抗菌藥物的臨床合理使用和基本原則

1、1抗菌藥物的臨床合理使用和基本原則2抗菌藥物的發(fā)展史（了解）抗菌藥物的濫用及耐藥問題（熟悉）抗菌藥合理應(yīng)用優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則 （掌握）抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則 （掌握）案例分析Outline31928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代4青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！51944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；6070年代以來，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種?？咕幬?“大爆發(fā)”6抗生素：萬用靈藥？ 隨著時(shí)間的

2、流逝，青霉素似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”7抗菌藥物的濫用及耐藥問題 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14 。8我國住院病人的抗生素使用率我國住院病人抗生素使用率： 三級醫(yī)院 70 二級醫(yī)院 80 一級醫(yī)院 90WHO同期數(shù)據(jù) 30美國同期數(shù)據(jù) 202007年中華醫(yī)院感染管理學(xué)會調(diào)查結(jié)果9我國與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過總量的1/4（） 其中

3、抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥10 住院患者的大處方79含有抗菌藥 11衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí) 住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%12濫用誤區(qū)抗菌藥消炎

4、退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用23種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥13耐藥性Result 濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。14 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)E

5、SBL腸桿菌科細(xì)菌 多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題15何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對不對所選種類和品種是否合理使用正確不正確給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)16抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療： 推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案17抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

6、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂18抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用19抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹

7、底治愈，并防止復(fù)發(fā)20抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥 抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性21抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 不宜

8、常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 22抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用23非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對較非限制類略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后

9、者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對較高 抗菌藥物分級管理24分級使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意25 可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷 WHO要求：50使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國此比例低于30。26經(jīng)驗(yàn)治療個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 病原菌流行病學(xué)分布 + 耐藥特點(diǎn) + 抗菌藥基礎(chǔ)理論 是基于病原學(xué)診斷困難和

10、費(fèi)時(shí)的客觀現(xiàn)實(shí)而實(shí)施的一種治療策略27體外藥物敏感試驗(yàn) 解釋性分類報(bào)告S：表示用所試藥物進(jìn)行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進(jìn)行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力28體外藥敏結(jié)果臨床療效重要原因藥物濃度29各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 藥物的分類 藥物的特點(diǎn)30青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥 31青霉素類廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；

11、對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病）32頭孢菌素類第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染 第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，對部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等33頭孢菌素類第三代頭孢菌素：對G-具有強(qiáng)大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對

12、銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對G+作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等34頭孢菌素類 特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效, 且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精35頭霉素和氧頭孢烯類抗生素頭霉素是一類甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7甲氧基可提高其對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如脆弱類桿菌

13、有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素36頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分代分類中文名外文名第一代 頭霉素類 頭霉素CCephamycinC 第二代頭孢西丁Cefoxitin 頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代 頭霉素類 頭孢拉宗 Cefbuperazone 頭孢米諾Cefminox 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 Latamoxef 氟氧頭孢 Flomoxef 37碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)

14、定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療 38碳青霉烯類抗生素 特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點(diǎn)，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 39內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物適用于因產(chǎn)

15、內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用40內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭

16、氧菌所致的各種嚴(yán)重感染 41氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G-桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感的金葡菌有效，且對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效42氨基糖苷類抗生素 特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選） 氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物43

17、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染44克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染45克林霉素 特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥 該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用46磷霉素 磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞

18、菌）均具有殺菌作用磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用 47硝基咪唑類抗厭氧菌藥物本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等4849糖肽類抗生素第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G+球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或

19、萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用 50喹諾酮類抗菌藥物分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸51喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥本類藥禁用于18歲以下未成年患者 本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可

20、引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察 5253噁唑烷酮類抗生素利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥物具有獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被認(rèn)為是解決G菌多藥耐藥的新方向和新希望54中樞系統(tǒng)感染抗菌藥物的選擇無論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障，藥物在CSF中可達(dá)治療濃度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺炎癥時(shí)可達(dá)治療濃度 青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭

21、孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇 無論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達(dá)不到治療濃度 一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 55骨組織感染抗菌藥的選擇在骨組織中可達(dá)治療濃度美洛西林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉寧、甲硝唑、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、利福噴丁、呋喃妥因急性骨髓炎時(shí)可達(dá)治療濃

22、度 氯唑西林、頭孢唑林無論是否有炎癥均達(dá)不到治療濃度 青霉素、阿洛西林56將PK、PD、ADR相結(jié)合，選擇安全有效的給藥方案 選擇抗生素時(shí)需考慮的因素：感染部位濃度對細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格藥物57抗菌藥物藥效動力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性 抗菌后效應(yīng)（PAE） 藥效指標(biāo) 氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴性 殺菌 強(qiáng)AUC/MIC；Cmax/MIC 青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯、伊曲康唑時(shí)間

23、依賴性 殺菌 弱 CTIMEMIC 萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類、碳青霉烯類極小的濃度依賴與一定的時(shí)間依賴有Cmax/MIC與CTIMEMIC兼顧 58 臨床應(yīng)用氨基糖苷類 每日一次療法氟喹諾酮類 每日一次療法？-內(nèi)酰胺類 每日一次療法59抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌60抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評價(jià)聯(lián)合用藥合理性評價(jià)有無聯(lián)合用藥指征必要性聯(lián)合方案是否正確適宜性有無預(yù)期療效有效性是否遵照費(fèi)用廉價(jià)經(jīng)濟(jì)性 61抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)

24、用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑靜止期殺菌劑協(xié)同作用繁殖期殺菌劑快速殺菌劑協(xié)同作用快速抑菌劑緩慢抑菌劑相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑快速抑菌劑拮抗作用繁殖期殺菌劑緩慢抑菌劑無關(guān)作用62常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類63抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素氨基糖苷類 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重

25、感染： 萬古霉素磷霉素，萬古霉素利福平 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成64抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氟喹諾酮類65抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二針對混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫內(nèi)酰胺類氟喹諾酮硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌66抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰

26、胺+鏈霉素四 減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素五 降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B氟胞嘧啶 67抗菌藥物應(yīng)用案例合理？普通感冒 口服頭孢特倫酯扁桃體炎 靜脈 頭孢哌酮/舒巴坦 qd82歲女性，患膽道感染，休克，肌酐 256umol/L 靜脈 依替米星腹瀉患者，糞便常規(guī)無膿球，血象正常 靜脈 頭孢唑肟，左氧小兒支氣管炎 阿莫西林舒巴坦+頭孢曲松腦膜炎 頭孢哌酮軟組織挫傷 頭孢甲肟68抗菌藥物的優(yōu)化使用策略干預(yù)策略（策略性換藥）循環(huán)治療策略降階梯治療策略序貫治療策略短程治療策略69 核心思想：提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率 其要點(diǎn)包括:正確的診斷和對致病病原體的估計(jì)：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷，對流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。充分評估宿主因素：基礎(chǔ)疾病、某些特定感染的危險(xiǎn)因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定合理給藥方案：所謂“能用簡單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射的”，提倡抗生素治療應(yīng)該是“到位而不越位”。優(yōu)化抗生素治