北京醫(yī)療美容項目分級管理審核表

1、7/7附件2：市醫(yī)療美容項目分級管理審核表醫(yī)療機構(gòu)名稱(章)：填報日期：年月日市衛(wèi)生局制說 明1、請使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規(guī)格。2、市醫(yī)療美容項目分級管理審核表需法定代表人簽署意見，并加蓋單位公章。3、表1：請在相應(yīng)的欄目前的“”劃。4、表2、表3可復(fù)制。5、提交的資料使用A4紙。表1：醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)地址電 話郵政編碼醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號所有制形式 全民 集體 民營 中外合資合作 其它 醫(yī)療機構(gòu)級別 三級 二級 一級 未定級醫(yī)療機構(gòu)類別 綜合醫(yī)院 綜合門診部 診所 醫(yī)療美容醫(yī)院 醫(yī)療美容門診部 醫(yī)療美容診所 整形外科醫(yī)院 整形外科門診部 整形外科診所 其

2、他科 目 醫(yī)療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科 整形外科相關(guān)科室 麻醉科 麻醉恢復(fù)室 檢驗科 輸血科（血庫） 放射科 重癥監(jiān)護室法 定代表人性別專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷號專科醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)負責(zé)人性別專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷號綜合醫(yī)療機構(gòu)科室負責(zé)人性別專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷號科室基本情況面積m2診療區(qū)域是否獨立 是 否 住院床位 觀察床 治療床手術(shù)臺臺牙科綜合治療臺 臺 表2： 醫(yī)師、護理人員情況科室姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué) 歷專業(yè)（二級診療科目）執(zhí)業(yè)證書編號表3-1： 美容外科項目目錄（樣表）序號項目級別項 目序號項目級別項 目可增加表3-2： 美容牙科項目目錄（樣表）序號項 目序號項 目可增加表3-3： 美容皮膚科項目目錄（樣表）序號項 目序號項 目可增加表3-4： 美容中醫(yī)科項目目錄（樣表）序號項 目序號項 目可增加表4 ： ?？圃O(shè)備與手術(shù)間急救設(shè)備、器械清單分類名 稱?？圃O(shè)備手術(shù)間急救設(shè)備 表5： 提交文件、證件與主管部門意見醫(yī)療美容項目分級管理審核提交文件、證件1、市醫(yī)療美容項目分級管理審核表一式兩份。 （ ）2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件，查驗原件。 （ ）3、醫(yī)療機構(gòu)級別評審證書復(fù)印件，查驗原件。 （ ）4、醫(yī)師與護理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)材料。 （ ）5、?？圃O(shè)備與手術(shù)間急救設(shè)備、器械清單。 （ ） 醫(yī)