常見(jiàn)心血管急癥識(shí)別方法和處置

1、常見(jiàn)心血管急癥識(shí)別方法和處置什么是心血管急癥？心血管急癥:指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥。特點(diǎn)：此類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時(shí)常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，加速患者的死亡。加強(qiáng)對(duì)心血管急癥的診斷和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，提高救治水平、成功率 。常見(jiàn)心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞急性心力衰竭：是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌

2、注不足的臨床綜合征。根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為：急性左心衰竭與急性右心衰竭，其中急性左心衰最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰較少見(jiàn)，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。急性心力衰竭急性左心衰病因任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷： (1)ACS； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫 瘤藥物和毒物等。急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣 膜反流加重； (2)高血壓危象； (3)重

3、度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動(dòng)脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控 制不良的高血壓患者。癥狀：急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管壓急驟升高，如超過(guò)血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)3040次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。臨床表現(xiàn)體征：聽(tīng)診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部

4、分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無(wú)濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。臨床表現(xiàn)急性左心衰的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無(wú)正常異常進(jìn)一步治療位置前移？心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無(wú)基礎(chǔ)心臟病史末梢血運(yùn)不良（四肢冷）末梢灌注過(guò)多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無(wú)周圍動(dòng)脈搏動(dòng)弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無(wú)（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動(dòng)過(guò)速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔

5、嵌壓18mmHg18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別一般治療：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂。建立靜脈通道：2條以上監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創(chuàng)性：動(dòng)脈置管、中心靜脈置管氧療和通氣支持：維持SaO2 95%98%水平高流量氧經(jīng)乙醇(30%70%)霧化吸入無(wú)創(chuàng)性通氣：BiPAP氣管插管的機(jī)械通氣（有創(chuàng)性）：用于呼吸肌疲勞者急性左心衰藥物治療嗎啡: 3mg5mg iv，必要時(shí)還可重復(fù)2-3次 作用：解除焦慮、擴(kuò)張血管、緩解呼吸困難。 注意：血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。速尿: 20mg40mg iv，必要時(shí)可重

6、復(fù)使用 作用：降低血容量、減輕左心前負(fù)荷、降低動(dòng)脈壓急性左心衰血管藥物治療擴(kuò)張劑：降低心臟前、后負(fù)荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者，舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴(yán)重高血壓和瓣膜關(guān)閉不全患者，由0.2g/kgmin開(kāi)始靜脈滴注，常用劑量為3g/kg/min，逐漸加量至10g/kgmin，不超過(guò)24-48小時(shí)。急性左心衰藥物治療洋地黃類正性肌力藥西地蘭：劑量0.20.4mg iv，必要時(shí)可重復(fù)使用非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者 劑量0.510g/kgmin急性左心衰藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利

7、尿劑和擴(kuò)血管劑無(wú)效時(shí) 劑量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，劑量520g/kgmin腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無(wú)效且血壓又很低時(shí)，以0.050.5g/kgmin的速度滴注急性左心衰藥物治療ACEI 或 ARB-受體阻滯劑：急性左心衰時(shí)禁止使用急性心梗伴發(fā)急性心衰患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后應(yīng)早期使用急性左心衰非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)：急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用急性左心衰急性左心衰常在急慢性心臟病的基礎(chǔ)上，由某種誘因所誘發(fā)，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)誘因的治療與其它原因引起呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性左心衰應(yīng)根據(jù)病

8、情適當(dāng)選用利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物治療急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)對(duì)心臟原發(fā)病的控制和治療對(duì)預(yù)防急性左心衰復(fù)發(fā)有重要意義小 結(jié)常見(jiàn)心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞高血壓急癥定義： 高血壓急癥指血壓重度升高(SBP180和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動(dòng)脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。治療必須在短時(shí)間內(nèi)（1小時(shí)）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物

9、，以減輕高血壓對(duì)器官功能的損害一般使平均動(dòng)脈壓降低20%25% 或DBP降至100110mmHg高血壓急癥治療SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過(guò)快、幅度過(guò)大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初2448小時(shí)不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在1224小時(shí)左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥高血壓急癥靜脈用藥高血壓急癥硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100g /min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點(diǎn)滴100-400

10、g /min酚妥拉明Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8g /kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6g /kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol 靜脈點(diǎn)滴100-300g /kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500g /kg/min 維持量：300g /kg/min硫酸鎂MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10ml im）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂加5%glucose 20ml iv drop速尿Furosemide靜脈注射20-80mg/次常見(jiàn)心血管急癥急性心力衰竭高血壓急

11、癥急性冠脈綜合征心律失常主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心電圖典型表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高需要急診PCI、靜脈溶栓治療抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療非ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心電圖不一定有表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩(wěn)定性心絞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療擇期行冠脈造影、支架治療臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛；心電圖：典型Q波，ST-T波改變；其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等急性冠脈綜合征（ACS）白ECG變化ACS評(píng)估與處理流程時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命AM

12、I的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問(wèn)缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有重要的診斷價(jià)值一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓溶栓后PCISTEMI危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療NSTEMIACS一般藥物治療急性期（8類藥）長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物治療（5類藥）抗血小板

13、：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險(xiǎn)因素降壓、調(diào)脂、血糖管理等靜脈溶栓治療（優(yōu)先選擇指征），門-針時(shí)間30 分鐘（1）無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病90 分鐘）者溶栓藥物使用方法尿激酶：150萬(wàn)單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg rt-PA8mg靜脈注射，42mg在

14、90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上ACS介入治療直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI 的條件，發(fā)病3小時(shí)的患者（2）高?；颊撸?）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI 者注：急診PCI 指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通，門-球時(shí)間（door-to-balloon time）5.0cm或在藥物治療過(guò)程中發(fā)生可持續(xù)性疼痛者應(yīng)外科治療 常見(jiàn)心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞定義： 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫

15、瘤栓塞等其中PTE為肺栓塞的最常見(jiàn)類型。血栓主要來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。誤診率7090，未經(jīng)治療的PE死亡率約30%。臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，胸痛，煩躁不安、驚恐甚至瀕 死感，咳嗽，咯血，暈厥，心悸，腹痛等體征：呼吸急促（R20次/分）、竇性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)紺、發(fā)熱（多為低熱）、氣管向患側(cè)移位、啰音、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭的體征、下肢深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(PE)PE的診斷診斷評(píng)分表實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）動(dòng)脈血?dú)夥治鯡CG： SQT、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波改變胸片：肺動(dòng)脈阻塞癥，肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（

16、MRPA+MRV）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣/灌注顯像肺栓塞(PE)發(fā)病前ECG發(fā)病后ECG溶栓后ECGCTA確診方法 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段（1 B）；如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過(guò)敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA（2 B）。PE合并低血壓診斷策略PE不合并低血壓診斷策略尋找危險(xiǎn)因素（尋因）急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）（2 C）。不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫 瘤、抗磷

17、脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等（2 C）。 年齡相對(duì)較輕（如年齡50歲）且無(wú)可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查（2 C）。家族性VTE，且沒(méi)有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查（2 C）。對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長(zhǎng)期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。尋找危險(xiǎn)因素（尋因）危險(xiǎn)分層PE的治療策略PE治療一般處理：臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、通便、止咳等呼吸循環(huán)支持治療：吸氧、呼吸機(jī)（呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰。避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血

18、栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危PE患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危（中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。PE溶栓治療PE溶栓藥物及溶栓方案溶栓藥物方案rt-PA 100mg靜點(diǎn)2小時(shí)；或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）尿激

19、酶4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)；快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)DVT溶栓治療，溶栓藥物：尿激酶最常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60-120萬(wàn)U/d，持續(xù)4872 h必要時(shí)持續(xù)57 d。鏈激酶25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)；快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞

20、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍PE抗凝治療初始抗凝治療目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。臨床高度可疑急性PE，在等待診斷結(jié)果過(guò)程中，建議開(kāi)始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等）（2C）。一旦確診急性PTE，如果沒(méi)有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療（1C）。急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、 UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2-3，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝（1B）。急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選