7、髖部骨折康復

1、髖部骨折康復TEL：138 8192 5691 189 8060 1619 Email：1下肢解剖概述2解剖概述髖關節(jié)：髖臼、股骨頭。3456789101112131415161718192021222324252627髖肌28一、髖?。ㄅ鑾Ъ。?（一）前群髂腰肌iliopsoas腰大?。浩鹱宰刁w側面和橫突髂肌：起自髂窩作用：使大腿前屈和旋外。 下肢固定時，可使軀干和骨盆前屈。29303132（二）后群 淺層： 臀大肌gluteus maximus使大腿后伸和外旋。33中層：梨狀肌piriformis使髖關節(jié)外旋和外展34深層3536大腿肌37二、大腿肌（一）前群 1、縫匠肌sartorius

2、屈大腿，屈膝關節(jié)，使已屈的膝關節(jié)旋內。 2、股四頭肌quadriceps femoris伸膝，股直肌有屈大腿作用。38（二）內側群淺層39（二）內側群中層和深層內收肌群的作用：使大腿內收和外旋。404142434445464748（三）后群1、股二頭肌屈膝，伸大腿，在屈膝時，可使小腿旋外。 2、半腱肌 3、半膜肌 屈膝，伸大腿，使小腿旋內屈膝。495051大腿橫切面前群肌受股神經支配內側群肌受閉孔神經支配后群肌受坐骨神經神經支配52小腿肌53三、小腿肌（一）前群趾長伸肌、 母長伸肌、脛骨前肌（二）外側群腓骨長肌腓骨短肌54555657（三）后群1、淺層小腿三頭?。弘枘c?。汗晒莾韧鈧洒梁竺?。比目

3、魚?。弘韫呛竺娴纳喜亢兔劰堑谋饶眶~肌線。作用屈踝和屈膝58（三）后群2、深層包括腘肌、趾長屈肌、 母長屈肌、脛骨后肌。596061足肌62四.足肌636465666768697071727374757677四川大學華西醫(yī)院康復科 丁 明 甫下肢神經血管78下肢動脈79808182838485868788下肢靜脈89909192腰叢神經93949596979899閉孔神經100101股神經102103104105骶叢神經106107坐骨神經108深層109110111112脛神經113114115116117腓總神經118119120121122外科概述123臨床概述較高的發(fā)病率和死亡率。美國每

4、年有35萬人因髖部骨折住院。到2040年，美國將有50萬人發(fā)生髖部骨折。年齡達90歲時，每4位女性和每8位男性就有一位發(fā)生髖部骨折。124臨床概述首要目標：恢復到骨折前的功能狀態(tài)。髖部骨折后的康復是一個循序漸進的連續(xù)過程。急性醫(yī)療護理單位-獨立的康復醫(yī)院或亞急性護理中心-適于短期康復的私人康復診所-家庭康復（或門診理療）。一般不超過骨折術后6月。切開復位內固定、閉合復位內固定、全髖關節(jié)成形術的康復方案不同。125臨床概述包括股骨頸骨折、轉子間骨折、轉子下骨折。股骨頸骨折，發(fā)生于轉子間線近端的關節(jié)囊內骨折。Garden分型分為四型：I度，不完全骨折；II度，無移位的完全骨折；III度，不完全移位

5、骨折；IV度，完全移位骨折。126臨床概述無移位或微小移位的骨折：通常采用空心螺釘內固定（通過一個有限的經皮外側入路，在X線透視輔助裝置的引導下，將空心螺釘植入并固定于無移位或微小移位骨折處。空心釘借助一根較細的導針置入骨折處，待骨折對線后將導針拔除。）此入路涉及皮下脂肪、股外側肌、闊筋膜的深筋膜。127臨床概述股骨轉子間骨折是發(fā)生于大小轉子間沿轉子間線的關節(jié)囊外骨折，分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折。頸干角130度，負重產生的角力矩在該處最大。穩(wěn)定的轉子間骨折采用滑動加壓螺釘及側方鋼板。在骨折愈合過程中，該固定裝置可將骨折塊穩(wěn)定在適當的位置。但縮短了髖外展肌大轉子處起點與髖關節(jié)旋轉中心間的距離，可造

6、成髖外展肌機械力學損害，而最終導致患者的特倫德倫伯格步態(tài)。通常采用外側入路，需經皮膚、皮下組織、闊筋膜、股外側肌筋膜及肌腹。128臨床概述轉子下骨折：發(fā)生于小轉子與鄰近股骨干近端1/3之間的骨折，骨折線近端可累及轉子間區(qū)域。轉子下區(qū)域有極大的角應力，轉子下骨折固定困難。轉子下區(qū)域為皮質骨，血供差，成骨活性低。首選加長的加壓螺釘和髓內釘。129臨床概述髖部骨折有四種器械固定：切開/閉合復位內固定；雙極半髖關節(jié)成形術、半髖關節(jié)成形術、全髖關節(jié)成形術。用于骨折固定的固定裝置可分為應力分享式和應力遮擋式。130臨床概述應力分享式是指固定裝置允許經骨折部位傳遞部分載荷并且骨折部位可以發(fā)生微動，從而促使骨

7、痂形成繼發(fā)骨折愈合。髓內釘、固定針、螺釘均是應力分享式?？招穆葆敼潭ü晒穷i骨折。動力髖螺釘通過滑動加壓作用，引起骨折部位的微動并促進繼發(fā)骨折愈合。131臨床概述應力遮擋式是指固定裝置保護了骨折部位免于受到應力的作用，同時將應力轉移，使無骨痂形成的原發(fā)骨折愈合。Gamma釘、Richards髓內髖螺釘。132臨床概述無論何種類型的髖部骨折及內固定方式，骨折愈合及康復的原理都是相同的。133康復概述134康復概述約有不足50%的髖部骨折患者不能恢復到其骨折前的功能水平。髖部骨折后，繼發(fā)：功能力量缺乏，功能性活動耐受不良，平衡及協調下降，步行速度減慢，日常生活活動能力下降?？祻湍繕耍涸鰪娂×?、耐力及

8、平衡協調性，并且努力提高轉移、步行、爬樓、日常生活活動能力。 135術后第一階段（第1-7天）136術后第一階段 -康復原則與進程137術后第一階段（第1-7天）術后第一天應進行理療初期評估。分別評估疼痛水平、認知狀態(tài)、傷口情況、上下肢總的肌力、活動范圍、感覺、體能。理療的重點應根據傷殘模型來決定。138髖部骨折傷殘模型139髖部骨折后的常見病損包括功能力量缺乏、功能性活動耐受不良、關節(jié)活動范圍下降、疼痛加重。這些病損最終導致以下功能障礙：床上移動困難（床上活動度），上下床（及不同平面間轉移）困難，平地上離床走動困難，爬樓梯困難。治療應針對病損進行，第一階段重點放在控制疼痛、肌肉再訓練、加強肌

9、力及針對增強下肢運動控制能力的治療性訓練，為下一步轉移、離床走動及日常生活活動訓練做好準備。140康復概述康復治療以病損為基礎，重點放在床上活動、轉移訓練、步態(tài)訓練、肌肉再訓練。開始理療前，疼痛必須得到很好控制。鎮(zhèn)痛藥給藥時間的選擇對藥物在康復治療期間達到其最大效應具有至關重要的作用。熟悉對康復訓練有副作用的藥物及副作用。141可影響康復訓練的藥物142可影響康復訓練的藥物143可影響康復訓練的藥物144可影響康復訓練的藥物145術后第一階段（第1-7天）術后康復計劃的第一階段，重點放在肢體肌肉控制力的恢復。髖部骨折，在床上移動患肢和變換新的體位常有困難，因而常會發(fā)生足跟壓迫性潰瘍，康復治療延

10、長。術后早期開始關節(jié)活動范圍練習及肌力練習，能夠使患者獲得必要的活動性，從而可進行床上活動、上下車及上下馬桶。146術后第一階段（第1-7天）一旦患者能夠站立即可采用以性能為基礎的度量法對功能進行測量，以獲得患者的軀體功能的基線標準。在中老年患者中，以性能為基礎的度量法已成為衡量功能性的最有效及最可靠方法：Tinetti步態(tài)及平衡試驗、定時“起立行走”試驗、功能范圍試驗、6分鐘步行試驗。147Tinetti步態(tài)及平衡量表148Tinetti步態(tài)及平衡量表-步態(tài)試驗149Tinetti步態(tài)及平衡量表-步態(tài)試驗1、步態(tài)起始（即刻起步）：a 有些遲疑或多次試圖起步=0；b 毫不遲疑=1。150Tin

11、etti步態(tài)及平衡量表-步態(tài)試驗2、步長及高度：2.1右足擺動：2.1.1 a 步幅內不能超過左側站立足=0；b 可超過左側站立足=1。2.1.2 a 右足不能離地=0；右足可完全離地=1。2.2左足擺動：2.1.1 a 步幅內不能超過右側站立足=0；b 可超過右側站立足=1。2.1.2 a 左足不能離地=0；左足可完全離地=1。151Tinetti步態(tài)及平衡量表-步態(tài)試驗3、步幅對稱性：a 左右兩側步長不等（估計）=0；b左右兩側步長相等=1。4、步幅連續(xù)性：a 兩步間存在停頓或中斷=0；b步幅連續(xù)=1。152Tinetti步態(tài)及平衡量表-步態(tài)試驗5、路徑（在30cm地磚上行走3米距離來判斷

12、）：a 明顯偏離=0；b輕到中度偏離或使用助行器=1；c 無助行器下直線行走=2。6、軀干a 明顯擺腰或需使用助行器=0；b無擺腰，但膝關節(jié)或背部屈曲，或伸展雙臂=1；c 無擺腰，無任何屈曲，無需伸展雙臂或無其他幫助=2。7、步行中：a 雙側足跟分離=0；b在行走過程中雙側足跟幾乎接觸=1。153Tinetti步態(tài)及平衡量表-平衡試驗154Tinetti步態(tài)及平衡量表-平衡試驗1、坐位平衡：a 在椅子上傾斜或下滑=0；b 穩(wěn)定，安全=1。2、站起：a 無幫助下不能站立=0；b 可以站起，但需借助雙臂=1；c可以站起，無需借助雙臂=2。3、試圖起身：a 無幫助下不能起身=0；b 可以起身，但需嘗

13、試1次以上=1；c可以起身，1次嘗試即可=2。155Tinetti步態(tài)及平衡量表-平衡試驗4、即時站立平衡：a 不穩(wěn)定（明顯搖擺，雙腳移動，軀干晃動）=0；b 穩(wěn)定，但需使用手杖或借助其他支撐=1；c 穩(wěn)定，無需助行器或其他支撐=2。5、站立平衡：a 不穩(wěn)定=0；b 穩(wěn)定，但立足點較寬（兩足跟內側間距10cm），而且需使用手杖或其他支撐=1；c 立足點較窄，無需支撐=2。156Tinetti步態(tài)及平衡量表-平衡試驗6、用肘輕推： 用肘輕推（患者站立位，雙足盡可能靠攏，檢查者以手掌輕推患者胸骨處3次）a 馬上要跌倒=0；b 搖擺，抓取，捕捉=1；c 穩(wěn)定=2。7、閉眼：（患者站立位，雙足盡可能靠

14、攏）a 不穩(wěn)定=0；b 穩(wěn)定=1。157Tinetti步態(tài)及平衡量表-平衡試驗8、轉體3600： a 步幅中斷或停頓=0；b 步幅連續(xù)=1；c 不穩(wěn)定（抓取，搖擺）=0；d穩(wěn)定=1。9坐下：a 不安全（距離判斷失誤，跌落在椅子上）=0；b 需借助雙臂或動作不連貫=1；c 安全，動作連貫=2。158Tinetti步態(tài)及平衡量表平衡/16步態(tài)/12總分/28評分小于19分說明患者跌倒的危險性較高。159Tinetti步態(tài)及平衡試驗量表共計28分：步態(tài)12分，平衡16分。評分小于19分說明患者跌倒的危險性較高。由Podsiadlo和Richardson設計的定時起立行走試驗，用于測定患者的動態(tài)平衡性

15、及步態(tài)。患者從46cm高帶扶手的椅子上起身，步行3米，然后轉身再回到椅子上坐下。計時小于10秒為正常，但如果計時超過32秒者表明患者不能獨立從事日常生活活動。160由Duncan等設計的功能范圍試驗，用于測量患者在其本身支撐下不邁步可以夠到的最遠距離。測量結果小于15cm表明患者跌倒的危險性很高。標尺置于墻壁肩峰水平高度?；颊咂叫杏趬Ρ谡玖⑼瑫r伸出手臂達標尺水平，在不邁步或不觸墻壁的情況下，盡可能地向前達到最遠距離。1616分鐘步行試驗用來測量患者功能性活動的耐受性?；颊卟叫?分鐘，中途可進行必要的休息，計時6分鐘，記錄患者所步行的總距離。162術后第一階段 -康復方案163術后第一階段：住院

16、治療（第1-7天）-目標協助下完成上下床動作使用助步器輔助離床走動協助下完成下身穿戴獨立完成上身穿戴使用助步器6分鐘內能步行30米Tinetti步態(tài)及平衡試驗評分達5/28步速可達0.18m/s定時起立行走計時達75s獨立進行床旁訓練計劃164術后第一階段：住院治療（第1-7天）-注意事項股骨頸骨折：如果骨折為不穩(wěn)定型，則需保護性負重；對于已復位的骨折，應避免被動關節(jié)活動。轉子間骨折：如果骨折為不穩(wěn)定型，則需保護性負重；對于已復位的骨折，應避免被動關節(jié)活動；避免內收肌用力，因為這樣會增加骨折部位的應力。165術后第一階段：住院治療（第1-7天）-注意事項轉子下骨折：如果骨折為不穩(wěn)定型，則需保護

17、性負重；對于已復位的骨折，應避免被動關節(jié)活動；避免主動內收及外展，因為這樣會增加骨折部位的應力（轉矩）；禁止做股四頭肌或腘繩肌等長鍛煉（1周）。166術后第一階段：住院治療（第1-7天）-治療措施床上活動度鍛煉；上下床及馬桶的動作練習；使用助步器進行步態(tài)訓練；通過髖、膝和主動的踝關節(jié)活動恢復術后患肢的肌肉控制；股四頭肌和臀肌的等長練習；通過變換體位或減壓裝置預防壓迫性潰瘍，特別是足跟部；上肢肌力強化訓練；日常生活活動訓練。167術后第一階段：住院治療（第1-7天）-晉級標準在患者尚不能獨立進行床上活動、轉移及離床走動時，通?？沙鲈恨D至亞急性康復治療中心；步態(tài)訓練從借助前方帶輪的助步器行走過渡到

18、不借助前方帶輪的助步器獨立行走；根據骨折的穩(wěn)定性，增加負重。168術后第二階段（第8-42天）169術后第二階段 -康復原則與進程170術后第二階段（第8-42天）對于所有參與髖部骨折治療的醫(yī)務人員來說，首要的任務是保證患者安全地轉往最合適的治療場所，同時也要嚴格遵守財務及保險制度。171術后第二階段（第8-42天）一般情況下，若患者尚不能獨立離床走動，獨立上下床及馬桶，以及獨立完成上下身穿戴，但可主動參與每天3小時以上的理療，可被轉往急性康復治療中心。對于那些不能單獨出院以及不能耐受每天3小時理療的患者，可將其轉往亞急性治療場所，如私人療養(yǎng)院，那里可提供短期康復治療。172術后第二階段（第8

19、-42天）這一階段的重點是使步態(tài)正?；謴蛷氖禄救粘Ｉ罨顒蛹敖柚餍等粘Ｉ罨顒拥墓δ塥毩⑿?。173術后第二階段（第8-42天）理療以病損為基礎。當患者獲得了一定的下肢運動控制能力，且髖關節(jié)活動得到了持續(xù)改進時，則可開始進行閉鏈及開鏈動力性肌力訓練。174術后第二階段（第8-42天）對于全面康復計劃來說，具有決定性的一點是將平衡和協調性訓練納入到術后康復計劃中?；颊呖蓮牡退郊訌娂×毩曢_始，如無負重坐位屈髖，過渡到高水平的功能活動，如雙上肢支撐下站立位屈髖，再過渡到單上肢支撐。當患者在無支撐下獲得了充分的平衡性，便可開始進行更復雜的活動，如太極拳。之后患者可開始更進一步的動力性活動，如

20、踢球時單腿負重。對于患者來說，將功能性活動納入到訓練計劃是很重要的。例如，與同伴慢舞可促進多平面多方向性運動。175術后第二階段（第8-42天）一旦患者在無裝置輔助下具備了一定的功能性，即可將更高級的平衡及本體感覺訓練納入到康復治療計劃。例如，運動覺訓練器（平衡板）和平衡控制器（平衡儀訓練）。如果患者能夠維持對稱步態(tài)且不出現跛行，則患者可開始從使用助行器過渡到手杖再到無輔助裝置。根據Blount的理論，在存在肌肉不平衡的情況下，患者不能終止使用手杖，否則會導致不對稱步態(tài)。176術后第二階段（第8-42天）術后第二階段的功能恢復可分為兩個水平：仍需使用助行器的患者及開始使用手杖的患者。177術后

21、第二階段（第8-42天）注意事項1、伴有認知障礙的患者，很難理解負重過程中的限度或注意事項（如果骨折為不穩(wěn)定型，有許多注意事項），他們可使用Multi-Poldus靴（原本用于防治足跟壓迫性潰瘍）。使用Multi-Poldus靴時，在步態(tài)站立期只有前足及足跟觸地，避免了對足跟的壓力，因此從根本上限制了患者的負重。178術后第二階段（第8-42天）注意事項2、活動量的增加可加重患肢腫脹。建議患者應抬高下肢，增加休息期，穿戴加壓彈力襪，并用冰袋包裹腫脹區(qū)域。179術后第二階段 -康復方案180術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖的患者-具體康復方案181術后第二階段（第8-42

22、天）仍需助行器及不能開始使用手杖目標：獨立上下床；獨立上下馬桶；使用輪式助行器獨立離床走動；獨立完成下身穿戴；髖關節(jié)主動活動度增加到90度（坐位);獨立進行床旁訓練計劃。182術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖第2周：使用輪式助行器在6分鐘步行試驗中可步行46米；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達7/28；步速達0.14m/s；定時起立行走測試達60s。183術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖第3周：使用輪式助行器在6分鐘步行試驗中可步行69米；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達9/28；步速達0.19m/s；定時起立行走測試達55s。184術后第二

23、階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖第4周：使用輪式助行器在6分鐘步行試驗中可步行82米；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達12/28；步速達0.23m/s；定時起立行走測試達49s。185術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖第5周：使用輪式助行器在6分鐘步行試驗中可步行104米；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達14/28；步速達0.29m/s；定時起立行走測試達43s。186術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖第6周：使用輪式助行器在6分鐘步行試驗中可步行152米；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達16/28；步速達0.43m/s；定時起

24、立行走測試達32s。187術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖注意事項：股骨頸骨折：6-8周髖關節(jié)被動活動。轉子間骨折：增強內收肌肌力可對骨折部位及內植物產生應力，應避免直至骨折穩(wěn)定；扭轉力作用于骨折部位（6周）；髖關節(jié)被動活動（6-8周）；對尚不能完全負重的患者進行肌力訓練時應更加慎重。轉子下骨折：禁止髖關節(jié)外展及內收運動（2周）。188術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖治療措施：雙上肢支撐下非交替性上下臺階訓練；使用輪式助行器進行戶外不同平面間的走動；以0.36m/s的步速穿過10m長的街區(qū)；仰臥位、站立位、側臥位、俯臥位可耐受范圍內的髖關節(jié)主動活

25、動；縛帶負重下肌力訓練（每天重復1次，最大負重到60%）仰臥位及坐位下，使用彈力繃帶進行肌力強化訓練。189術后第二階段（第8-42天）仍需助行器及不能開始使用手杖治療措施：雙上肢支撐下，非光滑平面（泡沫/地毯）上的平衡及干擾訓練；功能訓練機；Kinetron，Nu-Step；雙上肢支撐下運動覺訓練機及平衡板訓練；漸進性抗阻訓練及功能性活動。190術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖的患者-具體康復方案191術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖目標：獨立上下床；獨立上下馬桶；平地上使用手杖獨立走動；不同的平面上使用手杖獨立走動；獨立完成下身穿戴；髖關節(jié)主動活動度增加到90度（坐位)

26、;獨立進行床旁訓練計劃。192術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖第2周：使用手杖在6分鐘步行試驗中可步行79米；步速達0.22m/s；定時起立行走測試達36s ；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達10/28。193術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖第3周：使用手杖在6分鐘步行試驗中可步行122米；步速達0.34m/s；定時起立行走測試達34s ；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達12/28。194術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖第4周：使用手杖在6分鐘步行試驗中可步行125米；步速達0.35m/s；定時起立行走測試達30s ；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達15/2

27、8。195術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖第5周：使用手杖在6分鐘步行試驗中可步行140米；步速達0.39m/s；定時起立行走測試達27s ；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達17/28。196術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖第6周：使用手杖在6分鐘步行試驗中可步行168米；步速達0.47m/s；定時起立行走測試達24s ；Tinetti步態(tài)及平衡測試評分達19/28。197術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖注意事項：股骨頸骨折：6-8周髖關節(jié)被動活動。轉子間骨折：增強內收肌肌力可對骨折部位及內植物產生應力，應避免直至骨折穩(wěn)定；扭轉力作用于骨折部位（6周）；髖關節(jié)被

28、動活動（6-8周）；對尚不能完全負重的患者進行肌力訓練時應更加慎重。轉子下骨折：禁止髖關節(jié)外展及內收運動（2周）。198術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖治療措施：雙上肢支撐下使用手杖進行交替性上下臺階訓練；使用手杖進行戶外不同平面間的走動；以0.36m/s的步速穿過10m長的街區(qū)；仰臥位、站立位、側臥位、俯臥位可耐受范圍內的髖關節(jié)主動活動；縛帶負重下肌力訓練（每天重復1次，最大負重到60%）站立位使用彈力繃帶進行肌力強化訓練。199術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖治療措施：單上肢支撐下，非光滑平面（泡沫/地毯）上的平衡及干擾訓練；功能訓練機；Kinetron，Nu-Step

29、；單上肢支撐下運動覺訓練機訓練；足跟抬高；漸進性抗阻訓練及功能性活動。200術后第二階段（第8-42天）已開始使用手杖晉級標準：無輔助裝置下，光滑平面及不同平面間獨立走動；無外部支撐下，可進行平衡訓練。201術后第三階段（第12-26周）202術后第三階段 -康復原則與進程203術后第三階段（第1226周）第三階段中，如果患者獲得了足夠的髖、膝部力量能使其進行更高級的功能性活動而無明顯的步態(tài)偏差，則可開始這些活動。204術后第三階段（第1226周）注意事項：當患者術后主訴雙下肢不等長時，建議在鞋部墊高以前，應先對萎縮的肌肉進行加強，并緩解存在的步態(tài)偏差，這一點尤為重要。隨著整個康復進程中活動量的增加勢必會引起不適及肌肉疼痛的加重。如果髖部或腿部持續(xù)疼痛且無緩解，則應及時與手術醫(yī)師聯系，明確有無手術固定失敗等。如果疼痛持續(xù)且伴有腫脹、發(fā)紅和/或