17 胃十二指腸疾病病人的護理《外科護理學》

1、外科護理學第十七章 胃十二指腸疾病病人的護理陶磊 皖西衛(wèi)生職業(yè)學院胃十二指腸潰瘍病人的護理胃癌病人的護理1.概念：傾倒綜合征 、殘胃癌 、早期胃癌 。2.胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變） 的臨床特點及治療原則。3.胃十二指腸潰瘍手術后常見并發(fā)癥及護理要點。4.如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌、早期診斷、早期治療是提高胃癌治愈率的關鍵 。5.胃癌病人綜合治療后的健康指導。第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理案例導入 劉先生，46歲，自訴近半月來反復嘔吐隔夜食，有7年胃、十二腸潰瘍病史，反復藥物治療至今?，F(xiàn)劉先生前來醫(yī)院就診，查體：體型消瘦、皮膚干燥、彈性下降。門診擬“胃十二指腸潰瘍瘢痕

2、性幽門梗阻”收入院。如果你是胃腸外科的護士，請思考： 1.劉先生當前的主要護理問題？ 2.當前對劉先生應采取哪些護理措施？一、定義和外科治療適應證胃十二指腸潰瘍定義是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，也稱消化性潰瘍外科治療適應證胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍大出血；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍惡變；內科治療無效的頑固性潰瘍。胃、十二指腸潰瘍嚴重的并發(fā)癥上消化道出血最常見的原因第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理二、病因和病理胃十二指腸潰瘍急性穿孔好發(fā)部位：十二指腸球部前璧（十二指腸潰瘍穿孔）、胃小彎（胃潰瘍穿孔）。穿孔前癥狀常加劇 ，情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食等為

3、誘發(fā)因素。急性穿孔時，消化道內容物引起化學性腹膜炎 化膿性腹膜炎、休克胃十二指腸潰瘍大出血上消化道出血最常見的原因。病因：潰瘍基底部血管被侵蝕破裂 。十二指腸潰瘍大出血，通常位于十二指腸的球部后壁；胃潰瘍出血多位于胃小彎。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻多見于十二指腸球部潰瘍；痙攣、炎癥水腫、瘢痕；嘔吐宿食與腹痛，水、電解質及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，上腹見胃型及胃蠕動波，聞及振水音。 68h第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理三、護理評估了解病人的年齡、性別、職業(yè)及飲食習慣等。了解病人發(fā)病過程、治療及用藥情況，特別是非甾體類抗炎藥如阿司匹林、消炎痛，以及腎上腺皮質激素、膽汁酸鹽等。了解病人既往是否有潰

4、瘍病史及胃手術病史等。健康史第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理三、護理評估胃十二指腸潰瘍急性穿孔癥狀突發(fā)上腹劇痛全腹， 惡心、嘔吐， 休克征象體征急性病容、腹膜刺激征、感染征象胃十二指腸潰瘍大出血癥狀嘔血、黑便 為主要癥狀。休克體征腹部體征不明顯胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻癥狀嘔吐宿食與腹部脹痛是幽門梗阻的主要表現(xiàn)水、電解質及酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)不良征象體征營養(yǎng)不良性消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹部隆起可見胃型和蠕動波，上腹部可聞及振水聲身體狀況第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理三、護理評估胃十二指腸潰瘍急性穿孔腹部X線：膈下游離氣體（80%）血常規(guī)腹腔穿刺胃十二指腸潰瘍大出血首選檢查：胃鏡實驗室檢

5、查：血常規(guī)、大便隱血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鹽水負荷試驗 X線鋇餐檢查 纖維胃鏡檢查：確定梗阻及原因輔助檢查第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理三、護理評估胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術治療：禁食、胃腸減壓（最重要）、積極補液支持治療、抗菌素應用、制酸、半臥位 手術治療 ：穿孔修補術（超過8小時、腹腔污染重等）；胃大部切除術或迷走神經(jīng)切斷術胃十二指腸潰瘍大出血非手術治療：一般處理（臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑、禁食），補充血容量（輸液、輸血），藥物止血（胃管灌注，藥物應用），急診胃鏡止血：電凝、激光，嚴密觀察病情手術治療 ：胃大部切除術、潰瘍底部貫穿縫合止血術、迷走神經(jīng)切斷術胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻糾

6、正代謝紊亂和營養(yǎng)不良，禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃；首選胃大部切除術處理原則 一般情況好，穿孔超過24小時，腹膜炎已局限；空腹、癥狀輕、不能耐受手術第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理胃十二指腸潰瘍大出血 手術指征 出血速度快，短期內發(fā)生休克；或68小時內需要輸入較多血液（800 ml）才能維持血壓和紅細胞比容者；近期發(fā)生大出血，或合并穿孔、幽門梗阻、疑有癌變者；正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍大出血； 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血； 伴有動脈硬化的老年病人。三、護理評估第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理手術方式-胃大部切除術 胃大部切除術 是治療胃十二指腸潰瘍的首選術式。 三、護理評估第一節(jié) 胃十

7、二指腸潰瘍病人的護理手術方式-迷走神經(jīng)切斷術迷走神經(jīng)干切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術高選擇性迷走神經(jīng)切斷術。 第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理四、護理問題與護理目標 護理問題護理目標焦慮病人焦慮減輕或緩解疼痛病人疼痛減輕或緩解營養(yǎng)失調：低于機體需要量病人營養(yǎng)狀況得到改善有體液不足的危險病人水、電解質維持平衡，未發(fā)生酸堿失衡潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口破裂或瘺、術后梗阻、傾倒綜合征等病人并發(fā)癥得到有效預防，或得到及時發(fā)現(xiàn)和處理第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理五、護理措施術前護理飲食護理少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物用藥護理應用減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物，并觀察藥

8、物療效急性穿孔病人的護理立即禁食、水，胃腸減壓；監(jiān)測生命體征、腹痛、腹膜刺激征及腸鳴音等變化；及時補充液體和應用抗生素；做好急癥手術前的準備工作潰瘍大出血病人的護理嚴密觀察嘔血、便血情況；監(jiān)測生命體征變化；取平臥位；禁食、水；遵醫(yī)囑及時輸血、補液、應用止血藥物；做好急癥手術前的準備工作幽門梗阻病人的護理完全性梗阻病人禁食、水，不完全性梗阻者，給予無渣半流質；遵醫(yī)囑輸血補液，改善營養(yǎng)狀況，糾正低氯、低鉀性堿中毒。術前3天，每晚用300500ml溫生理鹽水洗胃迷走神經(jīng)切除術病人的護理術前測定病人的胃酸心理護理第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理五、護理措施術后護理休息與活動術后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低

9、半臥位。臥床期間，協(xié)助病人翻身。病情允許，鼓勵病人早期活動維持體液平衡禁食期間，應維持水、電解質平衡；及時應用抗生素；保證合理補液飲食護理拔除胃管當日可飲少量水或米湯；第2日進半量流質飲食，若病人無腹痛、腹脹等不適，第3日進全量流質，第4日可進半流質飲食，第1014日可進軟食。進食應少量多餐，循序漸進病情觀察監(jiān)測生命體征；針對病人疼痛的性質，適當應用止痛藥物引流管的護理妥善固定胃腸減壓管和引流管，保持通暢；觀察并記錄胃管和引流管引流液體的顏色、性質和量。適時拔管第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理五、護理措施術后護理早期并發(fā)癥的觀察和護理術后胃出血表現(xiàn)：術后胃管不斷吸出新鮮血液，24小時后仍不停止

10、處理：非手術療法止血，包括禁食、應用止血藥物和輸新鮮血。非手術療法不能止血或出血量大時行手術止血胃排空障礙表現(xiàn)：上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛、伴嘔吐含有食物和膽汁的胃液。上消化道造影檢查顯示：殘胃擴張，無張力，蠕動波少而弱，胃腸吻合口通過欠佳禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質和酸堿平衡，應用促胃動力藥物等吻合口破裂或瘺常發(fā)生于術后1周左右。病人出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。應及時通知醫(yī)生。第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理五、護理措施早期并發(fā)癥的觀察和護理十二指腸殘端破裂畢II式胃切除術后早期最嚴重的并發(fā)癥表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征及白細胞計數(shù)增加，腹腔穿刺可有

11、膽汁樣液體處理：應立即手術治療術后梗阻輸入襻梗阻急性完全性梗阻：表現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、嘔吐伴上腹部壓痛，嘔吐物量少，多不含膽汁。病情不緩解者應行手術解除梗阻。慢性不完全性梗阻：表現(xiàn)餐后半小時左右上腹脹痛或絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物，嘔吐后癥狀緩解。采取保守治療。輸出襻梗阻表現(xiàn)：上腹部飽脹、嘔吐含膽汁的胃內容物。處理：保守治療無效，應行手術治療。吻合口梗阻非手術治療無效，應行手術解除梗阻。術后護理第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理五、護理措施術后護理遠期并發(fā)癥的觀察和護理傾倒綜合征早期傾倒綜合征：多于進食后30分鐘內，病人出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等表現(xiàn)。處理方法：少

12、量多餐，避免過甜、過咸、過濃流質食物，宜進食低碳水化合物、高蛋白飲食。進餐時限制飲水，進餐后平臥1020分鐘。晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征。病人表現(xiàn)為餐后24小時出現(xiàn)頭暈、心慌、無力、出冷汗、脈細弱甚至暈厥。處理方法：飲食調整、食物中加入果膠延緩碳水化合物吸收等措施堿性返流性胃炎表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液體及體重減輕。處理方法：應用胃黏膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結合藥物。癥狀嚴重者，應考慮手術治療。第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理五、護理措施遠期并發(fā)癥的觀察和護理潰瘍復發(fā)表現(xiàn)：出現(xiàn)潰瘍病癥狀、腹痛、出血等癥狀處理：采取保守治療，無效者可再次手術營養(yǎng)性并發(fā)癥表現(xiàn)：體重減輕、營養(yǎng)不

13、良、貧血等癥狀處理：給予高蛋白、低脂飲食，補充鐵劑和豐富的維生素。飲食調整結合藥物治療，營養(yǎng)狀況可改善。殘胃癌術后5年以上，殘留胃發(fā)生的原發(fā)癌，好發(fā)于術后2025年。病人表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、進食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，纖維胃鏡可明確診斷。術后護理第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理五、護理措施用藥指導遵醫(yī)囑指導病人服用藥物時間、方法、劑量及藥物副作用。避免服用對胃黏膜有損害性的藥物飲食指導飲食應定時，定量，少量多餐，營養(yǎng)豐富，逐步過渡為正常飲食。少食腌、熏制食品，避免進食過冷、過硬、過燙、過辣及油煎炸的食物出院指導告知病人出院后注意休息、避免過勞，保持樂觀的情緒，勸告病人放棄喝酒、吸煙等對身體

14、有危害性的不良習慣健康指導第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病人的護理第二節(jié) 胃癌病人的護理 李先生，56歲，有胃潰瘍病史多年，反復用藥治療至今。李先生訴近期藥物治療效果不佳，飲食差，伴消瘦、乏力明顯。今日前來醫(yī)院就診，門診擬“胃潰瘍癌變待查”入院。如果你是胃腸外科的護士，請思考：1.術前應協(xié)助醫(yī)生采取哪些檢查措施？李先生目前主要護理問題是什么？ 2.若手術應做好哪些術前準備？案例導入一、概述胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位。本病的高發(fā)年齡為50歲以上，男性居多，男女之比約為21。胃癌好發(fā)于胃竇部，其次是胃底賁門，胃體較少。 第二節(jié) 胃癌病人的護理二、病因和病理病因地域環(huán)境與飲食因素幽門螺桿菌感染癌前病變：

15、胃息肉（尤其腺瘤）、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃遺傳和基因病理大體分型：早期胃癌（病變僅限于粘膜或粘膜下層者），進展期胃癌（又稱中晚期胃癌。中期胃癌指癌組織超過粘膜下層侵入胃壁肌層；晚期胃癌指癌組織達漿膜下或是超出漿膜層。）組織學分型：普通型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。特殊型主要有：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌等。胃癌的擴散與轉移：直接浸潤、淋巴轉移（左鎖骨上淋巴結）、血行轉移、腹腔種植第二節(jié) 胃癌病人的護理三、護理評估 癥狀：早期胃癌多數(shù)病人無明顯變化 ，部分病人有類似慢性胃炎或十二指腸潰瘍 ；疼痛和體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀 ；胃竇部癌

16、導致幽門部分或全部梗阻 ；賁門癌累及食管下端時可出現(xiàn)進食哽噎感 。癌腫破潰或侵犯血管時，可有嘔血或黑便；少數(shù)可發(fā)生胃穿孔；癌腫轉移癥狀 ；消瘦、惡病質體征：上腹部壓痛，部分病人可觸及上腹部腫塊。遠處淋巴結轉移常見于左鎖骨上淋巴結身體狀況健康史了解病人的年齡、性別、職業(yè)及飲食習慣等了解病人發(fā)病過程、治療及用藥等情況了解病人既往是否有潰瘍病史及胃手術病史等第二節(jié) 胃癌病人的護理三、護理評估 輔助檢查實驗室檢查 X線鋇餐檢查 纖維胃鏡檢查：最可靠的診斷手段治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高治愈率的關鍵手術是目前唯一能治愈胃癌的方法 手術治療 化學藥物治療其他治療 第二節(jié) 胃癌病人的護理原則上參照胃大部切除術后護理化療病人注意抗癌藥的副作用給予精神支持 術前護理四、護理措施 改善營養(yǎng)少量多餐，進食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物。支持治療,提高手術耐受