心臟聽診以及形成機制

1、心臟聽診以及形成機制 教學(xué)目的一、掌握心臟瓣膜聽診區(qū)的劃分、心臟聽診的主要內(nèi)容及其臨床意義。 掌握第一心音和第二心音的鑒別，第三心音和舒張期奔馬律的鑒別，雜音的形成機制和分析要點。二、熟悉心臟聽診正常狀態(tài)的臨床特點。三、了解心臟聽診的注意事項。學(xué)習(xí)內(nèi)容心臟檢查聽診瓣膜聽診區(qū)聽診順序聽診內(nèi)容1、心率2、心律3、心音4、雜音雜音1、雜音的形成機制2、雜音的分析要點3、雜音的臨床意義 1、二尖瓣區(qū)（心尖部）：位于心尖搏動最強點 2、肺動脈區(qū)：胸骨左緣第2肋間 3、主動脈瓣區(qū) ：胸骨右緣第2肋間 4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間 5、三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端近劍突稍偏左 或稍偏右 一、瓣膜

2、聽診區(qū)二、聽診順序一、按瓣膜病變的好發(fā)程度： 二尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣聽診區(qū)二、逆時針方向二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣聽診區(qū) 1、心率 2、心律 3、心音 4、額外心音 5、雜音 6、心包摩擦音三、聽診內(nèi)容 心率是指每分鐘心跳的次數(shù)。 正常成人的心率范圍60-100次/分， 竇性心動過速 超過100次/分 兒童心率偏快，如小于3歲的兒童在100次/分以上或嬰幼兒心率超過150次/分為竇性心動過速。 竇性心動過緩 低于60次/分 若低于40次/分，提示房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。1、心率 心律指心臟跳動的節(jié)律，正常成人心律規(guī)

3、整。 常見的心律失常有： 過早搏動： 房性、交界性、室性三種 偶發(fā)（6次/分）頻發(fā)（6次/分） 二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等 心房顫動： 聽診特點：心律絕對不規(guī)則；第一心音強弱不等；脈搏短絀。 臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等2、心律目前已發(fā)現(xiàn)的心音共有4個： 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4通常聽到的是S1和S2，心臟聽診最基本的技能是要判斷S1和S2。3、心音1、標(biāo)志著心室收縮期的開始2、是由心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉的振動，心室肌的收縮，半月瓣的開放，血流沖擊大血管等共同形成3、相關(guān)因素：心肌收縮力，瓣膜位置與彈性，心室舒張末期充盈度。4、聽診特

4、點： 音調(diào)較低鈍；強度較響；持續(xù)時間較長（約秒）；與心尖搏動同時出現(xiàn)；心尖部最響。 （一）第一心音(S1)1、標(biāo)志著心室舒張期的開始2、是心室舒張開始時，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉的振動所產(chǎn)生，同時心室肌的舒張，二尖瓣、三尖瓣的開放也參與形成。3、相關(guān)因素：主動脈和肺動脈壓力，瓣膜彈性。4、聽診特點：音調(diào)較高且清脆；強度較S1弱；持續(xù)時間短（約秒）；心底部最響。 （二）第二心音(S2)S1與S2的區(qū)別第一心音第二心音發(fā)生機制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動脈瓣關(guān)閉音調(diào)較低較高音響較強較弱持續(xù)時間較長較短最響部位心尖部心底部時間間隔S1與S2間隔的時間較短，S2至下一個心搏S1的間隔時間較長與頸A搏動關(guān)系同時

5、出現(xiàn)搏動之后出現(xiàn)臨床意義代表收縮期開始代表舒張期開始A、心音強度的改變及其臨床意義B、心音性質(zhì)的改變及其臨床意義C、心音分裂及其臨床意義（三）心音改變（A）心音強度的改變及其臨床意義1一、第一心音 相關(guān)因素1、增強： 心肌收縮力增加，如甲亢、高熱 瓣膜位置低垂，如二尖瓣狹窄 心室舒張末期充盈度減少，如二尖瓣狹窄2、減弱： 心肌收縮力減弱，如心肌炎（?。⑿募」Ｋ?、心力衰竭 瓣膜彈性差，如二尖瓣狹窄伴嚴(yán)重的瓣膜纖維化 心室舒張末期過度充盈，如二尖瓣關(guān)閉不全、 主動脈瓣關(guān)閉不全（A）心音強度的改變及其臨床意義2二、第二心音 相關(guān)因素1、增強： 體循環(huán)阻力增加或血流量增加，如高血壓、動脈粥樣硬化可引

6、起主動脈瓣聽診區(qū)第二心音增強。 肺循環(huán)阻力增加或血流量增加，如肺心病、二尖瓣狹窄 可引起肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音增強。2、減弱： 體循環(huán)或肺循環(huán)壓力降低或血流量減少，可分別導(dǎo)致A2或P2減弱見于低血壓、 主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、1、S1S2同時增強：見于胸壁薄或心臟活動時 2、S1S2同時減弱：見于胸壁水腫、肥胖、肺氣腫、心功能不全、心包積液等。 （A） 心音強度改變的臨床意義3一、S1和 S2均減弱，形成“單音律”，見于心肌嚴(yán)重病變。二、心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等， S1和 S2均減輕時，形成“鐘擺律”或“胎心律”。見于大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。（B）心音性質(zhì)的改變一、

7、指正常心音（S1、S2）之外聽到的持續(xù)時間較短的附加心音。二、可分為：1、舒張期額外心音：臨床常見有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。2、收縮期額外心音：臨床可見有收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音。3、醫(yī)源性額外心音：見于人工瓣膜金屬音、人工起搏音。（4）額外心音 1、奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的額外心音（ S3S4 ）當(dāng)心率增快時與S2、S2組成類似馬奔跑的蹄聲。 2、由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起心室壁振動所致。 3、是心臟嚴(yán)重?fù)p害的體征，提示有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，見于急性心肌梗死、心力衰竭。 4、可分為：舒張早期奔馬律（最常見）、舒張晚期奔馬律、重

8、疊型奔馬律。舒張期額外心音（奔馬律）（5）心臟雜音學(xué)習(xí)內(nèi)容：（一）雜音產(chǎn)生的機制（二）雜音的聽診要點（三）雜音的臨床意義心臟雜音的概念指心音、額外心音以外的異常聲音。它來自心壁、血管壁的震動特點：性質(zhì)特殊持續(xù)時間長可以遮蓋心音對疾病診斷有重要意義雜音形成的機制流速血管壁一、血流速度各種液體有一個臨界速度，超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧鳌Ｑ魉俣瓤?，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；故貧血者易有雜音。二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流四、異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大

9、血管的異常通道時，形成湍流。五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。六、血管擴(kuò)張雜音聽診要點一、最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如二狹、二閉：二尖瓣區(qū)最響主狹、主閉：主動脈瓣區(qū)最響室間隔缺損：胸骨左緣、肋間動脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣、肋間雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如二閉：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。二狹：局限，不傳導(dǎo)。主閉：向心尖部，或沿胸骨下傳。主狹：向頸部傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來？二、時期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。根據(jù)其在心動周期的時相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為

10、早、中、晚期。意義：不同時期的雜音反映不同的疾病例如二閉：心尖部，全收縮期。二狹：心尖部，舒張中、晚期。主閉：主動脈瓣區(qū)，舒張早期。主狹：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。動脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性。三、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣三、性質(zhì)（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。例如：二閉：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。二狹：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。主閉：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣（潑水樣）。動脈導(dǎo)管

11、未閉：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，粗糙的機器樣。四、雜音強度與形態(tài)強度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強度分級：根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P78)。舒張期雜音不分級。記錄法：2/6級；3/6級意義：雜音2/6級，常為功能性雜音；3/6級，為器質(zhì)性雜音。級別響度聽診特點震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì) 聽才能聽到 無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯，較響亮無/有4響亮響亮有5很響很強，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強烈 雜音的強度分級（Levine 6級分級法)雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強度的變化

12、規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：二狹遞減型：主閉遞增遞減型：主狹連續(xù)型：動脈導(dǎo)管未閉一貫型：二閉一般來講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)。功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）。五、體位、呼吸、運動的影響體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。例如二狹： 左側(cè)臥位清楚主閉：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。運動血流加速，雜音增強。雜音描述舉例二狹：心尖部舒

13、張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。二閉：心尖部 全收縮期3/6級 吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。主閉：主動脈瓣區(qū) 舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強。雜音的臨床意義1、雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病2、功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。鑒別點見（P79)收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動脈瓣區(qū)無有有肺動脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動脈瓣區(qū)無有無肺動脈瓣區(qū)無少見有連續(xù)性胸骨左緣2 肋間無有機器樣無生理性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點 生理性 器質(zhì)性年