妊娠合并梅毒定義、診斷和治療

1、妊娠合并梅毒定義、診斷和治療 妊娠合并梅毒概念：是由蒼白螺旋體感染引起的慢性全身性傳播疾病,可通過胎盤感染胎兒引起先天梅毒。 妊娠合并梅毒病原學(xué)特點：厭氧微生物，離開人體不易存活煮沸，日光，干燥，肥皂水，普通消毒劑均能將其殺滅 耐寒能力強，4可存活3天，-78保存數(shù)年有傳染性。妊娠合并梅毒 儲存宿主：人 梅毒螺旋體只感染人，人是唯一感染源。 妊娠合并梅毒傳播途徑：性傳播：占95%，未經(jīng)治療者在感染后1年內(nèi)最具傳染性，年限長傳染性下 降。垂直傳播：孕婦可經(jīng)胎盤及臍帶傳 給胎兒 ，可經(jīng)羊膜感染羊水進(jìn)入胎兒循環(huán),陰道分娩可經(jīng)產(chǎn)道發(fā)生接觸性感染 其他途徑：輸血，共用針頭妊娠合并梅毒宮內(nèi)感染： 1.梅毒

2、螺旋體在任何時期均可通過胎盤傳染胎兒，可通過產(chǎn)道傳染胎兒。 2.病期超過4年，雖無性傳播，可傳給胎兒，病期越長，傳染性越小。 4.引起胎兒流產(chǎn)，死產(chǎn)，胎死宮內(nèi)，胎兒宮內(nèi)受限。 5.增加HIV易感性。妊娠合并梅毒梅毒各期胎兒傳播幾率中國 臨床表現(xiàn) 傳播幾率一期：無痛性皮下疳 70%100%二期：全身性斑丘疹，粘膜斑三期：心臟，神經(jīng)系統(tǒng)受損早期潛伏期; 無癥狀 40%晚期潛伏期：無癥狀 10%妊娠合并梅毒梅毒各期胎兒傳播幾率美國 臨床表現(xiàn) 傳播幾率一期：無痛性皮下疳 40%50%二期：全身性斑丘疹，粘膜斑 40%-50%三期：心臟，神經(jīng)系統(tǒng)受損 小于10%早期潛伏期;無癥狀 40%-50% 晚期潛

3、伏期：無癥狀 小于10% 妊娠合并梅毒影響梅毒母嬰傳播的因素 未經(jīng)治療的一期，二期梅毒感染的機會超過80% 早期潛伏梅毒比有癥狀的感染機會小 晚期潛伏梅毒和三期梅毒傳染性小 RPR滴度有關(guān)：1：8以上危害大 ：孕28周前用芐星青霉素G240萬u治療可有效預(yù)防先天梅毒。孕期梅毒篩查的重要性婚前及產(chǎn)前梅毒篩查是預(yù)防先天梅毒的兩道重要的防御線 實行健全的傳染源追蹤、足夠的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩檢和對妊娠梅毒進(jìn)行規(guī)范的治療及隨訪, 可以防止90 %以上的先天梅毒發(fā)生 孕期梅毒篩查的重要性對所有孕婦應(yīng)在孕早期或第1次產(chǎn)前檢查時常規(guī)行梅毒血清篩查 在梅毒高流行區(qū)或高危人群, 推薦在妊娠初3個月內(nèi)和妊娠末3

4、個月各作1次血清學(xué)檢查 孕期梅毒的診斷病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析 各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染。 梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周，梅毒感染時間不足2-3周者，血清學(xué)可以是陰性，所以高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。 孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須作確診試驗，陽性，立即給予青霉素治療。 如初篩試驗陽性， 確診試驗陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽性，4周后復(fù)查。 孕期梅毒的診斷對出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗長期異常的病人，要進(jìn)行腦脊液檢查，排除神經(jīng)梅毒。 潛伏梅毒：非

5、梅毒螺旋體抗原血清試驗+確診試驗（梅毒螺旋體抗原血清試驗） HIV合并潛伏梅毒者應(yīng)常規(guī)查腦脊液孕期梅毒治療與非妊娠梅毒治療原則相同點： 1.診斷明確，未確診不能隨便治療。依據(jù)不同病期梅毒給予相應(yīng)的治療，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素 2.早期診斷，及時治療，劑量足夠，療程規(guī)則 3.嚴(yán)格定期隨訪 4.傳染源或其性伴同時接受檢查和治療 孕期梅毒治療妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染； 妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦 治療距分娩至少要有 30天間隔，才能有效地預(yù)防先天梅毒。 臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯增高 推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個療程 孕期梅毒的

6、治療方案梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素 根據(jù)孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的青霉素治療方案（與非妊娠患者相同） 對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗梅毒治療 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔2-4周，第2個療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行 孕期梅毒的治療方案對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)立即給予治療 在孕產(chǎn)婦治療期間應(yīng)進(jìn)行隨訪，若發(fā)現(xiàn)再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開始一個療程的治療 母體治療梅毒可影響胎傳梅毒的進(jìn)展，而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對胎傳梅毒進(jìn)展影響不大 早：篩查、治療 孕期梅毒的治療方案藥物 :各期梅毒的治

7、療首選青霉素。應(yīng)根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療。 普魯卡因青霉素G 芐星青霉素G 水劑青霉素G 目前尚無對青霉素明確耐藥的報告 孕期梅毒的治療方案青霉素可通過胎盤預(yù)防98以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預(yù)防先天梅毒的理想抗生素藥物。 對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。 替代藥物： 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素） 頭孢三嗪（頭孢曲松） 孕期梅毒的治療方案一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效 ，不能通過腦脊液， 頭孢三嗪 生物利用度高，易于進(jìn)入各種組織

8、和器官內(nèi)，特別是對腦脊液（CSF）的穿透性較強，半衰期長孕期梅毒的治療方案孕婦早期梅毒（包括一、二期及病期一年以內(nèi)的潛伏梅毒）：芐星青霉素G 240萬單位，單次肌注， 亦有建議一周后重復(fù)1次。孕婦晚期梅毒（包括三期及晚期潛伏梅毒）： 芐星青霉素G 240萬單位，肌肉注射，每周1次，連用3次。治療注意事項 1.青霉素過敏者首選脫敏和脫敏后青霉素治療。 2.如在妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒為神經(jīng)梅毒或心血管梅毒，應(yīng)采用針對神經(jīng)梅毒和心血管梅毒的治療方案 3.吉海反應(yīng)，應(yīng)給予必要的醫(yī)療監(jiān)護和處理，但不應(yīng)就此不治療或推遲治療 規(guī)則而足量的治療的重要性 早期梅毒未經(jīng)治療者，25%有嚴(yán)重?fù)p害發(fā)生，而接受不適當(dāng)治療者則

9、為35%40%，比未經(jīng)治療者結(jié)果更差。說明不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生 青霉素治療注意梅毒螺旋體繁殖周期3033h，如用水劑青，半衰期，需4h一次肌注方有效 芐星青和普魯青血有效濃度維持分別為2周和24h 青霉素治療注意首選，至今無明確耐藥報告。 血藥濃度須持續(xù)大于，以保證殺滅螺旋體，如低于此濃度，并超過18-24小時，即梅毒螺旋體增殖，故應(yīng)選長效青霉素。 青霉素治療注意青霉素劑量不宜加大。 吉海氏反應(yīng) 在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，分裂繁殖一代需要更長的時間，只有延長療程，才能達(dá)到有效的治療目的。 吉海反應(yīng)（Jarisch-Herxheimer reaction）梅毒治

10、療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。 首次治療初次給藥的4 小時發(fā)生，8 小時達(dá)高峰，24 小時內(nèi)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。 一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。 妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。 治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要時住院。 妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：應(yīng)隨訪2-3年，第1年每3個月隨訪1次，以后每半年隨訪一次，包括臨床表現(xiàn)及非梅毒螺旋體試驗。若在治療后6個月

11、內(nèi)血清滴度未下降4倍，應(yīng)視為治療失敗或再感染，除需重新加倍治療劑量外，還應(yīng)行腦脊液檢查，確定有無神經(jīng)梅毒。 先天梅毒（congenital syphilis CS 胎傳梅毒）： 先天梅毒不發(fā)生硬下疳，發(fā)病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害 先天梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等。 先天梅毒的血清學(xué) 目前的梅毒血清學(xué)檢查IgG及IgM抗體 IgG抗體可以通過胎盤，如果新生兒的梅毒血清學(xué)檢查陽性提示： 梅毒兒 正常，陽性由于母親的抗體進(jìn)入引起 IgM抗體檢查可以幫助診斷 早期先天梅毒診斷（我國） 下列實驗室檢查和隨訪結(jié)果應(yīng)考慮先天梅毒診斷： （1）皮

12、膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體。為確診依據(jù)。 （2）嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)。 （3）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度大于或等于母親最近滴度的4倍(2個稀釋度），結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，可確診。 （4）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陰性或滴度未達(dá)到母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，可確診。 （5）上述嬰兒隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性，可回顧性確診。 梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的隨訪和處理對于沒有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者，應(yīng)采集嬰兒靜脈血

13、，進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗。 1.呈陰性反應(yīng)，應(yīng)每隔3個月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。 兒童的隨訪和處理 2.呈陽性反應(yīng)，且滴度低于母親的4倍，無臨床癥狀，此時應(yīng)給予嬰兒預(yù)防性梅毒治療，繼續(xù)每隔3個月隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，如果 （1）連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。 （2）6月齡時未轉(zhuǎn)陰，始終維持在低滴度水平，則每3個月進(jìn)行1次梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，任何1次轉(zhuǎn)陰，可排除先天梅毒，停止觀察；如18月齡后仍為陽性，可回顧性診斷先天梅毒。 （3）任何1次滴度不下降或或反而上升，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮先天梅毒的診斷。

14、 兒童的隨訪和處理 3.呈陽性反應(yīng)，且滴度大于或等于母親的4倍，無論有無梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)考慮先天梅毒的診斷（結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性），給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。 兒童的隨訪和處理 對于有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者： （1.）檢查結(jié)果呈陽性反應(yīng)，應(yīng)診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。 （2.）檢查結(jié)果呈陰性反應(yīng)，可繼續(xù)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗，按照前述的步驟進(jìn)行隨訪和處理。 兒童的隨訪和處理凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應(yīng)上報先天梅毒報告卡，提供規(guī)范治療、隨訪和轉(zhuǎn)介服務(wù)。 早期先天梅毒治療原則1治療越早效果越好； 2治療必

15、須規(guī)則、足量、足療程； 3首選青霉素治療； 4治療后要定期隨訪。 早期先天梅毒治療原則癥狀消失，血清轉(zhuǎn)陰。 當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時，首先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)。 早期先天梅毒治療（1）治療對象 1. 確診病例: (1)梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性 (2)非梅毒螺旋體抗體滴度是母親的四倍或以上， (3)取嬰兒體液作梅毒螺旋體暗視野或熒光抗體試驗結(jié)果陽性。 早期先天梅毒治療（1）治療方法 普魯卡因青霉素 5萬單位/kg.d，肌注，1次/日，連續(xù)10天。 早期先天梅毒治療（1）腦脊液正常者 芐星青霉素G 5萬單位/kg，1次，分兩側(cè)，肌注 無條件做腦脊液者按腦脊

16、液異常處理 對青霉素過敏者 紅霉素，每日，分4次口服，連服30 d 先天梅毒的治療評價水劑青霉素和普魯卡因青霉素應(yīng)作為為第一線治療藥物，尤其是懷疑有CSF異常者 單劑芐星青霉素治療早期先天梅毒，不能在新生兒CSF中達(dá)到或保持有效殺螺旋體濃度 有單劑芐星青霉素治療失敗的報告。因此，應(yīng)用單劑芐星青霉素治療應(yīng)加強隨訪和觀察 早期先天梅毒治療（2）下列情況給予梅毒預(yù)防性治療 1.在孕期未接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童 孕期未接受全程、足量的青霉素治療 接受非青霉素方案治療 在分娩前1個月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療 2.出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童

17、早期先天梅毒治療（2） 3.嬰兒體檢正常且非梅毒螺旋體抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍，同時(1)母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，且治療時間比分娩早4周以上，(2).母親無再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)。 早期先天梅毒治療（2） 預(yù)防性治療方法 芐星青霉素G，每次5萬單位/kg，單次肌肉注射 早期先天梅毒治療（3）嬰兒體檢正常且非梅毒螺旋體抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍，同時（1）母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療，（2）母親非螺旋體抗體滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩時均維持較低的水平(RPR 1:4, VDRL 1:8 20% 95 % 300 母親 RPR 1:8 4.1 % 31.56 % 28.69 與母親接受第一針青霉素時間有關(guān) 早孕 ：新生兒先天梅毒 5% 中孕： 新生兒先天梅毒 14.29% 晚孕： 新生兒先天梅毒 35.71% 未治