泌尿系統(tǒng)疾病的病因和患兒的關(guān)鍵護(hù)理

1、泌尿系統(tǒng)疾病的病因和患兒的關(guān)鍵護(hù)理 1.了解小兒泌尿系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)。 2.熟悉急性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合 征的病因和發(fā)病機(jī)制。 3.名詞解釋：急性腎小球腎炎、腎病綜合征、少尿、無(wú)尿 學(xué)習(xí)目標(biāo) 5.掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、治療原則、能對(duì)急性腎小球腎炎患兒開(kāi)展護(hù)理評(píng)估、提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。 6.掌握原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，治療原則，能對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患兒開(kāi)展護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。 學(xué)習(xí)目標(biāo) 第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 泌尿系統(tǒng)包括： 腎臟 輸尿管 膀胱 尿道 概 述一.腎臟：位于腹膜后脊柱兩側(cè)，左右各一，形似蠶豆1、大小：年齡越小，腎臟相對(duì)越大 新

2、生兒 長(zhǎng)，重24g，約為體重的1/125 成人 長(zhǎng)，重150g，1/2202、位置：嬰兒髂嵴以下第4腰椎水平（下極） 2歲以后才達(dá)髂嵴以上 2歲的小兒腹部觸診可捫及腎臟3、外觀：新生兒腎臟表面呈分葉狀，24歲時(shí)消失 （一）解剖特點(diǎn)（一）解剖特點(diǎn)二.輸尿管： 嬰幼兒長(zhǎng)而彎曲、管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育差，易擴(kuò)張受壓、扭曲而導(dǎo)致梗阻，誘發(fā)泌尿道感染。 三.膀胱： 嬰兒膀胱位置相對(duì)較高，尿液充盈后膀胱頂部常位于恥骨聯(lián)合以上，腹部觸診時(shí)容易捫及；隨年齡增長(zhǎng)，逐漸下降至骨盆腔內(nèi)。膀胱容積=(年齡+2)30ml四.尿道：女?huà)耄耗虻蓝?新生兒1cm，性成熟期3-5cm）、外口暴露 且接近肛門，易受糞便污染而發(fā)生

3、上行感染 男嬰：包莖（二）腎臟的生理特點(diǎn)一.小兒腎功能：胚胎9-12周開(kāi)始形成尿液；新生兒出生時(shí)腎單位數(shù)量已達(dá)成人水平，但其儲(chǔ)備能力尚不充足，調(diào)節(jié)機(jī)制亦不成熟。歲腎功能達(dá)成人水平。二.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)：新生兒出生時(shí)GFR較低，平均僅20ml（2），生后一周為成人的1/4，3-6個(gè)月為成人的1/2，6-12個(gè)月為成人的3/4過(guò)量的水分和溶質(zhì)不能有效的排出。2歲達(dá)成人水平。三.腎小管重吸收及排泄功能：新生兒及幼嬰腎小管的功能不夠成熟，對(duì)水和鈉的負(fù)荷調(diào)節(jié)較差 ，容易發(fā)生鈉潴留和水腫。四.濃縮和稀釋功能：初生嬰兒對(duì)尿的濃縮功能差，尿最高滲透壓700mmol/L（成人1400 mmol/L ）易脫

4、水；稀釋功能接近成人，但GFR較低，水負(fù)荷過(guò)重或輸液過(guò)快，易發(fā)生水腫。 （二）腎臟的生理特點(diǎn) （三）小兒排尿及尿液特點(diǎn)1、小兒排尿特點(diǎn)：（1）尿量及排尿次數(shù)93新生兒在生后24h內(nèi)開(kāi)始排尿，9948h內(nèi)排尿 出生后最初幾天 ：45次/日；l周后：2025次日；l歲時(shí)：1516次日；學(xué)齡前和學(xué)齡期：67次日 。 （三）小兒排尿及尿液特點(diǎn)（1）尿量及排尿次數(shù)新生兒尿量：1-3 ml/Kg.h嬰兒：400500ml/d幼兒:500600ml/d學(xué)齡前期：600800ml/d學(xué)齡期：8001400ml/d尿量（ml）=（年齡-1）100+400 （三）小兒排尿及尿液特點(diǎn)hh（三）小兒排尿及尿液特點(diǎn)（2

5、）排尿控制 正常排尿機(jī)制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后建立腦干-大腦皮層控制，至3歲已能控制排尿。小兒在1.5-3歲間，主要通過(guò)控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌而非膀胱逼尿肌來(lái)控制排尿；若3歲以后仍不能控制膀胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，表現(xiàn)為白天尿急、尿頻，偶爾尿失禁或夜間遺尿。 （三）小兒排尿及尿液特點(diǎn) 2、小兒尿液特點(diǎn) （1）尿色和酸堿度：淡黃， PH:5-7 （2）尿滲透壓和尿比重：新生兒尿滲透壓：240mmol/L， 兒童尿滲透壓：500-800mmol/L ，（成人： 500-850mmol/L ，） （3）尿蛋白：定性陰性， 定量100mg/d 一次尿蛋白/尿肌酐（三）小兒排尿及尿液特點(diǎn)

6、 （4）尿細(xì)胞和管型： 尿沉渣鏡檢：正常小兒新鮮尿液離心后尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞3個(gè)HP，白細(xì)胞5個(gè)HP，管型(一) 12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)：蛋白質(zhì)50mg RBC 50萬(wàn)/12小時(shí) WBC 100萬(wàn)/12小時(shí) 管型80 ASO50 不同感染所致的APSGN的差異（二）典型表現(xiàn) 少 尿 oliguria 血尿 hematuria高血壓 hypertension Clinical manifestation水腫 edema（三）急性期嚴(yán)重并發(fā)癥 嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病 急性腎功能不全 Clinical manifestation嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重循環(huán)充血 由于血壓（舒張壓）急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血

7、管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。（血壓升高超過(guò)140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷） 嚴(yán)重表現(xiàn)高血壓腦病 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 急性腎衰竭 少尿或無(wú)尿 電解質(zhì)紊亂 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 （BUN6.4mmol/L Cr62.0mol/L）嚴(yán)重表現(xiàn)急性腎衰竭無(wú)癥狀性急性腎炎 ：有前驅(qū)感染病史，患兒僅有鏡下血尿，無(wú)其他臨床表現(xiàn)，血清鏈球菌抗體可增高，一過(guò)性血清補(bǔ)體降低。 腎外癥狀性急性腎炎：患兒有水腫和(或)高血壓，有時(shí)甚至出現(xiàn)高血壓腦病或嚴(yán)重循環(huán)充血，而尿檢正常。 以腎病綜合征形式起病的急性腎炎：以急性腎炎起病，但

8、水腫和蛋白尿突出，呈腎病綜合征表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差，部分病兒可演變?yōu)槁赃M(jìn)行性腎炎。 Clinical manifestation（四）不典型表現(xiàn)一般病程在2周左右，隨著尿量增多，肉眼血尿消失、水腫消退、血壓逐漸恢復(fù)，少量鏡下血尿可持續(xù)6個(gè)月一1年。急性鏈球菌感染后腎炎預(yù)后良好。 Clinical manifestation（五）預(yù)后 1.尿化驗(yàn)： 蛋白、RBC或管型 Laboratory findings 3）血清抗鏈球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素O、抗透明質(zhì)酸酶、抗脫氧核糖核酸酶）：升高，提示新近鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。ASO：10-14d開(kāi)始升高；3-5w高峰 ；

9、3-6m恢復(fù)2）ESR：顯著，代表疾病的活動(dòng)性；2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無(wú)關(guān)4）CH50、C3：2w內(nèi) ；6-8w恢復(fù) Laboratory findings2.血化驗(yàn)：1）貧血：輕度5）少尿期：輕度氮質(zhì)血癥、尿素氮、肌酐暫時(shí)升高 起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿 、高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型 血清C3，伴或不伴ASO 診 斷 要 點(diǎn) 本病為自限性疾病，無(wú)特效治療，主要在于休息和對(duì)癥治療，清除殘留病灶，糾正其病理生理過(guò)程（如水鈉潴留、血容量過(guò)大），加強(qiáng)護(hù)理，防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。 Treatment Treatment（一）基礎(chǔ)

10、治療1、休息急性期應(yīng)臥床休息至水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失。 2、飲食水腫、高血壓者限制鈉鹽的攝入，有氮質(zhì)血癥者限蛋白的入量，有尿少、循環(huán)充血者限水。 3、控制鏈球菌感染和清除病灶青霉素；青霉素過(guò)敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。 Treatment（二）對(duì)癥治療1、利尿經(jīng)控制水鹽入量后仍有水腫、少尿或高血壓者給于利尿劑 ：氫氯噻嗪 、呋塞米(速尿) 2、降壓首選硝苯地平(心痛定) ，其次卡托普利 Treatment（三）嚴(yán)重并發(fā)癥的治療1、高血壓腦病首選硝普鈉 ，5-20mg加入5葡萄糖液100ml中，維持lg(kgmin)，不超過(guò)8g(kgmin) ；地西泮止痙及呋塞米利尿脫水

11、。2、嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)格限制水、鈉入量 ；利尿脫水；肺水腫時(shí)選用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓；適當(dāng)使用快速?gòu)?qiáng)心藥。 3、急性腎功能衰竭控制水、鈉攝入；糾正代謝性酸中毒；糾正電解質(zhì)紊亂；透析治療 護(hù) 理 診 斷 1 體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān) 2 活動(dòng)無(wú)耐力 與水腫、血壓升高有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥 4 知識(shí)缺乏 護(hù) 理 措 施 1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 休息： 2周 臥床休息 水腫 BP血尿 下床活動(dòng) 1-2個(gè)月 限制活動(dòng) 3個(gè)月內(nèi) 避免劇烈活動(dòng) 尿RBCESR正常 上學(xué)、忌體育活動(dòng) Addis正常 正常生活 護(hù) 理 措 施 1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 飲食： 少尿、水腫 限鹽：60-120m

12、g/kgg/kg 供給高糖飲食滿足能量需要 一般不必嚴(yán)格限水 尿量 、水腫消退、血壓正常 正常飲食 護(hù) 理 措 施 1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 利尿、降壓： 利尿劑：需觀察Wt、尿量、水腫、電解質(zhì) 降壓藥：監(jiān)測(cè)BP、心率、藥物副作用 （硝普鈉應(yīng)新鮮配制，放置4小時(shí)后棄 用，整個(gè)輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包 裹遮光 ） 護(hù) 理 措 施 2 觀察病情變化 尿量、尿色 血壓變化 呼吸、心率、脈搏的變化 護(hù) 理 措 施3 健康教育防治感染是預(yù)防急性腎炎的根本限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，尤以前2周最為關(guān)鍵 。 病程 預(yù)后 2W 水腫消退，尿量增加，血壓正常 46W 尿常規(guī)接近正常 48M Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常 痊愈率 9095 死亡率 12 病 程 及 預(yù) 后Clinical Example 患兒，男，5歲，以“血尿、眼瞼浮腫2天”為主訴入院，患兒于2天前晨起時(shí)排茶色尿，同時(shí)伴有眼瞼浮腫。1天前出現(xiàn)頭痛。 查體：T：36.8，P：96次/分，BP:130/90mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚色澤正常，雙眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：7.2109mmol/L,肌酐：60mol/L,血沉：86mm/h,抗“O”620U。 問(wèn)題：1.最可能的診斷是什么？2.評(píng)估患兒目前的狀況，列出主要護(hù)理診斷。3.應(yīng)