上消化道出血診斷和處理

1、關(guān)于上消化道出血的診斷和處理第1頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四上消化道出血的診斷與治療一定義 上消化道出血：來自屈氏韌帶以上的食管,胃和十二指腸以及膽道，胰腺疾病引起的出血，表現(xiàn)為嘔血和黑糞。與下消化道出血的區(qū)別：來自屈氏韌帶以下的空腸，回腸、結(jié)腸和直腸的疾病，以便血為突出癥狀，可表現(xiàn)為柏油樣，暗紅，或鮮紅色血便。上消化道大出血:失血量1000ML/HR或占循環(huán)血量的20%以上.第2頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四上消化道出血的診斷與治療二病因食管,胃和十二指腸病變所致的上消化道出血膽道，胰腺疾病引起的上消化道出血血管性病變所致的上消化道出

2、血其他第3頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四上消化道出血的診斷與治療三臨床癥狀嘔血與便血周圍循環(huán)衰竭原發(fā)病的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血第4頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四四.診斷的臨床思路（一）嘔血，黑便與便血的分析（二）大量出血的早期識(shí)別（三）出血程度的估計(jì)（四）病史是診斷的基礎(chǔ)上消化道出血的診斷與治療第5頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四（一）嘔血，黑便與便血的分析1嘔血與黑便病變?cè)谟拈T以上，特別是當(dāng)出血量較多者，常有嘔血，病變?cè)谟拈T以下，如短期內(nèi)大量出血反流入胃，可引起嘔血，如出血量少而緩慢，則單純出現(xiàn)黑糞。2便血排出的

3、糞便混有血液，或便前，便后帶血，均稱為便血，一般是下消化道出血的表現(xiàn)。 上消化道出血的診斷與治療第6頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四（二）大量出血的早期識(shí)別反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn) 2 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀 3 快速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升，脈搏仍 細(xì)數(shù)，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn) 4 紅細(xì)胞，血紅蛋白與紅細(xì)胞比容持續(xù)下 降 5 原無腎病者，尿素氮持續(xù)上升，超過 3050mg上消化道出血的診斷與治療第7頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四（三）出血程度的估計(jì)1.出血量達(dá)5ml時(shí)，潛血可陽性 2.出血量達(dá)5075ml時(shí)，可出現(xiàn)黑糞 3.

4、位于上消化道短期內(nèi)超過250300ml 時(shí)，可嘔血 4.超過500ml時(shí)，可有頭昏，乏力，心 悸和心動(dòng)過速，血壓偏低 5.大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，失 血性貧血和氮質(zhì)血癥等上消化道出血的診斷與治療第8頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四（四）病史是診斷的基礎(chǔ)1 出血方式2 伴隨癥狀3鑒別診斷上消化道出血的診斷與治療第9頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四1.出血方式先有嘔血或嘔血與黑糞兼有者，出血部位多在胃或食管，單純黑糞則常位于十二指腸，便血者出血位于結(jié)腸和直腸 上消化道出血的診斷與治療第10頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，

5、星期四2伴隨癥狀(1)有慢性,節(jié)律性上腹部痛史,常提示消化性潰瘍,尤其是出血前痛加劇,而出血后減輕或緩解者(2)繼發(fā)于飲酒,過度緊張,勞累,嚴(yán)重創(chuàng)傷,大手術(shù)后,嚴(yán)重感染,和服消炎止痛劑之后的出血,最可能是急性胃粘膜病變(3). 患有慢性肝炎,血吸蟲病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾腫大者,最可能是食管胃底靜脈曲張破裂(4). 慢性隱匿性消化道出血,伴有慢性失血性貧血者,胃腸道出血伴有食欲減退和體重減輕者,應(yīng)考慮胃腸道腫瘤(5). 反復(fù)便血,膿血便或粘液血便,伴有腹痛,腹瀉者,應(yīng)考慮炎癥性腸病上消化道出血的診斷與治療第11頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四3鑒別

6、診斷(1)嘔血與咯血的鑒別(2)上消化道出血與下消化道出血的鑒別(3). 單純上消化道病變所致出血與全身性疾病所致的上消化道出血之間的鑒別(4). 上消化道出血病因的診斷與鑒別上消化道出血的診斷與治療第12頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四五.輔助檢查.1 內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法 2.血管造影檢查的應(yīng)用 3.胃腸X線檢查的應(yīng)用4.放射性核素檢查的應(yīng)用5.鼻胃管抽吸的應(yīng)用上消化道出血的診斷與治療第13頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四(1)內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法*對(duì)嘔血,黑糞病人在糾正休克,穩(wěn)定生命體征原則下,應(yīng)在出血的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢

7、查*在排除上消化道疾病之后,或者是單純便血病人,應(yīng)在做好腸道清潔準(zhǔn)備的前提下,盡早進(jìn)行大腸鏡檢查,以了解結(jié),直腸有否出血病變*在排除大腸疾病之后,考慮小腸是出血之所在,應(yīng)進(jìn)一步作小腸鏡,小腸灌鋇造 影,血管造影和核素掃描等注: 絕大部分(90%以上)出血來自上消化道和大腸疾病上消化道出血的診斷與治療第14頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四(2)血管造影檢查的應(yīng)用估計(jì)出血病變位于空腸或回腸,可選擇腸系膜上動(dòng)脈造影,對(duì)小腸腫瘤和血管畸形有診斷價(jià)值上消化道出血的診斷與治療第15頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四(3) 胃腸X線檢查的應(yīng)用 包括鋇餐造影,

8、小腸造影和結(jié)腸灌鋇造影(4)放射性核素檢查的應(yīng)用(靜注99m鍀)(5) 鼻胃管抽吸的應(yīng)用(棉線法胃管法三腔二囊管)上消化道出血的診斷與治療第16頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四六. 急診治療措施(一). 緊急處理與病情監(jiān)護(hù),輸血,補(bǔ)液及抗休克,止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 (二)內(nèi)鏡下局部止血(三) 消化性潰瘍與急性胃粘膜病變的治療 (四) 食管,胃底靜脈曲張破裂出血的治療上消化道出血的診斷與治療第17頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四 (一). 緊急處理與病情監(jiān)護(hù),輸血,補(bǔ)液及抗休克,止血?jiǎng)┑膽?yīng)用(1)一般搶救措施(2)補(bǔ)充血容量(3)止血?jiǎng)┑膽?yīng)用上消化道出

9、血的診斷與治療第18頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四(二)內(nèi)鏡下局部止血(1 )噴灑止血?jiǎng)┠?001000u或8mg去甲腎上腺素或5%孟氏液(2) 局部注射藥物止血沿出血灶邊緣及中央注射利多卡因,高滲鹽水,腎上腺素混合液,或注射硬化劑(3 )高頻電凝止血(4 )激光止血(5 )微光止血上消化道出血的診斷與治療第19頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四 (三) 消化性潰瘍與急性胃粘膜病變的治療(1) 全身處理與內(nèi)鏡下局部止血,如上所述(2) 控制胃液PH值,制酸劑的應(yīng)用(3)生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用(4)前列腺素的應(yīng)用(5)去甲腎上腺素8mg+冰鹽水10

10、0200ml分次口服，凝血酶粉1000u+生理鹽水40ml ,4小時(shí)一次(6)手術(shù)治療上消化道出血的診斷與治療第20頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四(四) 食管,胃底靜脈曲張破裂出血的治療(1) 三腔二囊管壓迫止血(2)藥物降低門脈壓力 (3 ) 硬化與栓塞治療 (4)手術(shù)治療上消化道出血的診斷與治療第21頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四1.三腔二囊管壓迫止血胃囊注氣200ml后向上拉緊(6.69.3kpa),0.5kg牽引,若壓迫3h無效,則食管氣囊充氣(4.66kpa),壓迫12h后,食管囊應(yīng)放氣30分鐘上消化道出血的診斷與治療第22頁，

11、共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四2.藥物降低門脈壓力垂體后葉素 0.250.3u/min*24h0.150.2u/min*24h0.1u/min*24h生長(zhǎng)抑素 具有減少內(nèi)臟血管流量,降低門脈壓,抑制許多胃腸激素等作用,常用兩種,善得定,八肽,半衰期較長(zhǎng),約7090min,首劑以0.1mg靜推,繼以2550g/h靜脈維持.另一種為生長(zhǎng)抑素14肽, 施他寧,半減期較短,約35min,首劑以250g靜推,繼以250g/h靜滴維持.心得安 僅用于門脈高壓的預(yù)防,一般認(rèn)為止血后1015日后開始服藥較恰當(dāng),20mg Tid or 40mg Bid,以達(dá)到心率較用藥前減慢25%為度,但不宜低于60次/分上消化道出血的診斷與治療第23頁，共25頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，