湛江市護理質(zhì)量存在問題及持續(xù)改進策略

1、湛江市護理質(zhì)量存在問題及持續(xù)改進策略 主要內(nèi)容2008年3月我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查護理組檢查情況反饋護理質(zhì)量主要問題及持續(xù)改進策略探索護理質(zhì)量管理新方法醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)2008年3月1028日，歷時18天湛江市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會組織了“醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)檢查及醫(yī)院綜合目標考核”18個二級以上醫(yī)院接受了督導(dǎo)檢查三家醫(yī)院護理部主任參與護理組的督導(dǎo)檢查2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)護理質(zhì)量檢查以：了解各醫(yī)院落實護理管理規(guī)范和臨床護理技術(shù)規(guī)范的情況尋找各醫(yī)院在落實規(guī)范過程中護理工作改進的亮點對工作中存在的問題給予引導(dǎo)及建議讓我市護理質(zhì)量管理貼近兩個“規(guī)范”的要

2、求2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)各醫(yī)院的護理管理、護理質(zhì)量均有較大的提高。能結(jié)合醫(yī)院實際，敢于創(chuàng)新，湛江中心人民醫(yī)院積極開展連續(xù)排班，各大醫(yī)院積極落實護理核心制度，護理查房、護理會診、15分小講課，護士長交班點評等工作。重視護理安全，有安全自查月報，有周安全活動，對發(fā)生的護理差錯及時分析、討論、整改。亮點：2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視手術(shù)室建設(shè)，布局改造達到標準要求大多數(shù)醫(yī)院消毒供應(yīng)室按省達標要求進行改建，廣東醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院率先做到全院器械集消毒中供應(yīng)室清洗、包裝、滅菌。亮點：2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)護理管理架構(gòu)層次不清楚，造成護理管理

3、架構(gòu)不合理。護理人力資源不足，18家醫(yī)院床護比僅有造成護理人員不能按層級使用，無執(zhí)業(yè)證護士獨立在崗或帶班在崗，更加嚴重的是還有睡覺值班睡覺在護士崗位。護理核心制度落實還有差距，如查對制度、級別護理措施的落實、護理會診、護理查房等主要存在問題：2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)護理規(guī)章制度未能結(jié)合本院情況制定資料陳舊，還在沿用90年代，醫(yī)院評級的資料。護理質(zhì)量控制走形式，月/季檢查無質(zhì)量問題。全員護理人員“三基”培訓(xùn)只進行每月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、階段技術(shù)操作培訓(xùn)、常規(guī)的考試、考核， “三基”培訓(xùn)形式未能跳出舊模式。主要存在問題：2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)護理記錄書寫多采用陳述式，未能做到隨時

4、記錄，特殊的藥物治療不記錄，護理措施不記錄，觀察結(jié)果不記錄。毒麻藥品管理缺乏使用后有余量藥液的雙人處理登記。消毒隔離要求的一人一針一管執(zhí)行不力，青霉素皮試上午稀釋的使用至下午下班。急救物品完好率不達標,搶救車連基數(shù)沒有或物品不全。主要存在問題：2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)基礎(chǔ)護理落實不到位，口腔護理家人做，腹部術(shù)后患者無護理用器具取半臥位。臨床護理技術(shù)操作評估內(nèi)容不全或不進行評估操作，提問相關(guān)理論知識，表現(xiàn)出嚴重的知識不足或缺乏。?？谱o理缺乏，不是本?？频募膊〔徽堊o理會診，脈管炎患者按其他疾病護理常規(guī)護理。主要存在問題：2008年我市醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查小結(jié)使用護理安全標識意識薄弱，如：

5、手腕標識、特殊藥物標識、病人安全提示標識等。收費不合理，醫(yī)囑“動靜脈置管”，結(jié)果病人打的是頭皮針，“吸氧或心電監(jiān)護的病人不在病房”。全市350名護理人員參加“護理三基理論”考試，平均成績?yōu)?8分，最高分分，最低分43分，一家中醫(yī)院平均分分。主要存在問題：護理質(zhì)量問題事例及檢查導(dǎo)向質(zhì)量檢查的導(dǎo)向護士在為誰工作？患者存在壓瘡高危因素，評估10分，但沒有采取皮膚護理措施。反思質(zhì)量檢查的導(dǎo)向護士在為誰工作？普外科腹部手術(shù)后患者無一取半臥位口腔護理給家人一個治療碗和一把止血鉗，使用到停醫(yī)囑收回。反思質(zhì)量檢查的導(dǎo)向護士在為誰工作？輸液速度不準確，特殊藥物靜脈推注/滴注，慢或快！醫(yī)院沒有護理器具讓護士能準確

6、執(zhí)行。沒有儀器使用怎么保證病人用藥安全？ 危險！反思質(zhì)量檢查的導(dǎo)向應(yīng)對檢查的“上級護士查房記錄”上午在護士長的帶領(lǐng)下，高年資護士進行床邊護理查房，指出患者慢性支氣管炎急性發(fā)作，注意臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，保持個人衛(wèi)生，做好生活護理。今日護士長查房指出，患者慢性支氣管炎急性發(fā)作，臥床休息，減少活動量，指導(dǎo)其有效的呼吸技巧，增加縮唇呼吸練習(xí)。反思事例 ： 護理病程記錄的書寫16床、61歲、男性 、診斷：冠心病、急性左心功能衰竭，陣發(fā)性室性心動過速，肺炎?；颊?0:30入院，一級護理，病危，在他的班上，醫(yī)囑“動靜脈置管；速尿20 mg、利多卡因30 mg、西地蘭0.2 mg、嗎啡10 mg和嗎啡5

7、mg靜脈推注；患者高流量吸氧2小時；患者強迫端坐體位”。護 理 記 錄2008-3-25 1:00 病人神清，呼吸困難，端坐臥位，口唇發(fā)紺，皮膚冰冷，雙管補液，抗炎，疏通血管.,20:30告病危，通知家屬，22：30遵醫(yī)囑低流量吸氧，絕對臥床休息，床上大小便，勿用力排便，予清淡易消化低鹽低脂飲食，保持心情舒暢，夜間淺睡眠，望下班注意觀察患者病情變化。 護理記錄點評未做到隨時記錄特殊用藥無記錄、特殊用藥無效果觀察記錄，高流量吸氧等重要的護理無記錄患者強迫體位無安全護理措施反思護理管理者應(yīng)思考什么？湛江市對18家醫(yī)院進行護理質(zhì)量督導(dǎo)，督導(dǎo)的過程，實際上是護理管理者更為深刻的反思過程。長期以來，護理

8、質(zhì)量管理形式相對固定，以質(zhì)量檢查為主要方式，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，看到的是，存在的問題長期沒有得到解決，而護理?？瓢l(fā)展水平滯后，因此，站在新的視角直視護理質(zhì)量問題，剖析質(zhì)量管理的方法，思考護理管理者觀念與責(zé)任，是不是應(yīng)對護理專科發(fā)展發(fā)起挑戰(zhàn)。督導(dǎo)提出的質(zhì)量問題 體現(xiàn)護理人員的基礎(chǔ)護理質(zhì)量不落實，護士“三基”和?？谱o理水平不高，為病人服務(wù)的質(zhì)量不高。 缺乏完善的工作制度和崗位職責(zé)，工作流程和標準等專業(yè)指導(dǎo)與幫助。 不是個別護士工作的偏差，而是護理質(zhì)量管理系統(tǒng)的問題。質(zhì)量出問題時，誰的責(zé)任？例：新護士做某件工作未能按要求做好，護士長責(zé)任在哪？護理管理者的反思現(xiàn)行護理質(zhì)量控制的方法是否最得當(dāng)?shù)姆椒?？如?/p>

9、看待質(zhì)量檢查成績？10097分如何看待護理質(zhì)量反饋、整改？護理部整改措施不力，不改進工作流程，無跟蹤整改效果，老問題總也是存在的。預(yù)防性督導(dǎo)相結(jié)合的質(zhì)量評價做的怎樣？重大事件、重大搶救、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展報告與風(fēng)險防范做的怎樣？存在預(yù)見性問題有措施? 如跌倒、早期功能鍛煉、壓瘡、墜床、肺部感染的預(yù)防護理管理者的反思現(xiàn)行的護理質(zhì)量管理系統(tǒng)，不能解決臨床護理?？瀑|(zhì)量問題。醫(yī)院質(zhì)量管理科的職能作用是什么?科室護理質(zhì)量持續(xù)改進小組作用在哪里?分組護理中責(zé)任護士/主管護士/組長作用在哪里?當(dāng)護士是為了應(yīng)對檢查而做工作時，就會忘記“病人安全”這一質(zhì)量之魂，就會迷失護理專業(yè)發(fā)展的方向！護理在哪里？怎么辦？護理

10、工作以什么為向?qū)В恳允裁礊橐罁?jù)？導(dǎo)向 廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 （2006- 2010）依據(jù)護士條理 法規(guī)廣東省護理工作管理規(guī)范 部門規(guī)章臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）廣東省護理文書書寫與管理規(guī)范(即將出臺)什么是護理質(zhì)量？評判護理質(zhì)量的標準是什么？我們將護理質(zhì)量簡單的定義為： 護理服務(wù)就是能夠滿足患者期望的能力。所以真正符合患者要求的服務(wù)，醫(yī)生滿意，社會認可，我們可以認為就是好的質(zhì)量！護理質(zhì)量評判護理質(zhì)量的標準好的質(zhì)量的標準：對于患者治療過程達到“三滿意”病人滿意、醫(yī)生滿意、社會滿意評價護理質(zhì)量的標準用衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版），（可上網(wǎng)下載）醫(yī)院管理評價指南（2008版）評判護理質(zhì)量的

11、重點指標開放病房床位與病房護士比例1：救急物品完好率100基礎(chǔ)護理合格率90危重患者護理合格率90醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100規(guī)范化培訓(xùn)率100，培訓(xùn)合格率90（全院）護理人員工作績效評價評價依據(jù)：全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé) （可上網(wǎng)下載）對護理人員實施崗位工作績效考核對護理質(zhì)量問題進行持續(xù)改進護理管理的組織架構(gòu)及作用（策略一）護理副院長護理部主任科護士長護理管理委員會病區(qū)護士長護理組長二級委員會(4個)相應(yīng)職能小組護理管理組織架構(gòu)技術(shù)管理層行政管理層護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會護士培訓(xùn)與科研管理委員會?？谱o理管理委員會職業(yè)安全及護士維權(quán)委員會護理行政管理架構(gòu) 護理部科護士長病區(qū)護士長護理

12、部病區(qū)護士長三級醫(yī)院二級醫(yī)院護理技術(shù)管理的架構(gòu)護理管理委員會護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會?？谱o理管理委員會職業(yè)安全及護士維權(quán)委員會護士培訓(xùn)與科研管理委員會病房管理小組、護理文書小組、基礎(chǔ)護理質(zhì)量小組、病人安全管理小組、消毒隔離小組、護理服務(wù)品質(zhì)管理小組護理科研管理小組、護士規(guī)范化培訓(xùn)小組護士層級與特殊崗位培訓(xùn)小組造口及慢性傷口護理小組、糖尿病護理小組、老牛病護理小組危重病護理小組、二級委員會相應(yīng)職能小組 一級委員會行政管理與護理技術(shù)管理的職能明確行政管理體系和護理技術(shù)體系的職能護理技術(shù)委員會的職能是對護理行政管理起支持作用的。清楚擔(dān)任管理者的定位，把角色扮演好。領(lǐng)導(dǎo)者與管理者的區(qū)別領(lǐng)導(dǎo)不同于管

13、理，領(lǐng)導(dǎo)需要真正能夠起到“領(lǐng)而導(dǎo)之”的作用，管理就是要管得住、理得清。管理就是用足夠的時間去管人、管事、管物，去控制，去追蹤結(jié)果，信息正暢，保證質(zhì)量、安全。人力資源的管理（策略二）護理人員的層級管理建立護理人員層級管理制度，設(shè)置不同層級護士崗位（圖）。專科護士相對應(yīng)的職稱為副高以上高級責(zé)任護士相對應(yīng)的職稱為主管以上（小組長/責(zé)任護士）初級責(zé)任護士相對應(yīng)的職稱為護師以上或本科、碩士畢業(yè)護士（輔助護士）助理護士未取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書或未經(jīng)過注冊的護理專業(yè)人員。護理人員層級與職稱構(gòu)成圖中專見習(xí)大專見習(xí)本科碩士 助理護士 初級責(zé)任護士 高級責(zé)任護士 專科護士非注冊護士注冊護士護師主管護師副主

14、任護師主任護師護理層級崗位護理專業(yè)技術(shù)職稱護理人力資源的利用拿護士條例向領(lǐng)導(dǎo)逐步爭取床護比達最低標準（1：），結(jié)合床位使用率高或低調(diào)配護士。建立護理二線值班制，護理總值班制。采用連續(xù)排班制，克服薄弱時段、薄弱環(huán)節(jié)的人力問題，同時讓護士得到充分休息，恢復(fù)體能。護理質(zhì)量持續(xù)改進（策略三）護理質(zhì)量持續(xù)改進高度重視相關(guān)法律法規(guī)，尤其是醫(yī)療機構(gòu)管理條例、勞動法、護士條例、醫(yī)療事故處理條例、傳染病防治法、獻血法、母嬰保健法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法等10多條法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，杜絕無證護士獨立上崗或護士值班睡崗制。質(zhì)量管理注重解決發(fā)生問題的原因，克服只處理發(fā)生的問題。護理質(zhì)量持續(xù)改進發(fā)揮行政管理與護理技術(shù)兩

15、大體系的作用護理質(zhì)量持續(xù)改進護理質(zhì)量監(jiān)控辦法：建立質(zhì)量跟蹤追溯系統(tǒng)。杜絕質(zhì)量控制走形式，護理部主任要知道沒有質(zhì)量問題的科室，才是質(zhì)量問題最嚴重的科室！對質(zhì)量成績末位的科室，護理部派專職人員蹲點幫助整改，并反饋護理部。護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進發(fā)揮三級質(zhì)控作用，使護理質(zhì)量得到有效的持續(xù)改進。三級質(zhì)量控制：由專職人員進行護理質(zhì)量檢查，質(zhì)量存在問題由護理部組織護理質(zhì)量管理委員會討論，提出整改措施，二級質(zhì)量控制：發(fā)揮科室護理質(zhì)量管理小組的作用，每項質(zhì)量管理有專人負責(zé)，每月自查一次，護士長每月組織科內(nèi)質(zhì)量活動一次，各組反饋自查存在問題，討論研究整改措施，才能發(fā)揮護士人人參與質(zhì)量控制的作用。一級質(zhì)量控制：建立

16、護理工作指引，培養(yǎng)護士做任何一項工作遵守護理規(guī)章制度、工作流程。護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進建立適合于本院使用的護理規(guī)章制度，護理各項工作指引。護理核心制度加強培訓(xùn)和考核，將護理核心制度制作成為流程，指引護士在臨床工作中更容易接受和實施。資料按年分類整理和裝訂。護理相關(guān)工作記錄薄資料分類整理和裝訂雞蛋知識結(jié)構(gòu)資料資料分類整理和裝訂護理質(zhì)量持續(xù)改進藥品管理：精神類、劇毒麻藥品使用登記本設(shè)有余量登記欄，實行雙人處理登記制度（例）。特殊藥物有警示標識，原裝盒子，單獨放置。藥物放置盡量采用原裝盒子存放。擺放次日大輸液時，用塑料盒子間隔擺放提高安全性能。毒、麻藥品使用管理毒麻藥使用登記，注意余量的記錄。雙人核

17、對后遺棄余量記錄方式：在毒、麻藥使用登記本上增加“余量和簽名”欄，記錄：“余量ml丟棄”，并雙人簽名。輸液擺藥安全管理輸液擺藥安全管理用藥盒擺藥護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進治療室、處置室的整理，體現(xiàn)護理工作的有序性。治療室管理治療室管理治療室管理處置室管理護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進落實一級護理措施：分小組負責(zé)管理患者，建立責(zé)任護士、輔助護士，助理護士等護理崗位，有條件的設(shè)小組長，各職責(zé)分明。建立護囑本，護士長/責(zé)任護士下達護囑，輔助護士助、理護士執(zhí)行。密切觀察病情，各引流管通暢。防壓瘡管理制度落實，有皮膚破損報告、難免壓瘡申報、壓瘡管理小組跟進?；颊吲P位舒適，體位正確，注意防止患者跌倒等不安全事件的發(fā)生

18、。病人生活護理區(qū)壓瘡管理皮損程度： 潮紅 水泡 糜爛 其它 壓瘡深度： 局部紅腫熱觸痛 局部皮膚瘀、痛感、水泡 水泡擴大，潰破，黃色或膿液滲出，淺層組織壞死 深層組織壞死、膿液多、邊緣黑色，臭味 12cm皮損、壓瘡情況記錄圖壓瘡管理護理會診當(dāng)你科室收住多病種或合并其他?？萍膊〉牟∪藭r，遇有本科不能解決的護理問題或疑難病例時，必須請護理會診。如：呼吸內(nèi)科收治肺葉切除患者，就必須請胸外科的?？茣\。糖尿病患者合并糖尿病足，請慢性傷口、造口?？菩〗M會診。目的是讓病人得到專業(yè)的、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，確?；颊叩陌踩Ｔ炜诩奥詡谧o理小組到內(nèi)分泌科為糖尿病足病人護理會診護理查房建立有效的查房機制，落實護理核

19、心制度。護理查房分類：行政查房護理業(yè)務(wù)查房護理教學(xué)查房護理服務(wù)查房護士長教學(xué)查房等等護士長教學(xué)大查房運用標識達到安全管理搶救車的管理建立適合科室使用的物品基數(shù)開放性管理封存管理搶救車的管理護理文書書寫按照廣東省護理文書書寫規(guī)范要求為藍本。多彩用表格記錄，如“入院首記”“?？谱o理記錄”等60多種表格，讓從護士繁重的文書書寫中跳出。做到“隨時記”，當(dāng)班工作當(dāng)班完成記錄。護理人員的三基培訓(xùn)（策略四）護理人員三基培訓(xùn)對護士進行分層級培訓(xùn)：護士崗前培訓(xùn)護士規(guī)范化培訓(xùn)，其中本科畢業(yè)2年、大專畢業(yè)3年、中專畢業(yè)5年的規(guī)范化培訓(xùn)。護理人員的繼續(xù)教育與考核，有夜班護士準入測評，有定期培訓(xùn)和考核制度，有進修學(xué)習(xí)的

20、安排及進修后的效果分析。?？谱o士培訓(xùn)護理干部的培訓(xùn)：院內(nèi)或參加省的管理學(xué)習(xí)班。護理技術(shù)操作觀念轉(zhuǎn)變，打破原來的25項操作步驟及考核的定勢。護士進行任何一項操作時，首先進行護理評估，根據(jù)病人的情況實施操作。護士根據(jù)病人評估狀況準備用物，如吸氧技術(shù)，不必使用無菌治療碗、彎盤等。進行護理技術(shù)培訓(xùn)或考核，不要脫離臨床，打破固定思維和死板的為完成操作步驟而操作。不違背操作原則，步驟可根據(jù)病人病情決定，如：七步洗手，口腔護理，操作過程中病人異常情況的處理等。相關(guān)理論知識要掌握，培養(yǎng)護士知其然，還要知其所以然。護理人員理論考試考題應(yīng)貼近臨床護理工作，避免理論與實踐脫離的現(xiàn)象，培養(yǎng)護士臨床思維能力。例如：1、

21、病房正在搶救一名急性左心衰肺水腫的患者，醫(yī)生下達靜脈推注“西地蘭”的口頭醫(yī)囑，請問你如何正確安全執(zhí)行此項醫(yī)囑？2、男女病人用藥有什么區(qū)別？3、假如你是外科護士轉(zhuǎn)到內(nèi)科工作時，你應(yīng)該掌握常用藥的那些知識？護理人員三基培訓(xùn)4、一患者晨起測得腋溫35.7C，應(yīng)如何分析？怎么辦？ 5、當(dāng)你給患者測血壓時，發(fā)現(xiàn)血壓聽不清，這時你要考慮什么問題？怎么辦？6、院前急救有那些內(nèi)容？7、需對那些患者進行聽覺 護理評估？護理人員三基培訓(xùn)如何正確安全執(zhí)行緊急情況下的口頭醫(yī)囑“西地蘭靜推”？答：口頭復(fù)述一遍三查七對男女病人用藥有什么區(qū)別？答：男女性別不同對對藥物的反應(yīng)無明顯差異，但女性病人在月經(jīng)期、妊期、哺乳期等生理

22、期對藥物的作用有影響，因此要慎重。外科轉(zhuǎn)內(nèi)科病區(qū)時，應(yīng)掌握常用藥的那些知識？答：應(yīng)掌握藥物的藥理、作用、毒副作用、注意事項等。當(dāng)你給患者測血壓時，發(fā)現(xiàn)血壓聽不清，這時你要考慮什么問題？怎么辦？答：排除影響正確測血壓和因素，如誤測偏癱側(cè)、脈管炎側(cè)肢體，選正確的部位重測，若仍聽不清，評估患者是否有休克的其它征象，并報告醫(yī)生。護理人員三基培訓(xùn)一患者晨起測得腋溫35.7C，應(yīng)如何分析？怎么辦？ 答：1、患者病重，體溫過低，應(yīng)繼續(xù)觀察有無四肢冰冷、發(fā)紺，患者有無寒戰(zhàn)；2、患者過瘦、腋下汗多、體溫計夾不緊等腋溫測量不準的因素，排除上述干擾后再測一次。需對那些患者進行聽覺護理評估？答：老年患者作為重點評估對象，耳部疾患、耳部術(shù)后患者、聽神經(jīng)疾患等患者。護理人員三基培訓(xùn)院前急救有那些內(nèi)容？答：心肺復(fù)蘇、包扎、止血、固定。急救醫(yī)學(xué)把急救的過程分為三個階段：“院前急救”階段、“急診處置”階段和“ICU觀察”階段。 “院前急救”階段就是指從第一救援者到達現(xiàn)場并采取一些必要措施開始直至救護車到達現(xiàn)場進行急救處置然后將病員送達醫(yī)院急診室之間的這個階段。在此期間，第一發(fā)現(xiàn)/救援者首先應(yīng)該采取一些必要的措施，使病員處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)； 建立護理質(zhì)量管理的長效機制（策略五）建立質(zhì)量管理的長效機制前饋控制：遵守規(guī)章 落實規(guī)范現(xiàn)場控制：工作流程順暢 加強規(guī)章制度的執(zhí)行力反饋控制：質(zhì)