最新 肺癌的外科治療及新進(jìn)展

1、肺 部 疾 病Pulmonary diseases2021/4/261肺癌的外科治療及進(jìn)展Surgical Treatment of Lung Cancer2021/4/262討論內(nèi)容肺癌概述肺癌TNM分期（I-IV期）肺癌外科治療原則、術(shù)式（重點(diǎn)）I-IV期肺癌的外科治療（重點(diǎn)）肺癌外科治療的新進(jìn)展 新技術(shù)、新理論2021/4/263肺癌是全球第一大癌癥2021/4/264肺癌是全球第一大癌癥2021/4/265同濟(jì)醫(yī)院普胸外科 廖永德在中國(guó)肺癌也是第一癌癥 (2005年 Vs 2000年)排名男性(ASR)2000 (10萬(wàn)分之)排名男性(ASR)2005 (10萬(wàn)分之)1肺癌43.01肺

2、癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0排名女性(ASR)2000 (10萬(wàn)分之)排名女性(ASR)2005 (10萬(wàn)分之)1乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%2021/4/266臨床表現(xiàn) （一）原發(fā)腫瘤 咳嗽 （cough） 咯血（ 痰血）（hemoptysis）氣促 （dyspnea）發(fā)熱（阻塞性肺炎）體重下降2021/4/267（二）局部浸潤(rùn)

3、（syndromes/symptoms secondary to regional） metastases胸痛 (chest pain)聲嘶 (hoarseness)上腔靜脈阻塞綜合征（SVC） Horners 綜合征吞咽困難 (dysphagia)心包受累2021/4/268（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (distant Metastases)淋巴結(jié)(lymph nodes)腦 (brain)骨骼 bones 肝臟 (liver)肺/胸膜 (lung/pleura)腎上腺 (adrenal gland)2021/4/269（四）副癌綜合征 (paraneoplastic Syndromes) 杵狀指、肥大

4、性肺性骨關(guān)節(jié)病男性乳房發(fā)育Cushing綜合征抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征神經(jīng)肌肉綜合征高鈣血癥類(lèi)癌綜合征2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:28 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 2

5、02213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12肺癌組織學(xué)分類(lèi)非小細(xì)胞肺

6、癌 (non small cell lung cancer NSCLC) 80%鱗癌 (squamous cell carcinoma)腺癌 (adenocarcinoma)大細(xì)胞癌 (large cell carcinoma)小細(xì)胞肺癌 (small cell lung cancer SCLC) 15%支氣管類(lèi)癌 3%其他 2%2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:28

7、PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216

8、、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12肺癌的臨床分型按生長(zhǎng)部位:中央型肺癌段以上支氣管，肺門(mén)附近占3/4，鱗癌癌多見(jiàn)。周?chē)头伟┒沃夤芤韵?，肺周邊?/4，腺癌多見(jiàn)。2021/4/2614肺癌診斷手段影像檢查： 胸片、胸部CT、PET痰細(xì)胞學(xué)纖維支氣管鏡經(jīng)皮肺穿刺胸腔積液胸膜活檢淋巴結(jié)活檢腫瘤標(biāo)志物 CEA NSE CYFA21-12021/4/2615中央型肺癌2021/4/26162021/4/26172021/4/261

9、8周?chē)头伟?021/4/26192021/4/26202021/4/26212021/4/2622阻塞性肺炎2021/4/2623 毛刺征 分葉狀2021/4/2624空洞征2021/4/2625肺泡癌（彌漫型）2021/4/2626 Sputum cell analysisSquamousSmall cell AdenocarcinomaLargel cell2021/4/2627非小細(xì)胞肺癌的國(guó)際分期（UICC 2009 第7版） 分期對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有決定性意義！2021/4/2628NSCLC分期與生存期之間的關(guān)系 分期 TNM 占總體比率（%） 5年生存率 IA T1N

10、0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 12021/4/2629T 分期Tx:通過(guò)痰細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)T0:無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis:原位癌。T1:腫瘤最大徑3cm，支氣管鏡見(jiàn)腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。 T1a：腫瘤最大徑2cm T1b：腫瘤最大徑 2cm，3cm。 T2:腫瘤最大徑 3cm，7cm；侵及主支氣管，但距隆突2

11、cm以外；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張，不包括全肺不張。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T(mén)2。 T2a：腫瘤最大徑 3cm，5cm T2b：腫瘤最大徑 5cm，7cm。T3:腫瘤最大徑 7cm;直接侵犯以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁 (包含肺上溝瘤 ) 膈肌、 膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包; 距隆突 2cm ，但未侵及隆突；全肺肺不張 ；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T(mén)3。T4:無(wú)論大小，侵及以下任何一個(gè)器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。2021/4/2630T staging T1T2T3T4T4T32021/4/

12、2631N分期Nx: 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。N0: 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1: 同側(cè)支氣管周?chē)?(或 )同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋 巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。N2: 同側(cè)縱隔內(nèi)及 (或 )隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3: 對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前 斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2021/4/2632lymph nodes 1-14 2021/4/2633Regional lymph nodes2021/4/2634非小細(xì)胞肺癌N2定義：1-9組 縱隔淋巴結(jié)1-4站淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié)5、6站稱(chēng)為主動(dòng)脈淋巴結(jié)7、8、9站稱(chēng)為下縱隔淋巴結(jié)2021/4/2635非細(xì)胞肺癌N1定義10-14組均位于縱

13、隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)臟層胸膜內(nèi)10肺門(mén)淋巴結(jié)11葉間淋巴結(jié)12葉淋巴結(jié)13段淋巴結(jié)14亞段淋巴結(jié)2021/4/2636M分期Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0:沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1a: 胸膜播散 (惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié) ) 以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié) M1b: 肺及胸膜外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2021/4/2637TNM分期0期 Tis N0 M0A T1a, b N0 M0B T2a N0 M0A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0B T2b N1 M0 T3 N0 M0 A T12 N2 M0 T3 N1 2 M0 T4 N01 M0B T4 N2 M0 任

14、何 T分期 N3 M0 任何T分期 任何N分期 M1a/M1b 2021/4/2638非小細(xì)胞肺癌的治療以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合性治療手術(shù)治療放射線治療（放療）化學(xué)藥物治療（化療）免疫治療中醫(yī)中藥治療2021/4/2639NSCLC的外科治療2021/4/2640Antero-laterale ThorakotomiePostero-laterale ThorakotomieThoracotomy2021/4/26412021/4/2642Surgical Principles and ManagementTumor and all intrapulmonary lymphatic draina

15、ge should be removed completelyCare must be taken not to transgress the tumor to avoid tumor spillageEn bloc resection of closely adjacent or invaded structures is preferable to discontinuous resectionResection margins should be assessed by frozensection analysisAll accessible mediastinal lymph node

16、 stations should be removed2021/4/2643肺癌根治性手術(shù)的定義肺癌原發(fā)灶和其引流的淋巴管道的完全、完整切除系統(tǒng)的、徹底的淋巴結(jié)清掃2021/4/2644手術(shù)方式肺葉切除（lobectomy） 周?chē)汀⒅醒胄腿吻谐?pneumonectomy ） 中央型支氣管袖式肺葉切除或支氣管袖式肺動(dòng)脈袖式肺葉切除（ sleeve lobectomy ） 2021/4/2645肺袖式切除2021/4/2646肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清 淋巴道轉(zhuǎn)移與肺癌預(yù)后密切關(guān)系 但對(duì)肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清方式和范圍，意見(jiàn)尚不一致: 有人主張行徹底的淋巴結(jié)廓清 另一些則主張選擇性或采樣式廓清 20

17、21/4/2647 胸內(nèi)淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移 胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。 部分在縱隔胸膜外“看不見(jiàn)”、“摸不著”的淋巴結(jié)，經(jīng)剖開(kāi)縱隔胸膜仔細(xì)尋找發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，病理證實(shí)高達(dá)30%左右轉(zhuǎn)移率。 近年研究，相同分期和組織學(xué)類(lèi)型肺癌，淋巴結(jié)廓清者5年生存率顯著高于未廓清者。2021/4/2648綜上所述，肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清對(duì)肺癌患者有2個(gè)好處：能明顯提高5年生存率； 能更準(zhǔn)確地判斷肺癌的分期，以便制定術(shù)后治療方案。 2021/4/2649I期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除+肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例，應(yīng)考慮放療I期患者術(shù)后不推薦行放療是否需要

18、術(shù)后化療尚無(wú)定論2021/4/2650I期肺癌首選手術(shù)治療患者 胡xx 女 54歲 ID：1035531體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊，2007-11-2 胸腔鏡下右上肺切除肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃術(shù)后病理：中分化腺癌 pT2N0M0術(shù)后輔助化療4周期至今存活，恢復(fù)正常工作和生活2021/4/2651II期NSCLC的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。T3患者同時(shí)應(yīng)行胸壁的整塊切除有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后不推薦放療II期患者目前傾向于行術(shù)后化療生物治療、中醫(yī)治療等A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0B T2b N1 M0 T3 N0 M

19、02021/4/2652IIIA期非小細(xì)胞肺癌IIIA期患者包括 1. 腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心包或距隆突1cm的病變可術(shù)中直接觀察，器械或手直接觸摸定位；1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位2021/4/26982021/4/2699VATS在肺癌分期中的作用1.胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷2.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 作為縱隔鏡檢查的補(bǔ)充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期2021/4/26100VATS下的肺癌部分切除術(shù)1.由于肺癌部分切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，影響患者的長(zhǎng)期生存，因此肺癌的部分切除被認(rèn)為不是根治性手術(shù)2.目前VATS行肺癌部分切除術(shù)僅適用于心肺功能不良不能耐受開(kāi)

20、胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者2021/4/26101VATS下的肺葉切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前尚存在爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要在 1.手術(shù)的徹底性：能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃 2.手術(shù)的安全性手術(shù)錄像2021/4/26102二、肺癌外科治療與肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué) 近年從理論上興起的“肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)”，以肺癌為研究對(duì)象，以分子機(jī)制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預(yù)測(cè)和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預(yù)后”、“分子治療”（基因治療）的概念。在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子預(yù)后”已具有臨床應(yīng)用意義 2021/4/26

21、1031肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物學(xué)分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學(xué)的理論和技術(shù)應(yīng)用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預(yù)后提供分子依據(jù)。 2021/4/261042肺癌的分子預(yù)后（molecular prognosis） 準(zhǔn)確判斷肺癌患者的預(yù)后對(duì)設(shè)計(jì)患者的治療方案極為重要。目前，估計(jì)肺癌患者外科治療預(yù)后主要依據(jù)組織病理學(xué)和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無(wú)臨床癥狀的期NSCLC（尤其是腺癌和大細(xì)胞癌），約20%的患者根治性外科手術(shù)后最終死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的b期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴(kuò)大的根治切除術(shù)

22、，許多患者卻能獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存。 2021/4/261053肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除支氣管殘端是否有癌細(xì)胞殘留，這就是肺癌外科手術(shù)的定界問(wèn)題。傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報(bào)道無(wú)癌殘留而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。 2021/4/26106 近年，國(guó)外報(bào)道肺癌支氣管殘端病理檢查無(wú)癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類(lèi)患者中的部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱惹性癌灶，準(zhǔn)確判斷肺癌浸潤(rùn)的邊界，稱(chēng)之為“肺癌分子定界”。 2021/4/26107三、問(wèn)題與展望 肺癌外

23、科治療已走過(guò)60多年的歷史，隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新理論、新技術(shù)不斷地發(fā)現(xiàn)，并在肺癌外科中應(yīng)用，使肺癌外科治療獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。 2021/4/26108然而，必須清醒地認(rèn)識(shí)到 肺癌外科治療的總治愈率、術(shù)后5年生存率仍不盡人意，有待提高； 目前外科治療的肺癌絕大部分屬中晚期，為能使更多的早期肺癌獲得早期手術(shù)機(jī)會(huì)，需在各級(jí)醫(yī)務(wù)人員和患者中加強(qiáng)肺癌基礎(chǔ)知識(shí)的普及和宣傳； 標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的、個(gè)體化的、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式有待探索； 2021/4/26109肺癌外科手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化尚待統(tǒng)一；肺癌的TNM分期，應(yīng)與肺癌生物學(xué)行為分期、分子生物學(xué)分期有機(jī)結(jié)合，以制定新的

24、“個(gè)體化分期”； 既能提高肺癌根治率，又能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量的目標(biāo)遠(yuǎn)未達(dá)到。 2021/4/26110總結(jié)肺癌是全球第一癌癥肺癌治療是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合性治療，I-IIIA首選手術(shù)治療肺癌根治術(shù)包括原發(fā)灶徹底切除（肺葉切除是最常見(jiàn)術(shù)式）和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃新技術(shù)：擴(kuò)大切除和微創(chuàng)手術(shù)新理論：肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)廣闊的研究新領(lǐng)域有待完成2021/4/26111END結(jié)束2021/4/261129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:07:28 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-2