高、難、新的血液凈化技術(shù)分析

1、 高、難、新的血液凈化技術(shù)分析一.血液灌流1、概念不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過(guò)吸附作用清除血中的毒物，主要用于治療藥物和毒物的中毒。其吸附劑多為活性炭或合成樹(shù)脂。肝素泵血 泵P動(dòng)脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血液灌流灌流器活性炭樹(shù)脂碳化樹(shù)脂陽(yáng)離子吸附劑免疫吸附劑HA型樹(shù)脂血液灌流器非特異性吸附采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑制成，為了增強(qiáng)血液相容性，將樹(shù)脂顆粒進(jìn)行包膜。均勻的樹(shù)脂孔隙結(jié)構(gòu)，能相對(duì)特異性篩選某段分子量大小的病理性物質(zhì)。具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹(shù)脂空間構(gòu)型，具有豐富的比表面積。HA樹(shù)脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖1、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對(duì)特異性吸附

2、 2、通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3、掠過(guò) 樹(shù)脂： 篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分 尿毒癥毒素與并發(fā)癥PTH清除減少高磷血癥低鈣血癥1,25（OH）2D3不足 腎功能衰竭合成過(guò)多生理狀態(tài)下，PTH可作用于體內(nèi)多種靶組織、靶器官 多種組織器官的功能紊亂與組織損傷軟組織鈣化 鈣化防御 心血管功能異常 腎性骨病 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 胰島素抵抗和高血糖癥 高甘油三酯血癥 免疫功能受損 骨髓纖維化和骨硬化癥 皮膚瘙癢 性功能障礙 甲狀旁腺素（PTH)1、AGE產(chǎn)生過(guò)多2、腎清除能力低3、血透清除少糖基化終末產(chǎn)物AGE蓄積心血管并發(fā)癥免疫損害相關(guān)淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)損害

3、氧化應(yīng)急損害血脂異常加速性動(dòng)脈硬化腹膜損傷與硬化 同型半胱氨酸隨訪時(shí)間無(wú)事件生存機(jī)率同型半胱氨酸水平與生存率關(guān)系圖同型半胱氨酸水平每升高1mmol/L,尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將上升1% Leptin營(yíng)養(yǎng)不良高脂血癥心血管并發(fā)癥免疫異常胰島素抵抗高胰島素血癥 CRP TNF- IL-1CKD排泄障礙清除合成瘦 素 王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)（第二版） 2003年9月 P360-3611、HDHP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí) 間，提高其生活質(zhì)量及生存率； 2、長(zhǎng)期HDHP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速 度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療 周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)；3、HD+HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒

4、癥心 包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)； 組合型人工腎的臨床意義陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期尿毒癥毒素的清除效率的比較2、適應(yīng)證1、急性藥物或毒物中毒(HA230)。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓(愛(ài)爾-60或HA130)。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥(HA330-2)。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征(HA330)。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病(HA280)。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。愛(ài)爾-60或HA130血液灌流器 推薦使用范圍： 維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥：

5、腎性骨病、頑固性皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、心血管疾病、頑固性高血壓、腎性腦病、營(yíng)養(yǎng)不良等的防治。HA230樹(shù)脂血液灌流器 推薦使用范圍： 1、急性藥物、毒素中毒，特別是無(wú)特殊解毒劑的中毒； 2、服藥劑量超過(guò)了自身清除能力的30% 3、藥物或毒物的血藥濃度已達(dá)到致死量，或雖未達(dá)到但估計(jì)會(huì)繼續(xù)吸收； 4、攝入未知成分和劑量的藥物和毒物； 5、中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙； 6 有延遲效應(yīng)的藥物、毒物中毒。 HA280樹(shù)脂血液灌流器 推薦使用范圍： 1、皮膚疾?。恒y屑?。ㄅＦぐ_）、天皰瘡、黃褐斑、重癥痤瘡、重癥藥疹等 2 各種血管炎：過(guò)敏性紫癜、ANCA相關(guān)血管炎、蕁麻疹性血管炎、

6、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性血管炎、川崎病等 3、其他自身免疫性疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、多發(fā)性肌炎、強(qiáng)直脊柱炎、系統(tǒng)性硬皮病、干燥綜合征等。 HA330樹(shù)脂血液灌流器 推薦使用范圍：全身炎癥反應(yīng)綜合征；膿毒癥；代償性抗炎反應(yīng)綜合征；多器官功能障礙綜合征；急性壞死性胰腺炎；多發(fā)性創(chuàng)傷，擠壓綜合征。 HA330-樹(shù)脂血液灌流器 推薦使用范圍：各種重癥肝?。患甭愿喂δ芩ソ?；藥物性肝炎；肝性腦病兩種治療方式對(duì)iPTH的影響臨床試驗(yàn)結(jié)果兩種治療方式對(duì)2-MG的影響見(jiàn)圖臨床試驗(yàn)結(jié)果三種治療方式對(duì)皮膚瘙癢的緩解的比較臨床試驗(yàn)結(jié)果婁探奇樹(shù)脂吸附對(duì)慢腎衰維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除

7、臨床試驗(yàn)結(jié)果臨床試驗(yàn)結(jié)果婁探奇三種血液凈化方法對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對(duì)照研究中國(guó)血液凈化，2004其他臨床應(yīng)用研究齊辰利，李榮山，等.血液灌流對(duì)急性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)的影響中國(guó)血液凈化，2006，5（8）：464其他的臨床應(yīng)用研究 組合型人工腎已經(jīng)成為清除尿毒癥毒素的首選，減少患者的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高長(zhǎng)期存活率是治療終末期腎病(ESRD)的必由之路。 李洪.尿毒癥毒素研究進(jìn)展與血液吸附的再應(yīng)用 中國(guó)血液凈化2004 ，3（8）：454-457 結(jié) 語(yǔ)二.連續(xù)性腎臟替代療法1、概念連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的

8、總稱。傳統(tǒng) CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療 24小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。 2、適應(yīng)證（一）腎性適應(yīng)證1重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷過(guò)重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。2慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí) 尿毒癥腦病；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變。（二）非腎性適應(yīng)證1全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身性感染 2急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 3心肺轉(zhuǎn)流術(shù)

9、中與術(shù)后 4充血性心力衰竭 5肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療 6嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 7擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征 8腫瘤溶解綜合征 9藥物過(guò)量10高熱 11腹腔高壓和腹腔間隔綜合征 12毒物中毒 3、何時(shí)開(kāi)始時(shí)CRRT 治療?少尿(尿量少于200 ml/12小時(shí))；無(wú)尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素氮濃度大于30 mmol/L);高熱(體溫大于39.5 C)；高鉀血癥 (血鉀濃度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；嚴(yán)重的鈉失衡(血鈉大于160 或小于115 mmol/L);臨

10、床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過(guò)或透析的藥物過(guò)量；在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開(kāi)始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開(kāi)始治療。 4、CBP與普通血液透析的區(qū)別 治療方法HD/HDF/HFCBP治療時(shí)間4-5hr24hr-1week（有時(shí)可達(dá)數(shù)周或數(shù)月）濾器條件膜壽命一般必須較長(zhǎng)透水性一般高通透性清除率一般高清除率對(duì)象患者治療疾病種類急、慢性腎衰 以循環(huán)器官衰竭為前提 急性腎衰 急性重癥肝衰 MOF（多臟器衰竭） 敗血癥 藥物中毒 重癥外傷 燒傷 開(kāi)胸心臟手術(shù)后的恢復(fù) 其他設(shè)備裝置透析機(jī)專用CRRT設(shè)備 模擬腎小球工作方式 1 連續(xù)地 2 更符合

11、生理狀態(tài)濾出液動(dòng)脈 靜脈 靜脈 LPS 100000 0IL-6 22000-29000 ndIL-10 35000-40000 0TCC 1000 0緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量PRISMA系統(tǒng)慢性腎衰竭合并心包積液 1 7 例臨床分析 心包炎 、 心包積液為慢性腎衰的常見(jiàn)并發(fā)癥之一 ， 發(fā)生率為 16。 慢性腎衰竭并發(fā)心包積液的致死率極高。本文將本院 2006 年收治的 17

12、 例慢性腎衰竭并心包積液的病例分析如下 ： 1 臨床資料 17 例 中，原發(fā)病為慢性 腎小球腎炎 12 例,糖尿病 3 例，腎動(dòng)脈硬化 1例.紅斑狼瘡1例 。其中男 1O 例，女 7 例，年齡 在 15 74 歲 。 平均53歲 。本組 17 例慢性腎衰竭患者血肌酐均7Q7 I m ol L ， 其 中 有9例發(fā)生胸悶胸痛、氣短、呼吸困難 ， 有 4 例心前區(qū)疼痛 ， 4 例無(wú)明顯癥狀 。17 例均有心電圖低 電壓及 ST T 改變 ， 超聲心動(dòng)圖均有心包積液，其 中 4 例合并胸腔積液。17例患者均 在綜合治療的基礎(chǔ)上作強(qiáng)化血液透析治療，每周至少 5 次， 抗凝采用首劑肝素減量， 透析過(guò)程中

13、肝素追加量減少 ， 近年采用低分子肝素鈣 5 000 U 次。3 例年齡較大 、 病情較重、 病程較長(zhǎng)患者在血透基礎(chǔ)上給予血液濾過(guò)治療 ， 每周 1 次。經(jīng)強(qiáng)化血透治療 2 個(gè)月后其 中 11 例心包積液在 2 個(gè)月 內(nèi)完全消失 ， 3 例好轉(zhuǎn) ， 1例 出現(xiàn)心律失常死亡 ， 1 例合并肺感染死亡 1 例合并多臟器衰竭死亡。 2 臨床分析 心包積液 出現(xiàn)在透析前 8 例 。慢性腎衰竭晚期，未經(jīng)透析治療 出現(xiàn)心包積液，認(rèn)為與體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，包括尿素氮、中分子物質(zhì)等的潴留有關(guān)。心包積液在透析期間出現(xiàn)者為 9 例 ， 認(rèn)為透析除去血中代謝產(chǎn)物，但心包腔內(nèi)不能立即充分移去這些物質(zhì)，因而體液間形成滲透

14、壓差，導(dǎo)致液體向心包腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。這可能與透析不充分、營(yíng)養(yǎng)不 良、 免疫力低下、肝素使用、血小板異常等有關(guān) ， 是尿毒癥狀態(tài)下全身性漿膜炎的一部分，尿毒癥性心包炎患者通常對(duì)透析治療敏感強(qiáng)化血液透析治愈率可達(dá) 64以上，本組 14 例心包積液患者強(qiáng)化透析治療癥狀緩解。透析過(guò)程中應(yīng)用肝素可增加心包填塞的幾率，低分子肝素對(duì)體內(nèi)、 外血栓的形成有抑制作用而對(duì)凝血和纖溶系統(tǒng)影響小，產(chǎn)生抗血栓作用時(shí)，出血可能性小。對(duì)于癥狀較重、年齡較大、病程較長(zhǎng)患者在血透基礎(chǔ)上給予血液濾過(guò)治療效果好。血液濾過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)的清除有較好效果，有助于改善心包積液。某些大量心包積液、心功能不全、血流動(dòng)力不穩(wěn)定、存在明顯容量超負(fù)荷的患

15、者可行連續(xù)性血液濾過(guò)治療，連續(xù)緩慢地清除容量負(fù)荷和尿毒癥毒素保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 本組有 1例出現(xiàn)心律失常死亡 ， 1例合并肺感染死亡， 1例合并多臟器衰竭死亡 ，與患者本身疾病及透析效果不明顯及經(jīng)濟(jì)條件 、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 、貧血較重有關(guān) 。 3 討 論 盡管透析技術(shù)已有長(zhǎng)足的發(fā)展，但心包炎 、心包積液仍是危及慢性 腎衰竭患者生命 的重要危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化透析治療 對(duì)尿毒癥心包炎的效果較好，需要每周透析 5 7 次，并要排除感染、容量超負(fù)荷等誘因，如果患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定?？尚谐掷m(xù)性血液濾過(guò)治療。強(qiáng)化治療的同時(shí)，必須定期復(fù)查心臟超聲，了解心包 積液的消長(zhǎng)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，如心包積液仍在漸漸增多，

16、則必須手術(shù)治療。 唐軍亭1*，趙志業(yè)2， 刁萍3，米利曉3，王立恒1，榮向園1，宋麗娟1三.血漿置換 是一種常用的血液凈化方法。 將患者的血液引出體外，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿；將細(xì)胞成分及與廢棄血漿等量的置換液一起輸回患者體內(nèi)，達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。1、血漿置換概念 血漿置換包括單重血漿置換， 雙重血漿置換 （1）.單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。 （2）.雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成份分離器，將患者血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子，

17、如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成份回輸至體內(nèi) ,它可以利用不同孔徑的血漿成份分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍。 DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解。 血漿分離器肝素泵血 泵P動(dòng)脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血漿置換血漿成分分離器廢棄P補(bǔ)充血漿 2.血漿置換治療原理一） 清除異常的循環(huán)因子血循環(huán)中多種致病性大分子物質(zhì)，包括自身抗體，如抗腎小球基底膜抗體、抗神經(jīng)髓鞘抗體 (GuillainBarr綜合征)、抗乙酰膽堿受體抗體(重癥肌無(wú)力) 、抗DNA抗體（

18、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、RF、抗SSA-抗SSB抗體等；單克隆蛋白(巨球蛋白血癥、骨髓瘤輕鏈)；循環(huán)免疫復(fù)合物、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（TTPHUS）、血栓性因子（FSGS）；異常脂蛋白（如LDL、LDL）。二）補(bǔ)充特殊的血漿因子TPE時(shí)輸入新鮮冰凍血漿(FFP)，補(bǔ)充疾病所需的血漿成分，如血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和肝衰竭的治療補(bǔ)充所需的凝血因子。三） 對(duì)免疫系統(tǒng)的其他影響TPE可以改善單核吞噬細(xì)胞功能，清除炎性介質(zhì)(細(xì)胞因子、補(bǔ)體活化成分)，改變抗體抗原比例，產(chǎn)生為可溶性的免疫復(fù)合物，刺激淋巴細(xì)胞系統(tǒng)以提高細(xì)胞毒性治療作用。TPE的另一個(gè)特殊的作用是清除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子以及未降解的補(bǔ)體C3、C4

19、、補(bǔ)體激活產(chǎn)物等，使其在治療炎癥性疾病（如膿毒癥）中發(fā)揮獨(dú)特的作用。（1).、腎臟疾病 抗腎小球基底膜病、 急進(jìn)性腎小球腎炎、 難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、 系統(tǒng)性小血管炎、 狼瘡性腎炎、 新月體腎炎、 免疫性腎病、 脂蛋白腎病 。(2)、風(fēng)濕免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。?、難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 系統(tǒng)性硬化癥、 抗磷脂抗體綜合征等。 (3).免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無(wú)力、 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。℅uillain-Barr syndrome）、 肌無(wú)力綜合征、 多發(fā)性硬化病、 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等。 4、消化系統(tǒng)疾病 重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭、肝性腦病、膽

20、汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。5、血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、高 球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、高粘滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病 新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。6、器官移植器官移植前去除抗體（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反應(yīng)。 7、自身免疫性皮膚疾病大皰性皮膚病、天皰瘡、 類天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、壞疽性膿皮病等。 8、代謝性疾病純合子型家族性高膽固醇血癥等。 9、藥物中毒藥物過(guò)量（如洋地黃中毒等）、與蛋白結(jié)合的毒物中毒。 10、其它浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病、多臟器衰竭等。1.血漿置換療法對(duì)銀屑

21、病的治療觀察一民1. 結(jié)果 7例患者中 4例臨床治愈，其中男3例，女1例，均為泛發(fā)型銀屑病。DFPP治療后1周皮損減輕，2周后多數(shù)皮損消退，6周后完全消退。隨訪614個(gè)月效果良好，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例好轉(zhuǎn)，男性，關(guān)節(jié)病型銀屑病，四肢大關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹消退，皮損減少約60%。無(wú)效2例，其中男性1例，為泛發(fā)型銀屑??；女性1例，為頭皮銀屑病，PE治療兩次未見(jiàn)明顯效果。上述患者在DFPP治療中未發(fā)現(xiàn)任何不適，無(wú)心悸、血壓下降、過(guò)敏等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期亦未見(jiàn)其它副作用。2.討論DFPP治療銀屑病，未見(jiàn)報(bào)道，無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)可借鑒，原理不甚明了。通過(guò)本組病例實(shí)踐，我們認(rèn)為DFPP治療銀屑病，對(duì)多數(shù)病例有效（本組5/7）。其機(jī)理可能與清除了患者血清中的某些大分子物質(zhì)如免疫球蛋白、自身抗體等，患者的免疫功能得到調(diào)整，阻斷了發(fā)病過(guò)程的某些環(huán)節(jié)有關(guān)，因而中止了皮膚的損害。由于我們未能做DFPP治療前后的免疫學(xué)譜檢查，故尚難得出肯定的答案。 隨著人們生活水平的不斷提高和人口老齡