《輸血不良反應(yīng)》精品PPT

1、輸血不良反應(yīng) 輸血不良反應(yīng)一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。二、分類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。 按時間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天。 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。 按免疫學(xué) 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。三、發(fā)生率 無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。 表1 輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反 輸血相關(guān)的 血細胞或血漿蛋白應(yīng)

2、 急性肺損傷 同種異體免疫 細菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥非 循環(huán)超負荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血相關(guān)性疾病性 枸櫞酸中毒反 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞 表2 403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 心負荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報告 表3 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍紅細胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多

3、倫多三所醫(yī)院綜合報告 非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)一、病因1致熱原：極其少見；2細菌污染：極其少見；3免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。 白細胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征 輸血開始15分鐘2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫3841，血壓多無變化。 注意與輕癥溶血反應(yīng)和細菌污染血反應(yīng)鑒別。 三、預(yù)防 1采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用： (1)少白細胞的紅細胞； (2)洗滌紅細胞； (3)床邊白細胞過濾器。循環(huán)負荷過重 短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原

4、有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。 二、治療 立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30 50乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶。過敏反應(yīng)一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種

5、異型抗體 嚴(yán)重過敏反應(yīng)。(二) 過敏體質(zhì)： 患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。(三) 被動獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。二、臨床表現(xiàn) (一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗56次）。 遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)” 體內(nèi)抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征 輸血后37天發(fā)

6、熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。三、預(yù)防 1詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血； 3短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗。輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補體 中性粒細胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通

7、透性肺水腫或ARDS。三、癥狀和體征 輸血后16小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。肺微血管栓塞一、病因 血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┒?、癥狀 在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防

8、(一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。 輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女； 輸血后510天發(fā)??；一、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。 二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。 *本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)，故報道較少。三

9、、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機供者血小板無效。輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═AGVHD）TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。 1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性比非親屬間輸血高1121倍。TA-GVHD發(fā)生機理 A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8

10、B 14 B3 B7 受者1 受者2 二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴(yán)重感染。 血液輻照預(yù)防TA-GVHD一、原理 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。 TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。二、需要輻照的血液 全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍

11、血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證 嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。 輸血與免疫抑制 1973年Opelz等首先報道： 輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。 多數(shù)研究表明： 反復(fù)多次輸血 免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率 促使腫瘤復(fù)發(fā) 術(shù)后感染 參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細胞、一些血漿成分。 大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較壓積紅細胞引起的明顯為高。可能機制：非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。 白細胞介素-2（IL-2） 強有力的

12、免疫調(diào)節(jié)劑 前列腺素E2（PGE2）IL-2：主要由TH產(chǎn)生，功能： 參與B細胞的激活和增殖 Tc的產(chǎn)生 增強NK細胞的活性PGE2：功能：減少巨噬細胞類抗原的表達和 抗原提呈功能； 抑制IL-2的產(chǎn)生； 降低靶細胞對IL-2的應(yīng)答。 輸血后 淋巴細胞 單核細胞 IL-2 PGE2 B細胞激活和增殖障礙 IL-2 抗體，NK細胞活性 靶細胞對其應(yīng)答 免疫抑制 減少排斥反應(yīng) 腫瘤復(fù)發(fā)率 提高移植物的存活率 術(shù)后感染率提高 特異性免疫抑制輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生： 這種抗體可通過激活抑制性細胞或封閉淋巴細胞上的抗原特異性受體，從而影響機體的免疫功能。 抗獨特型抗體介導(dǎo)： 輸血后機體可能產(chǎn)生抗獨特型抗

13、體，此類抗體可與T細胞受體結(jié)合，阻斷T細胞對移植物抗原的識別；又可激活TS細胞，從而抑制TH與TC細胞的增殖反應(yīng)。 還有一些學(xué)者認(rèn)為： 輸血使機體單核-巨噬細胞系統(tǒng)的功能負荷過重，鐵鹽可導(dǎo)致大部分免疫功能改變。 一次輸血： 一過性。 多次反復(fù)：累積作用，長期持續(xù)存在。 輸血對血液腫瘤免疫功能的影響過去報道較少。 Freigerg等對兒童急性淋巴細胞白血病研究中發(fā)現(xiàn)： 輸血量與治療失敗率、長期無病生存率密切相關(guān)； 輸血量 7U者，無病生存率明顯降低。 另一資料報道：輸血降低腫瘤病人的存活率。 輸血量的中位數(shù)為2U，其中很多病人只接受了1U的血液。 國內(nèi)一項實驗也研究了輸血對結(jié)腸癌病人術(shù)后免疫功能

14、的影響，結(jié)果顯示輸血對T淋巴細胞免疫系統(tǒng)和紅細胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。 Tartter等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系,結(jié)果兩者顯著正相關(guān),并呈量效關(guān)系. 一些實驗也證實： 少量輸血無提高腫瘤復(fù)發(fā)的危險； 但輸血量較大，則腫瘤復(fù)發(fā)和感染。 這些結(jié)果提示：不必完全回避輸血，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量。 一項研究表明： 輸1U全血增加腫瘤復(fù)發(fā)危險和輸4U（或更多濃縮紅細胞）的危險相當(dāng)。 輸全血可增加免疫抑制的危險，應(yīng)積極開展成分輸血。 有條件的情況下應(yīng)開展自身輸血。 細菌污染性輸血反應(yīng) 污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿

15、菌和球菌。多數(shù)細菌在26生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長，特別危險。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。一、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求42）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。二、臨床表現(xiàn) 輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、診斷取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37 ），二者細菌一致可確診。發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處

16、理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細菌污染血反應(yīng)） 1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血庫檢測分析； 3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血 反 應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是： 1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測； 2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。（二）血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析： 1、復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記 錄； 2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反 應(yīng)后采集的樣本）； 3、復(fù)核輸血前

17、留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。 檢測輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細胞（可用35個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panel cells)。* ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。 IgG凝集紅細胞示意圖 IgG 在鹽水介質(zhì)中凝集抗原位點多的紅細胞 IgG凝集紅細胞示意圖 IgG 在鹽水介質(zhì)中一般不產(chǎn)生凝集IgM抗體凝集紅細胞示意圖 IgGM在鹽水介質(zhì)中產(chǎn)生凝集 抗球蛋白試驗 抗球蛋白紅細胞間的距離縮短， IgG產(chǎn)生凝集 酶處理、凝聚胺下列情況可影響血型鑒定： * 自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常