2014年首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目申報書

1、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目申報書(試行)項目名稱：項目類型：重點攻關(guān)()自主創(chuàng)新()普及推廣()青年項目()申報單位：申請人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：起止年限：20 年 月至20 年 月北京市衛(wèi)生局二0 年 月編寫說明.本申報書由項目申報單位依據(jù)首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項 管理辦法組織編寫。.本申報書各項內(nèi)容的填寫應(yīng)符合此次申報指南的要 求，實事求是。項目經(jīng)費預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項資金管 理辦法進行編寫。本申報書中所有欄目均需填寫，凡無內(nèi)容填寫的欄目， 請用“無”表示。第一次出現(xiàn)外文名詞時，請注明中文全稱和 縮寫，再出現(xiàn)同一詞時可以使用縮寫。本申報書需進行網(wǎng)上填報和書面報送。網(wǎng)上填報：項目申請人需

2、按照單位提供的用戶名和密碼登 陸“首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目負責(zé)人申報系統(tǒng)”（網(wǎng)址： HYPERLINK ）填寫本申報書，對所填內(nèi)容確認完整 無誤后，提交至單位科研管理部門進行審核；單位科研管理部 門審核同意后提交至北京市衛(wèi)生局。書面報送：申報單位統(tǒng)一將完成網(wǎng)上填報的申報書進行在 線打印并上報。書面材料字體統(tǒng)一使用宋體小四，A4紙打印并 裝訂成冊（白色紙質(zhì)封面），正本一式兩份。正本內(nèi)容應(yīng)與網(wǎng) 上填報的申報書內(nèi)容一致。項目信息表項目中文名稱項目英文名稱申報指南代碼項目申報單位名稱通訊地址郵編單位類別醫(yī)療機構(gòu)中央所屬 軍隊所屬口企業(yè)所屬 口區(qū)縣所屬其他組織機構(gòu)代碼衛(wèi)生機構(gòu)口市屬衛(wèi)生機構(gòu)口區(qū)縣所屬衛(wèi)生

3、機構(gòu)組織機構(gòu)代碼研究機構(gòu)口市屬科研院所組織機構(gòu)代碼單位性質(zhì)全額撥款單位（）差額撥款單位（） 民營單位（）單位上級主管部門合作單位序號單位名稱項目申請人姓名性別 口男女出生年月年 月學(xué)歷職稱聯(lián)系電話E-mail項目組成員總?cè)藬?shù)人高級人中級人職稱人職稱人初級 人職稱人其他 人起始時間年月終止時間年 月項目活動類型口應(yīng)用研究應(yīng)用基礎(chǔ)研究口技術(shù)開發(fā)與推廣研究 其它預(yù)期成果新技術(shù)口新產(chǎn)品新方法技術(shù)標(biāo)準專利論文口專著其他_經(jīng)費預(yù)算萬元專項經(jīng)費萬元匹配經(jīng)費萬元其他經(jīng)費萬元項目摘要 （400字以內(nèi)）關(guān)鍵詞：（5個以內(nèi)）一、立題依據(jù)（限2000-3000字，附主要參考文獻目錄）研究目的與意義國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與本項

4、目直接相關(guān)的前期研究基礎(chǔ)及成果二、研究目標(biāo)與內(nèi)容研究目標(biāo)研究內(nèi)容特色與創(chuàng)新點三、研究方案研究對象研究方法技術(shù)路線統(tǒng)計方法組織實施與管理措施四、工作基礎(chǔ)與優(yōu)勢申請者及研究組主要成員的研究經(jīng)歷及研究成果（近5年）單位科研條件及保障措施政策法律法規(guī)保障五、研究進度與考核指標(biāo)年度時間（年、月）研究內(nèi)容考核指標(biāo)第一年第二年第三年六、預(yù)期成果與知識產(chǎn)權(quán)管理預(yù)期成果形式：包括新技術(shù)（含預(yù)防、診斷或治療等）、 新產(chǎn)品（含藥品、醫(yī)療器械、院內(nèi)制劑或計算機軟件等）、新方 法、技術(shù)標(biāo)準（含臨床路徑、技術(shù)規(guī)范或操作指南等）、專利（含 授權(quán)或受理）、論文、專著等。社會效益和經(jīng)濟效益知識產(chǎn)權(quán)歸屬與管理七、醫(yī)學(xué)倫理管理與風(fēng)

5、險分析研究中的倫理問題及對策研究中的技術(shù)、政策、管理等風(fēng)險分析及對策八、項目組成員項目申請人姓名性別年齡職務(wù)/ 職稱業(yè)務(wù)專業(yè)任務(wù)分工為本項目工作時間（）所在單位主要研究人員姓名性別年齡職務(wù)/ 職稱業(yè)務(wù)專業(yè)任務(wù)分工為本項目工作時間（）所在單位九、經(jīng)費預(yù)算（單位：萬元）20年20年20年合計經(jīng)費總額1課題經(jīng)費來源：單位：萬元來源20年20年20年合計市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費單位匹配其他來源合計2課題經(jīng)費支出：科目來源20年20年20年合計設(shè)備費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費材料費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費測試化驗加工費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費燃料動力費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費國際合作與交流 費市財政專項經(jīng)

6、費一匹配經(jīng)費差旅費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費會議費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費檔案出版、文獻信息傳播、知識 產(chǎn)權(quán)事務(wù)費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費勞務(wù)費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費咨詢費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費管理費市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費其他費用市財政專項經(jīng)費一匹配經(jīng)費合 計首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項經(jīng)費總合計其他來源總合計資金來源購買時間主要用途2.設(shè)備購置費用明細：（財政經(jīng)費10%以下，含10%）十、合作單位任務(wù)分工及經(jīng)費分配（如無合作單位，可不填寫，如有合作單位，還需提供合 作意向書作為附件）卜一、簽署意見單位學(xué)術(shù)委員會對項目的科學(xué)性、創(chuàng)新性及可行性意見2.單位倫理委員會意見（涉及倫理問題須單位倫理委員會

7、討論并出具審查意見復(fù)印件）十二、承諾：申請人承諾：我保證申請書內(nèi)容的真實性。如果獲得資助，我將履行項目 負責(zé)人職責(zé)，嚴格遵守首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項管理辦法及 其配套文件的規(guī)定，切實保證研究工作時間，認真組織項目實 施，完成研究任務(wù)目標(biāo)，并配合做好全程監(jiān)督檢查。若填報失 實、項目執(zhí)行中出現(xiàn)違約行為，本人將承擔(dān)違約責(zé)任。申請人：（簽字）年 月 日申報單位承諾：我單位已按此次申報指南的要求，對本申報書的各項內(nèi) 容進行了認真審核，情況屬實并同意申報。申請項目如獲資助， 我單位將根據(jù)首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項管理辦法及其配套文 件的規(guī)定，按照本申報書和正式立項通知簽署項目任務(wù)書，并 嚴格履行相應(yīng)義務(wù)。如果信息失實、項目執(zhí)行中出現(xiàn)違約行為， 我單位將承擔(dān)違約責(zé)任。申報單位法人（簽章）：申報單位（公章）年 月 日十三、附件合作意向書（包括合作內(nèi)容、合作人員、合作時間、經(jīng)費 分配比例、支付形式與時間等）；重點攻關(guān)項目和自主創(chuàng)新項目須附至少1名流行病學(xué)和 /或衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、方法學(xué)專家出具的研究方案可行性意見；查新報告（僅限重點攻關(guān)項目和自主創(chuàng)新