健康保險需求理論研究綜述

1、PAGE PAGE 16健康保險需求理論研究綜述朱銘來尚穎（單位：南開大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系）摘要：本文介紹了健康保險需求的基本經(jīng)濟學理論及其最新發(fā)展，對國內(nèi)近年來在健康保險需求方面的實證研究進行了全面評述，特別介紹了國內(nèi)學術(shù)界對影響健康保險需求的主要因素的研究，分析了我國健康保險需求不足的主要原因。健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。按照微觀經(jīng)濟學的基本理念，所謂健康保險的需求是指在一定時期內(nèi)購買者愿意并且有能力購買的健康保險產(chǎn)品的數(shù)量。換而言之，形成對健康保險市場上商品的需求必須滿足兩個方面的要求：一是

2、購買者的購買意愿；二是購買者的實際購買能力，二者缺一不可。像其它產(chǎn)品一樣，健康保險市場通過價格機制，存在供給與需求之間的相互制約。這就意味著人們不可能對保險產(chǎn)品產(chǎn)生無止境的需求。此外，健康保險產(chǎn)品的需求又具有其自身的特殊性：它是醫(yī)療服務(wù)的融資方式，是國民健康與醫(yī)療需求的派生需求（derived demand）；它具有極強的外部效應(yīng)，往往被人們視作一種公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品的消費；它還存在嚴重的信息問題，由于道德風險和逆向選擇的存在，往往會扭曲其需求水平，破壞市場均衡等。因此，對健康保險需求的準確分析和預(yù)測，是健康保險市場科學發(fā)展的根本所在。一、健康保險需求的經(jīng)濟學理論分析（一）傳統(tǒng)保險需求理論概

3、述對于人們?yōu)槭裁匆徺I健康保險，即購買健康保險的必要性問題，國外很多學者長期從事該領(lǐng)域的理論研究。傳統(tǒng)的“保險需求論”模型是建立在預(yù)期效用理論基礎(chǔ)之上的。該理論（Von Neumann and Morgenstern，1944；Friedman and Savage，1948）認為人們購買保險的欲望來自對財務(wù)風險的規(guī)避（或稱回避）。即相對于風險發(fā)生的不確定性，人們普遍偏好確定性，愿意通過支出保險費這種確定性代價，而換取對未來不確定性損失發(fā)生的補償?shù)囊环N承諾（或稱保證）。根據(jù)這種理論，只要消費者足夠的厭惡財務(wù)風險，保險公司收取的保費即使不夠完全公平（fair premium），除涵蓋預(yù)期損失外還

4、包含一定的附加費用（loading），保險依然能夠銷售出去。傳統(tǒng)的“保險需求論”模型得到了經(jīng)濟學大師Kenneth Arrow的首肯。他在1963年的衛(wèi)生經(jīng)濟學經(jīng)典之作“Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”明確指出了健康保險需求的一般原因在于風險規(guī)避特征。通過圖1我們可以概況出預(yù)期效用理論框架下健康保險的需求模式。圖中的U代表是實際效用，Y是指個人收入。期望效用曲線的凹形顯示了消費者對風險的回避性。假設(shè)個人的收入是40000美元，而疾病的費用是20000美元。假設(shè)在沒有健康保險的情況下，線段AB顯示了疾病不同的發(fā)生概率Pr

5、（01）的個體期望效用值。點A和點B分別表示在不發(fā)生疾病的概率（Pr=0）和肯定發(fā)生疾病的概率（Pr=1）的兩種極端情況。點C表示了疾病發(fā)生概率為0.2（Pr=0.2）的中間狀態(tài)時，減去損失后的期望收入是36000美元和期望的效用值為86單位。對風險回避著而言，5000美元個人損失（D點）和人群平均4000美元的損失（C點）從效用水平講是無差異的。因此期望效用模型表明，個人為回避風險可通過向保險方支付略高于平均損失的那部分費用，從而使個人福利得到改善。圖1 期望效用條件下的保險需求模型圖1中的模型揭示了健康保險的價格對健康保險需求量的影響。在正常情況下，如果購買保險的實際效用超過沒有任何保險的

6、期望效用，那么消費者愿意購買健康保險。在這個實例中，如果保險附加費在1000美元以下（反映在CD兩點之間的距離），由于消費者的實際效用大于期望效用，那么消費者愿意購買健康保險。反之，如果保險費附加費在1000美元以上，消費者會因為健康保險的價格太昂貴而不愿購買健康保險。在實證分析中，很多學者對健康保險需求的價格彈性做出了測算。對于個人投保，其價格彈性有-0.16（Holmer，1984）、-0.41（Farley and Wilensky，1984）、-0.32（Short and Taylor，1989）、0.54（Manning and Marquis，1996）、-0.33（Liu an

7、d Christianson，1998）。在團體投保中，由于雇主提供的各種員工福利計劃保障水平和內(nèi)容都大大優(yōu)于同類個人保險產(chǎn)品，導(dǎo)致其成本更加昂貴，因此團體健康保險的需求對價格則比較敏感（Dowd and Feldman，1994/1995；Royalty and Solomon，1999；Strombom et. al.，2002）。另外，由于政府對商業(yè)健康保險的購買多采取稅收優(yōu)惠的激勵政策，導(dǎo)致健康保險的需求往往受實際價格影響勝于名義價格。很顯然，健康保險的價格會隨著邊際收入稅率和免稅比例越高而越低。Thomasson（2003）采用歷史數(shù)據(jù)，探究五十年代稅收改革前后，美國人擁有的健康保險

8、是否有明顯差異；最終得到的結(jié)論是1954年美國實行稅收補貼后，稅后保險價格下降，健康保險需求增加。通過相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)進行實證分析，得出稅收補貼大約增加了9.5%的保險額度，價格需求彈性為-0.54。對于稅收政策對團體保險需求的影響，美國麻省理工學院（MIT）經(jīng)濟系Gruber教授近年來作了系統(tǒng)實證研究，其主要發(fā)現(xiàn)有：稅收優(yōu)惠政策（稅率的變化）在雇主決定是否為其雇員提供健康保險的時候?qū)a(chǎn)生巨大影響，具體數(shù)據(jù)結(jié)論有三個：第一，企業(yè)提供保險的需求彈性是中等的，大約-0.25，企業(yè)保費支出相對于稅后價格的需求彈性更大，大約-0.7，政策模擬顯示稅收補貼是雇主提供健康保險計劃的重要推動力。第二，小企業(yè)的

9、雇主提供健康保險的彈性更大一些，而大企業(yè)在保費支出上的彈性相對更大一些，即針對小公司或平均工資較低的公司采用稅收補貼政策效率較高。第三，而對雇員承擔部分保費實行稅收優(yōu)惠政策是最低效的，其原因主要在于雇員決策力有限性、個人需求多樣性、團體保險與個人保險之間的替代性等（Gruber，200120022005；Gruber and Washington，2005；Gruber and Lettau，2004）。（二）健康保險需求與道德風險自保險制度產(chǎn)生以來，道德風險始終像陰影一樣伴隨左右，特別是對于健康保險，其問題則更加明顯和突出。Pauly（1968，1969）最早系統(tǒng)分析了健康保險的需求與道德風

10、險的相關(guān)性，認為健康保險會誘發(fā)道德風險，從而導(dǎo)致資源配置的無效率。他的這一論點是通過構(gòu)建一條固定的個人健康護理需求曲線來實現(xiàn)的，指出對于未保險的病人而言，效用最大化選擇需要滿足的條件是醫(yī)療服務(wù)的邊際購買意愿等于其邊際成本；而對于同一個體而言，投保使其能對醫(yī)療服務(wù)支付更低的價格，由于價格的降低，一方面可以導(dǎo)致該正常的醫(yī)療服務(wù)需求增加或享受更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；另一方面也會引起道德風險的發(fā)生，即人們消費更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的邊際成本超過消費者的支付意愿，從而造成資源配置的無效率狀態(tài)，進而弱化了國民購買健康保險的可能性。Pauly（1983）更斷言，由于道德風險的普遍存在，無論是自

11、愿性的還是強制性的購買健康保險，都可能降低消費者福利。這種觀點得到了大多數(shù)經(jīng)濟學家的認可。因此，如何充分發(fā)揮保險的風險分散經(jīng)濟補償作用，而同時又必須有效的控制道德風險，這種平衡關(guān)系成為健康保險（或稱醫(yī)療保障）制度構(gòu)建的永恒主題（Zeckhauser, 1970；Manning and Marquis，1996, 2001；Nyman，1999；Zweifel and Manning，2000；Cutler and Zeckhauser，2000）。很多學者通過實證研究，試圖計算出過度保險需求（或稱超額保險需求，是由于道德風險造成的）對福利的損失數(shù)量。Feldstein（1973）是早期的代表性

12、作品。他通過衡量醫(yī)療服務(wù)的需求量和保險的共付比例（coinsurance rate，即消費者購買保險后仍需自負的醫(yī)療費用部分）來計算福利的損失。他發(fā)現(xiàn)，任何提高共付比例的措施都會降低過度保險需求的成本，在當時參數(shù)價值條件下，通過提高共付比例可以導(dǎo)致的福利收益大約是每年278億美元。Feldman and Dowd（1991）更新了Feldstein使用的二十世紀六十年代的估計，他們計算的福利損失范圍在330-1090億美元之間，大小取決于具體參數(shù)設(shè)計。Newhouse（1993），F(xiàn)eenberg and Skinner（1994），Manning and Marquis（1996），Nyma

13、n and Naude-Griffin（2001）對因道德風險造成的福利無效率做了補充性的測算。（三）健康保險需求理論的新發(fā)展2003年，加州大學教授Nyman在其專著“Demand for Health Insurance”一書中，大膽提出了一種與傳統(tǒng)健康保險需求不同的理論，對于人們?yōu)槭裁促徺I健康保險給出了全新的解釋。他認為，購買商業(yè)健康保險，并不一定是為了規(guī)避風險，在相當大的程度上是因為存在獲得動機（access motive），即獲得收入轉(zhuǎn)移的動機。Nyman發(fā)現(xiàn)，一些因為生活水平較低而無法負擔高昂醫(yī)療成本的人，可以通過購買健康保險獲得一定的醫(yī)療救助。他認為，健康保險合同是一種補償交易，

14、消費者如果同意在健康時放棄其它一部分開銷花費（其他相應(yīng)的商品和服務(wù)消費），用來支付一定的保費，那么在他們生病時就可以從那些身體健康的人身上獲得一定的收入轉(zhuǎn)移，從而獲取原本無法負擔的醫(yī)療服務(wù)，正是這種巨大的收入轉(zhuǎn)移效應(yīng)才使得人們有動力去購買健康保險。1獲得動機的模型假設(shè)一個消費者擁有不受限制的大量的財富（w）和健康（H），H是醫(yī)療服務(wù)（M）的函數(shù)，并且w和M的效用根據(jù)是否生?。╯）和健康（h）而不同，因此： （1） （2）假設(shè)醫(yī)療服務(wù)僅在健康不好的情況下需要，并進一步假定唯一獲得M的方法為在財富范圍內(nèi)商業(yè)購買或通過保險賠付獲得。在有保險的情況下，W表示總財富，P表示保險費，I表示保險賠付。生病的

15、概率為，并且01。假定保險是公平的，則，并且僅有全面保障（足額保險）的保單提供，因此。假定醫(yī)療服務(wù)的價格是固定的，因此M為名義變量。假定購買健康保險可以獲得不同疾病的醫(yī)療服務(wù)，疾病都有標準的治療方案。治療方案的成本為M，有的小于總財富W，有的治療成本超過總財富。當治療成本超過總財富時，就不能享受治療，但是如果健康保險的保障范圍包括此種疾病就可以進行治療，因為。首先考慮單一疾病保險的情況，如果，從單一疾病保險中獲得動機的收益近似為傳統(tǒng)的風險回避收益，二者在前面公式的計算中是一致的：沒有健康保險時： （3）有健康保險時： （4）沒有保險的情況下，消費者以P的概率存在損失M的風險，在有保險的情況下，

16、消費者的確定損失僅為P。這個模型和傳統(tǒng)模型的唯一區(qū)別是效用根據(jù)健康狀態(tài)而不同。如果，單一疾病保險價值與傳統(tǒng)的風險保費測量相同。如果考慮某一疾病的標準治療方案的成本M超過了其所擁有的財富W，例如，一位消費者擁有50,000美元的凈資產(chǎn)，并且考慮購買包含肝臟移值手術(shù)的健康保險。肝臟移植在整個療程內(nèi)需花費300,000美元，如果消費者一旦被確診，可能已經(jīng)沒有時間和能力去儲蓄超過收入部分的費用，并且信用機構(gòu)也不愿意提供250,000美元的抵押貸款（治療成本和患者愿意出售自己的資產(chǎn)之間的差額），由于治療的風險和償還貸款難度的增大。對于這樣的醫(yī)療服務(wù)，一旦生病并不存在商業(yè)的救助機制來獲得治療，除了已經(jīng)購買

17、了健康保險獲得保障的人之外。沒有保險的情況下，期望效用為： （5）因為消費者承受不起M美元的醫(yī)療服務(wù)，也就沒有相應(yīng)的財富損失。比較方程（3）和方程（5）顯示沒有從醫(yī)療服務(wù)中獲得動機效用，而在有保險的情況下，期望效用為： （6）比較方程（4）和（6），保險的作用是相似的，消費者從保險保障中獲得的其他方式無法獲得的醫(yī)療服務(wù)的凈收益，近似于消費者從醫(yī)療服務(wù)中獲得的期望盈余。2對獲得動機的實證研究根據(jù)Nyman提出的新理論，Rexford（2006）從數(shù)學的角度闡述了健康保險邊際獲得動機效用可以通過將健康保險價格與醫(yī)療價格相除來合理反映。在Rexford的模型當中，將取得更大的邊際獲得效用作為度量健康

18、保險需求的因素。模型把獲得效用看作是基于對自身身體健康的需求所產(chǎn)生的健康保險的需要，提出了邊際獲得效用指標。具體方法如下：假定典型消費者通過購買良好健康（H）和其它所有商品及服務(wù)（Z）產(chǎn)生（實際的）效用。健康狀態(tài)在部分意義上受醫(yī)療服務(wù)消費總量（M）影響，這又取決于所選保險金額（I）的多少。因此，正像Nyman所指出的那樣，該假定將對健康保險的需求視為一種衍生的需求。即，典型消費者因為獲得了可提供的醫(yī)療保健服務(wù)而間接受益于保險。典型消費者會選擇效用最大化，在選擇保險類別和其他一切商品時，消費受到價格（和）和收入的制約。用公式來描述，當且僅當所有收入被花掉而且滿足下列條件： （7） （8）式（8）

19、中三連乘的左邊表示獲得良好健康（）的邊際效用，反映了與單位健康狀態(tài)提升相關(guān)的效用的增加，中間項表示了醫(yī)療服務(wù)（）的邊際產(chǎn)生率，刻畫了額外增加的醫(yī)療保障單元對健康的邊際貢獻。然后，和的乘積用以表示醫(yī)療服務(wù)的邊際效用（）。右邊的最后一項表示，健康保險（）邊際獲得效用反映了額外增加的健康保險金額是如何轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的增加部分的。由式（7）和（8）可推出： （9）方程（9）表明，在等式中，消費者愿意支付的健康保險（用Z表示）等于醫(yī)療服務(wù)邊際效用乘以健康保險邊際獲得效用（與所有其它產(chǎn)品的邊際效用相關(guān)）。例如，如果保險邊際獲得效用為零，即使醫(yī)療服務(wù)的值很高，消費者愿意支付的保險也為零。在這種情況下，消費者

20、最好是自我投保。另外，只要邊際醫(yī)療服務(wù)效用非零，購買健康保險意愿隨著邊際獲得效用的增加而增加。與式（7）健康保險的等式條件類似，當且僅當效用最大化時，消費者所設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)和其它產(chǎn)品（）之間的邊際替代率等于醫(yī)療服務(wù)的相對價格，代入方程（9）得到： （10）式（10）意味著健康保險邊際獲得效用，可以近似表示為，健康保險價格與醫(yī)療服務(wù)價格相除。通過對健康保險保費除以醫(yī)療價格指數(shù)，健康保險的邊際獲得效用在一定程度上得以體現(xiàn)。人們愿意付出超出健康保險一般水平的“保險”，是由于保險費產(chǎn)生的獲得效用。更多的保險將有利于獲得高服務(wù)質(zhì)量，例如，保單無需體檢，低額自付金額以及隨意選擇保健提供者的自由等。而價格相

21、對醫(yī)療服務(wù)價格為高的保費則體現(xiàn)了獲得效用的提升。當然，在身體健康時，消費者是否愿意為取得額外獲得效用而放棄其他商品和服務(wù)，則是另外一種情況。Rexford（2006）用圖2描繪了美國從1960年到2002年健康保險邊際獲得效用隨時間變化的序列。這只是表明一種發(fā)展趨勢，并不需要考慮某一時間點上的具體數(shù)據(jù)值。根據(jù)這個圖，健康保險邊際獲得效用是隨著時間不斷增長的，但也出現(xiàn)了一些波動。圖2 健康保險的獲得效用Nyman認為，商業(yè)健康保險效用往往隨著時間而增加，主要是因為健康保險保障了人民生活得到改善以及新醫(yī)療技術(shù)的不斷產(chǎn)生。不過邊際獲得效用這43年間并不是以固定的速率增長，例如，在在六十年代后期，七十

22、年代中期，八十年代中期、九十年代，其增長速度明顯放慢。商業(yè)健康保險邊際獲得效用的明顯變化，Rexford用多元回歸分析進行了解釋。模型為： （11）其中表示健康保險邊際獲得效用（即：健康保險價格與醫(yī)療服務(wù)價格相除）；表示人均凈收入；表示期望余命；表示接受醫(yī)療救助計劃（Medicaid）的人口占比；表示非贏利醫(yī)院床位數(shù)占比；表示加入管理式醫(yī)療（健康維護組織HMO）計劃的商業(yè)保險公司占比；表示自負醫(yī)療費用比例；表示估計參數(shù)。表1 多元回歸結(jié)果因變量：健康保險邊際獲得效用的一階差分自變量的一階差分相關(guān)系數(shù)標準差t統(tǒng)計量0.0570.0144.110.0370.0221.66-2.2880.822-2

23、.78-0.4931.749-0.282-1.2490.443-2.823.1280.5245.96Adjusted R-squared0.43DurbinWatson statistics1.79Rexford的模型結(jié)果非常符合Nyman的理論：獲得動機衍生出對健康保險需求的動力。雖然不清楚確切的理論關(guān)系，但實證結(jié)果顯示，在實際收入和邊際獲得效用之間，存在直接關(guān)系。因此，現(xiàn)在美國生活水平的提高部分導(dǎo)致了健康保險邊際獲得效用的增加。醫(yī)療技術(shù)的提高導(dǎo)致了預(yù)期壽命的變化，直接影響獲得效用。正如預(yù)期的那樣，社會醫(yī)療保障中的救助計劃，因為它是免費的，其范圍的擴展將導(dǎo)致商業(yè)健康保險邊際獲得效用的降低。恰

24、恰圖2中顯示的有幾處邊際獲得效用的下降，它可能與醫(yī)療救助計劃在60年引入、80年代初醫(yī)療消減、90年代擴大了醫(yī)療保障項目等因素有關(guān)。關(guān)于非盈利醫(yī)院床位比重的回歸結(jié)果有助于解釋慈善事業(yè)和健康保險邊際獲得效用之間的逆關(guān)系。此外，實例研究結(jié)果也表明，當HMO有更多的登記人數(shù)時，邊際獲得效用會減少。也就是說，HMO通過其限制性政策減少了健康保險獲得效用。最后，正如預(yù)計的那樣，在獲得效用和自付醫(yī)療費用之間存在直接關(guān)系。二、國內(nèi)健康保險需求的實證分析（一）健康保險需求影響因素分析對于健康保險需求的理論探討和實證分析，近年來國內(nèi)一些學者也日益關(guān)注和探索。健康保險需求的決定性因素有很多，許多學者在各自實證研究

25、的基礎(chǔ)上提出了不同的看法。主要影響因素分析如下：1收入水平徐美芳（2006）對上海的健康保險市場做了調(diào)研和數(shù)據(jù)處理，選擇了4070個體作為樣本進行了分析，按照不同的收入層次進行分組。最后研究顯示，中低收入人群的個人收入與健康保險需求是有關(guān)系的，而對于其他人群來說，個人收入水平與健康保險消費需求并沒有顯著關(guān)系。但是從有效需求角度講，中高收入群體是健康保險的主要消費群體，所以總體看來，健康保險需求與個人收入水平關(guān)系不大。相反，家庭其他成員的收入水平卻與該消費者的健康保險需求有著顯著的關(guān)系。她認為，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生可能是與我國普遍存在的以家庭為保障單位的觀念有關(guān)，收入較高的家庭成員可能為收入較低的家庭

26、成員承擔保費或其它方面的支出。王璐（2009）則采用宏觀整體健康保險市場數(shù)據(jù)進行需求分析，并得出健康保險需求與城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入密切相關(guān)的結(jié)論。她特別指出，目前因為商業(yè)健康保險的銷售主要集中于城鎮(zhèn)，因此將該影響因素的內(nèi)涵縮小到了城鎮(zhèn)范圍更加合理。2健康狀況這里提到的與健康保險需求相關(guān)的健康狀況可以體現(xiàn)在如下兩個方面：一是客觀存在的個人健康狀況；二是人們對自身健康狀況進行的主觀評價?？陀^存在的健康狀況就是人們面臨的發(fā)生疾病風險的概率和程度。張新民等（1995）稱之為客觀疾病風險，即疾病發(fā)生和死亡的概率及其對居民經(jīng)濟、生活等方面影響的嚴重程度。他們并不認為人們的健康保險需求直接取決于人們的

27、客觀疾病風險，而是認為取決于人們對疾病風險的主觀認識和主觀決策的心理過程。他們這樣解釋，現(xiàn)階段，我國的客觀疾病不斷加重，經(jīng)濟風險也會因此加劇，但事實上其并沒有促進人們對健康保險需求的增加。這可能是因為人們的主觀風險認識能力尚且不足，整體素質(zhì)較差，這在一定程度上抵消了客觀疾病風險的推力。其實，這一論點也為許多學者所闡述，認為疾病發(fā)生的主觀概率影響健康保險的需求量，即感覺自身健康狀況越不好購買保險越多。當然這也就是逆向選擇產(chǎn)生的原因。 逆向選擇，或稱逆選擇（adverse selection），是與健康保險需求密切相關(guān)的一大話題，因篇幅所限，本文對其理論和實證研究成果不再歸納總結(jié)。3教育水平張新民

28、等（1995）將健康保險需求的因素歸因于人們的素質(zhì)水平和文化程度。徐美芳（2007）經(jīng)過調(diào)查研究，證明了教育水平也是影響健康保險需求的一個主要因素，但是她指出，健康保險需求與教育水平并非呈現(xiàn)單一的同向發(fā)展趨勢。研究表明，健康保險需求最多的人群為大專學歷者，本科及其以上學歷人群的平均健康保險需求量并不是很高。原因在于教育主要通過保險意識和收入兩個途徑影響健康保險的消費，對于高學歷人群來說，盡管他們的風險意識較強，但現(xiàn)有的保險產(chǎn)品并不被他們認可；對于低于大專以下教育水平的人群來說，由于收入水平較低，可能限制了其購買力，因此，他們的健康保險需求也不會很高。4強制性社會保險魏華林、李文娟（2007）認

29、為社會醫(yī)療保險會弱化對商業(yè)健康保險的需求，對于我國這樣的一個發(fā)展中國家，往往社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間會產(chǎn)生一種替代關(guān)系，他們指出對于最為關(guān)注自身健康狀況的中高收入人群，如企、事業(yè)機關(guān)人員構(gòu)成了我國商業(yè)健康保險消費的主力，但他們一般又享有較好的社會醫(yī)療保險，因此就失去了關(guān)注和選擇商業(yè)健康保險的興趣。相反，王璐（2009）收集了我國近年來基本醫(yī)療保險基金的收入和覆蓋人群的數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上通過實證分析驗證了在當前的保障水平、覆蓋范圍下，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險需求并不是一種負相關(guān)關(guān)系，并未產(chǎn)生替代作用。另外，由于我國各地區(qū)在社會基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)之上，多通過商業(yè)保險運作方式，為城鎮(zhèn)職工開辦了

30、補充醫(yī)療保險。陳文等（2002）、盧憲中等（2004，2005）、應(yīng)曉華等（2005）、張帆等（2009）分別對上海、溫州、成都、黑龍江等地區(qū)開展的補充醫(yī)療保險需求狀況做了深入的實證分析，對各種補充醫(yī)療保險的價格和收入彈性做了估計和測算。總之，影響健康保險需求的因素很多，徐美芳（2007）提出了一種交叉分析理論，即上述影響健康保險需求的各種因素可能會產(chǎn)生交叉項，這樣就會縮小或增加某種因素的影響程度。而且，在不同的分析條件下，得出的結(jié)論也可能不同，例如：在低收入組與中高收入組中，社會保險與健康保險需求會出現(xiàn)一種明顯的負相關(guān)關(guān)系；而在中低收入組中，社會保險與健康保險需求出現(xiàn)的卻是顯著的正相關(guān)關(guān)系，

31、等等。（二）我國健康保險需求不足的原因所謂健康保險需求不足，主要體現(xiàn)在保險購買不足（under-insurance）和保險未購買（un-insurance）兩種情形。Ahking et. al.（2009）從總體上分析了美國健康保險市場上的需求水平。套用宏觀經(jīng)濟的術(shù)語，他們將人們不購買商業(yè)健康保險的原因做出五種分析：自愿性未保險（voluntary un-insurance）、摩擦性未保險（frictional un-insurance）、結(jié)構(gòu)性未保險（structural un-insurance）、周期性未保險（cyclical un-insurance）和替代性未保險（alternati

32、ves）。自愿性未保險是指由于經(jīng)濟環(huán)境等的改變，比如保險的價格上升或收入減少，有些人可能會選擇不參加商業(yè)健康保險或者選擇只投保最低限度保障范圍的險種。摩擦性未保險發(fā)生在人們因信息不匹配而造成暫時性的失去健康保險，由于信息的不對稱，消費者不得不花費時間去四處尋找合適的保險公司，而健康保險公司也同樣在花費時間尋找適合的客戶群。結(jié)構(gòu)性未保險是指對那些因慢性疾病或先前就存在健康問題的人群不提供健康保險。而這些情況的循環(huán)往復(fù)就構(gòu)成了周期性未保險。替代性未保險是指公共保險（社會保險）的存在減少了購買商業(yè)健康保險的人口數(shù)量。應(yīng)當承認，早期我國健康保險需求不足的重要原因是收入問題。例如，張新民等人（1995）

33、就認為，我國居民收入水平不一，大部分農(nóng)民的收入不高，健康保險可能屬于第一態(tài)，即健康保險為無能力消費品；大多數(shù)城市職工及沿海地區(qū)農(nóng)民收入水平介于溫飽和小康之間，健康保險可能屬第二態(tài)，即健康保險為奢侈品；另外還少部分先富起來的居民，健康保險可能屬第三態(tài)，即必需品。顯而易見，第一、第二狀態(tài)的健康保險只能帶來極少的保險需求，而第三狀態(tài)的保險又占據(jù)較小的份額，所以，必然引起我國健康保險需求的不足。魏華林和李文娟（2007）卻提出相反的觀點，他們強調(diào)我國健康保險需求不足的真是真實原因并不是因為買不起保險，他們通過對我國中部三城市健康保險需求的調(diào)研，給出了三個原因：一是風險意識不強，二是保險供給不當，三是社

34、會保險的替代作用。所謂保險供給不當，實際上就是造成上述摩擦性未保險和結(jié)構(gòu)性未保險的禍首。調(diào)研顯示，人們是這樣評價我國商業(yè)健康保險的：一些人覺得沒有合適的健康保險可供選擇，一些人覺得商業(yè)健康保險不穩(wěn)定，還有一些人覺得保險公司的信譽低、理賠難等，這些客觀原因使得人們并沒有購買商業(yè)保險，而是選擇自保的方式。究其原因，主要是因為保險公司的產(chǎn)品供給并沒有滿足人們的需求，其產(chǎn)品的個性化和專業(yè)化水準還有待于一定程度的提升。這是由于需求方與供給方的不匹配現(xiàn)象，導(dǎo)致了摩擦性未保險的產(chǎn)生。當前在我國的健康保險市場上，商業(yè)健康保險供給方對疾病高發(fā)人群采取謹慎承保甚至拒保的方式，這對于一個以營利為目的的商業(yè)健康保險公

35、司是無可厚非的。但究其原因所在，是當前我國保險公司對于健康風險不具有較高的風險控制能力、醫(yī)療數(shù)據(jù)的不完善導(dǎo)致精算基礎(chǔ)缺失、公司管控能力不足導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)能力欠缺。所以保險公司出于自身公司運營角度的考慮，必然要對高風險人群采取更為保守的風險估計，結(jié)果就是拒?；蛘邔ζ浯蠓忍岣弑ＹM，這就導(dǎo)致了高風險人群的結(jié)構(gòu)性未保險。另外，對于社會保險的替代性，我們應(yīng)當準確把握其內(nèi)涵。由于我國商業(yè)健康保險的起步比較晚，同時社會醫(yī)療保險尚不完善，在過去一段時間內(nèi)，出現(xiàn)了二者之間混亂、分流、定位不明確的現(xiàn)象?，F(xiàn)在出現(xiàn)的一種很明顯的現(xiàn)象就是：有些人認為投保了社會醫(yī)療保險就沒有必要再投保商業(yè)健康保險，因此，其綜合的健康

36、保障范圍比較有限，保障水平也不是很高；而另一些人卻走了相反的極端，買了許多種商業(yè)醫(yī)療保險，最后卻發(fā)現(xiàn)和已有的社會醫(yī)療保險相重復(fù)。面對上述情況，首先我們應(yīng)該明確，社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)作用是必須充分發(fā)揮的，有利于消除由于疾病帶來的社會不穩(wěn)定因素，調(diào)高人們工作的積極性。但是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度，提供的只是最基本的醫(yī)療保障，不能從根本上解決人們對保險的需求，因此，適當?shù)倪x擇商業(yè)健康保險是很有必要的。對于已經(jīng)擁有社會醫(yī)療保險的群體，可以購買一些社會保險無法提供的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，以滿足他們深層次保障的需要。例如在在重大疾病領(lǐng)域內(nèi)，社會保險不僅設(shè)有起付線，而且還有封頂線，這些限制使許多重大疾病患者的高

37、額醫(yī)療費用無法得到充分的保證，也給患者家庭和單位造成了巨大的經(jīng)濟負擔，而商業(yè)健康保險就彌補了社會保險在此方面的缺陷，可以為消費者提供充足的健康保障?？傊虡I(yè)健康險對于現(xiàn)有社會醫(yī)療保險真空地帶的補充能力顯得至關(guān)重要。參考文獻：Ahking; Giaccotto and Santerre, 2009. “The Aggregate Demand for Private Health Insurance Coverage in the United States.” Journal of Risk and Insurance, 76(1): 133-157.Arrow, 1963. “The We

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