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實(shí)驗(yàn)室檢查無殊。術(shù)后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口負(fù)壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補(bǔ)液支持治療。（二）現(xiàn)存護(hù)理問題1.焦慮和恐懼： 與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變 ： 與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.清理呼吸道無效：與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān)

16、潛在護(hù)理問題1.有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗 凝藥物有關(guān)2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有引流失效的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo) 致受壓、阻塞有關(guān)護(hù)理問題：焦慮恐懼 措施：緩解焦慮與恐懼護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。 給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物 少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食 選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測(cè)體重變化 加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物護(hù)理問題：疼痛

17、 護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度術(shù)后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長(zhǎng)度給病人翻身，防止?fàn)坷鹛弁床捎梅撬幬锏姆绞骄徑馓弁矗ǚ稚⒆⒁饬Α⒙犚魳?、看書等）指?dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理問題：清理呼吸道低效護(hù)理措施：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時(shí)保護(hù)傷口，防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進(jìn)痰液排出護(hù)理問題：有出血的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：預(yù)防和及時(shí)止血病情觀察： 密切觀察手術(shù)切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引 流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。出血的護(hù)

18、理： 報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或者出血量大于500ml/h時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。出血原因： 術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān) 術(shù)后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過早脫落有關(guān) 術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；500ml/d休克護(hù)理問題：有引流失效的危險(xiǎn)護(hù)理措施：妥善固定，并指導(dǎo)病人下床時(shí)引流袋應(yīng)固定于上衣下端，位置低于引流管開口保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲受壓阻塞，指導(dǎo)病人臥床及翻身時(shí)注意不要使引流管受壓記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生保持負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)除胃腸減壓管外其他引流管注意無菌操作護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生吻合口瘺觀察生命體征有無高熱及引流液的色質(zhì)量有無含渾濁液體傾聽患者主訴，有無疼痛，并評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)和程度保持胃腸減壓引流通暢，導(dǎo)管通暢及負(fù)壓裝置有效性，以有效地減少胃內(nèi)容物若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理胃排空障礙指導(dǎo)病人多下床活動(dòng)促進(jìn)胃功能的恢復(fù)，并少量多餐進(jìn)食病人進(jìn)食后觀察病人有無上腹