急性腎損傷（AKI）概述和治療

1、急性腎損傷（AKI）概述和治療概 述AKI（acute kidney injury）：指由多種病因引起的腎功能下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥近年急性腎損傷 （ AKI ）取代急性腎損傷 （ ARF ），意義：更貼切地反映疾病的基本性質(zhì)，對于早期診斷和早期治療更有積極意義輕微的、可逆的AKI也會造成腎臟組織的持久損傷，嚴(yán)重的AKI可造成不可逆的腎功能下降，AKI無特效藥物，患者發(fā)展為慢性腎病的風(fēng)險增加，部分直接進(jìn)入終末期腎病，及時識別、去除危險因素或積極干預(yù)，許多AKI的腎功能可完全或部分恢復(fù)，因此早期干預(yù)是改善AKI預(yù)后的關(guān)鍵定義及分期根據(jù)2012年KDIGO標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況之一者即可定義為AKI(1

2、)在48h內(nèi)血清肌酐(SCr)上升 0.3 mg/dl(26.5umoL/L)(2)已知或假定腎功能損害發(fā)生在7d之內(nèi)， SCr上升至基礎(chǔ)值的倍；(3)尿量0.5 ml(kgh)，持續(xù)6h定義及分期分級血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1增至基礎(chǔ)值1.5-1.9倍或升高0.3mg/dl(26.5umoL/L)0.5ml/Kg.h，持續(xù)6-12小時2增至基礎(chǔ)值2.0-2.9倍0.5ml/Kg.h，持續(xù)小時12小時3增至基礎(chǔ)值3倍或升高353.6umol/L （4.0mg/dl）或開始腎臟替代治療或18周歲或eGFR35ml/min.173m224h時，推薦監(jiān)測氨基糖苷類藥血藥濃度4每天單次給藥48h時，建議監(jiān)測

3、氨基糖苷類藥血藥濃度5建議有條件的患者表面或局部使用氨基糖苷類藥(如呼吸道氣霧劑，緩釋顆粒)，不建議靜脈使用6建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體，而非普通兩性霉素B7在同等療效的前提下，推薦唑類抗真菌藥和(或)棘白菌素類藥，治療系統(tǒng)性真菌病和寄生蟲感染，而非普通兩性霉素B治療與預(yù)防1.不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI2.不建議非諾多泮預(yù)防或治療AKI3.不建議用心房利鈉肽預(yù)防或治療AKI4.不推薦用重組人胰島素樣生長因子l預(yù)防或治療AKI5.嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息、具有AKI高危因素的新生兒，建議單劑量茶堿治療6.不建議為減少圍手術(shù)期AKI的發(fā)生或RRT，而單獨(dú)選用無體外循環(huán)心臟不停跳的冠脈搭橋術(shù)7.不建議

4、低血壓的危重癥患者采用N一乙酰半胱氨酸預(yù)防AKI8.不建議口服或靜脈使用N-乙酰半胱氨酸預(yù)防術(shù)后AKI腎臟替代治療(RRT)治療時機(jī)1.存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時應(yīng)緊急啟動RRT2.決定是否開始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的病情，綜合實驗室檢測結(jié)果的變化趨勢，而非僅觀察尿素氮和肌酐水平(未分級)3.患者腎功能恢復(fù)至能滿足自身需要時，停止RRT(未分級)4.不建議使用利尿劑促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或減少RRT時問和頻率對比劑相關(guān)AKI CIAKI的定義和分期參照之前的推薦意見。使用對比劑后出現(xiàn)腎功能變化的患者，除評估CIAKI外還應(yīng)考慮其他原因引起的AKI風(fēng)險評

5、估及預(yù)防1造影前應(yīng)評估患者發(fā)生CIAKI的風(fēng)險，尤其使用含碘對比劑(靜脈或動脈)的患者，均應(yīng)篩查是否已存在腎功能損傷2CI-AKI高風(fēng)險患者，應(yīng)考慮使用其他替代的成像技術(shù)3CI-AKI高風(fēng)險患者，應(yīng)盡可能減少對比劑的劑量4CI-AKI高風(fēng)險患者，推薦使用等滲或低滲的碘對比劑，而非高滲對比劑5CI-AKI高風(fēng)險患者，建議靜脈使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容，而非口服液體擴(kuò)容6CI-AKI高風(fēng)險患者，不推薦單純口服液體擴(kuò)容7CI-AKI高風(fēng)險患者，建議口服N乙酰半胱氨酸聯(lián)合靜脈等滲晶體液擴(kuò)容。8不建議使用茶堿預(yù)防CI-AKI9不推薦使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI10CI-AKI高風(fēng)險患者，不建議預(yù)防

6、性間斷血液透析或血液濾過治療清除對比劑 肝腎綜合癥（HRS）概 述在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的功能性急性腎功能衰竭。最大特點(diǎn)為腎衰竭為功能性，一般認(rèn)為在病理上無急性腎小管壞死或其他明顯的形態(tài)異常特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋行低鈉血癥和低尿鈉是重癥肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，存活率很低病 因1.腎交感神經(jīng)張力增高 嚴(yán)重肝損傷時，腹腔積液、脫水、上消化道出血、放腹水等均可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，反射性引起交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增高，血中兒茶酚胺濃度升高，致腎小球濾過率下降，誘發(fā)功能性腎功能衰竭2.假性神經(jīng)遞質(zhì)增多 肝功能衰竭，血中代謝產(chǎn)物不能被清除，假性神經(jīng)遞質(zhì)替代了正常末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)

7、，使末梢血管張力減低，引起小動脈擴(kuò)張，血壓下降，腎血流灌注減少，腎小球濾過率下降，導(dǎo)致肝腎綜合癥臨床表現(xiàn)嚴(yán)重肝硬化或肝功能衰竭的病人可在數(shù)天內(nèi)或住院期間發(fā)生肝腎綜合合征常見誘因為大量利尿、感染、消化道大出血、大量腹腔穿刺放液和手術(shù)等。它的主要臨床特點(diǎn)如下：臨床表現(xiàn)一般均有慢性或急性肝病病史，且常伴有低蛋白血癥、張力性腹水、門脈高壓、肝或（和）脾腫大以及程度不同的黃疸進(jìn)行性少尿或無尿，這是肝病病人發(fā)生肝腎綜合合征的標(biāo)志，但有少數(shù)病人不出現(xiàn)少尿癥狀突然發(fā)生的腎功能衰竭：在此之前的數(shù)月、數(shù)周、甚至幾天前，患者的尿素氮、肌酐、腎小球濾過率及尿濃縮功能均正常，但可以突然發(fā)生腎功能衰竭常伴有肝性腦病及尿毒

8、癥的癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸道出血、抽搐、昏迷等臨床表現(xiàn)（分期）1.即氮質(zhì)血癥前期：肝功能失代償，BUN、CRE正?；蛏愿?，Na下降，進(jìn)行性少尿，對利尿劑不敏感2.氮質(zhì)血癥期：BUN顯著升高，CRE中度升高，Na進(jìn)一步下降3.氮質(zhì)血癥終末期：尿素氮和肌酐持續(xù)增高，無尿、低血壓、撲翼樣震顫、深昏迷，終至死亡并發(fā)癥肝功能衰竭消化道出血感染高血鉀 輔助檢查尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，尿沉渣正?；蚩捎猩倭考t細(xì)胞、白細(xì)胞，透明，顆粒管型或膽染的腎小管細(xì)胞管型尿液檢查：尿比重常，尿滲透壓450mmol/L，尿/血滲透壓，尿鈉通常10mmol/L血生化檢查低鈉血癥血氯低BUN和Scr升高肝功能 AL

9、T升高。白蛋白降低。膽紅素升高。膽固醇降低。血氨升高診斷（1996年）主要診斷依據(jù)1. 急慢性肝病伴有進(jìn)行性肝衰竭和（或）門脈高壓癥2. GFR低，血淸肌酐或24h肌酐淸除率40ml/min3.無原發(fā)性腎臟疾病，并排除腎前性氮質(zhì)血癥4. 大量應(yīng)用利尿藥與快速擴(kuò)張血容量，腎功能無明顯改善（停用利尿藥和以等滲鹽水?dāng)U容后腎功能無持續(xù)性改善（Scr下降至，或GFR升高至40ml/min以上）5. 尿蛋白，超聲檢查無腎小管和輸尿管受損征象 診 斷次要診斷依據(jù) 尿量500ml/d尿鈉10mmol/L尿滲透壓血滲透壓尿紅細(xì)胞計數(shù)每高倍視野50個血鈉130mmol/L。診斷（2007）1. 肝硬化合并腹腔積液

10、2. 血清肌酐133umol/L3.停用利尿劑至少2d以上并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容后肌酐無明顯改善（未降低至133umol/L以下，白蛋白推薦劑量）4. 排除休克5. 近期未應(yīng)用腎毒性藥物6.排除腎實質(zhì)性疾?。耗虻鞍?00mg/d、尿紅細(xì)胞50/HP和（或）超聲下腎實質(zhì)病變新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的基本情況，用肌酐水平替代GFR，更直觀、方便合并感染時出現(xiàn)腎功能異常，除外休克原因即可診斷肝腎綜合征。擴(kuò)容時強(qiáng)調(diào)大劑量蛋白的作用診 斷分為兩型型：急進(jìn)型腎功能衰竭，表現(xiàn)為2周內(nèi)血清肌酐倍增超過2倍，超過226umol/L，或24小時肌酐清除率下降為原來的50%并低于20ml/min，病死率高型：腎功能衰竭速度達(dá)不到型

11、標(biāo)準(zhǔn)者，期肌酐水平升高至133-226umol/L，它通常發(fā)生于肝功能儲備功能較好者，其后果是導(dǎo)致利尿劑抵抗性腹水，死亡率較型低肝腎綜合征的防治1.防治腎功能衰竭的誘因2.一般支持治療3.腹水的治療4.縮血管及改善腎血流量的血管活性藥物5.外科手術(shù)6.血液透析7.分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）肝腎綜合征的防治防治腎功能衰竭的誘因：避免大量放腹水和過度利尿，避免使用或慎用腎毒性藥物及非甾體類抗炎藥防治消化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質(zhì)紊亂肝腎綜合征的防治一般支持療法飲食：低蛋白、高糖和高熱量飲食，以降低血氨、減輕氮質(zhì)血癥，并使機(jī)體組織蛋白質(zhì)分解降至最低限度，肝性腦病患者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白攝入

12、，給予瀉劑、清潔灌腸以清潔腸道內(nèi)含氮物質(zhì)積極治療肝臟原發(fā)病及并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、維持水、電解質(zhì)平衡減輕繼發(fā)性肝損害：積極控制感染，避免使用損害肝臟的藥物及鎮(zhèn)靜藥肝腎綜合征的防治腹水的治療除限鹽外，可適量給予利尿劑，但應(yīng)避免過度利尿。對于肝硬化合并高度腹水，適度放腹水可減輕腹內(nèi)壓、腎靜脈壓力和暫時改善腎臟血流動力學(xué)。應(yīng)注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡及白蛋白的補(bǔ)充肝腎綜合征的防治縮血管藥物及改善腎血流量的血管活性藥物 目前有學(xué)者認(rèn)為，改善腎血流量的血管活性藥物的應(yīng)用是唯一對肝腎綜合征內(nèi)科治療有一定療效的方法?；驹恚菏箖?nèi)臟過度舒張的動脈血管床收縮，從而改善循環(huán)動能，并進(jìn)一步抑制內(nèi)源性縮血管

13、系統(tǒng)活性，最終達(dá)到增加腎血流量和增加腎灌注的目的肝腎綜合征的防治（1）血管加壓素類似物：特利加壓素、鳥氨酸加壓素（因不良反應(yīng)重現(xiàn)很少應(yīng)用）（2）a-腎上腺素受體激動劑：去甲腎上腺素、米多君（3）其他：奧曲肽、多巴胺、米索前列醇、內(nèi)毒素拮抗劑、N-乙酰半胱氨酸 研究表明（1）、（2）兩類藥物聯(lián)合白蛋白可更好的改善動脈低灌注肝腎綜合征的防治特利加壓素 該藥物半衰期較長，作用溫和，研究顯示，應(yīng)用此藥（每4-6小時給予）后，50%-75%的患者腎功能明顯改善 對特利加壓素不敏感的因素包括：高齡、重度肝衰竭及未聯(lián)合應(yīng)用白蛋白 對治療敏感者治療結(jié)束后僅有15%的患者再次發(fā)生肝腎綜合征，且再次治療通常是有效

14、的 肝腎綜合征的防治a-腎上腺素激動劑 價格低廉，且與特利加壓素同樣有效。因此可稱為特利加壓素之外很好的選擇。但a-腎上腺素受體激動劑對型肝腎綜合征的療效和副反應(yīng)的報道還相當(dāng)有限，須進(jìn)一步累積病例和深入研究肝腎綜合征的防治手術(shù)治療腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：手術(shù)方法簡單，危險性小，可使腎血漿流流量和腎小球濾過率增加，尿量及尿鈉增加，病情好轉(zhuǎn)。但也有并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血而使病情加重者。腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)對酒精性及血吸蟲性肝硬化合并腎功損害者療效比肝炎后肝硬化明顯為佳門腔或脾腎靜脈吻合術(shù)：對肝功較好，能耐受手術(shù)者，術(shù)后腎功有恢復(fù)的報道。但由于手術(shù)復(fù)雜，危險性大，臨床極少采用肝移植：對不可逆轉(zhuǎn)的肝腎綜合合征

15、患者，試用肝移植術(shù)進(jìn)行治療，有術(shù)后腎功能恢復(fù)正常的報道。但因積累病例數(shù)少，所需技術(shù)條件高，療效尚難評價肝腎綜合征的防治血液凈化治療：在治療肝腎綜合合征中的應(yīng)用越來越受到重視。治療方式包括血液透析，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），治療性血漿置換，血液灌流等可清除多種對肝腎功能有害的物質(zhì)，如氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子（IL-6，IL-1，TNF）、內(nèi)毒素、膽紅素、膽酸、硫醇等可以改善腎功能，保證容量平衡，糾正氮質(zhì)血癥和酸中毒，預(yù)防急性肺水腫等并發(fā)癥，在幾種血液凈化治療方式中，CRRT能精確控制容量、電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除大量的細(xì)胞因子和毒性物質(zhì)，設(shè)備簡單，操作方便，更適合在臨床推廣使用肝腎綜合

16、征的防治分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS） 是一種改良的透析方法，即使用白蛋白的透析液循環(huán)和灌注，通過碳和陰離子交換柱，去除血漿中白蛋白結(jié)合的非水溶性毒素（如膽紅素、膽汁酸）等。因MARS仍保留血液透析循環(huán)，可同時去除血漿中水溶性毒素，故具有改善肝、腎功能、提高肝腎綜合征患者的生存率預(yù) 后HRS一旦出現(xiàn)，預(yù)后極差，死亡率極高，氮質(zhì)血癥發(fā)生后平均壽命少于6周。多數(shù)死于肝功能衰竭、上消化道出血或嚴(yán)重感染，少數(shù)死于腎衰少數(shù)存活者先有肝功能的改善，腎功能才逐以恢復(fù)。如經(jīng)治療后肝病能夠迅速改善，或能找出腎衰的誘因并能及時去除，預(yù)后較好 慢性腎臟?。–KD）概 述定義（美國腎臟病基金會）：各種原因引起的慢性腎

17、臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月）。包括腎CFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR下降2)超過3個月，即為CKD分 期分期描述GFR1腎損傷指標(biāo)（+），GFR正常902腎損傷指標(biāo)（+），GFR輕度降低60-893GFR中度降低30-594GFR重度降低15-295腎衰竭15或透析病 因1.原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎2.高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病3.腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）4.缺血性腎病5.遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）等在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎臟病的主

18、要原因；在我國，這兩種疾病在各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后易患因素CKD的易患因素主要有：年齡（如老年）、CKD家族史（包括遺傳性和非遺傳性腎?。⑻悄虿?、高血壓、肥胖-代謝綜合征、高蛋白飲食、高血脂癥、高尿酸血癥、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿系結(jié)石、尿道梗阻、泌尿系或全身腫瘤、應(yīng)用腎毒性藥物史、心血管病、貧血、吸煙、出生時低體重等臨床表現(xiàn)在CKD的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同CKD3期之前，病人可無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血CKD3期以后，上述癥狀更趨明顯，進(jìn)入腎衰竭

19、期以后則進(jìn)一步加重，有時可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至?xí)猩ｋU 臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀： 最常見的是胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血： 血液系統(tǒng)異常：腎性貧血（紅細(xì)胞生成素缺乏）和出血傾向。一般為輕、中度貧血 體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長 體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液 部分重癥患者可伴有尿毒癥、肺水腫、尿毒癥胸膜炎、尿毒癥肺鈣化等臨床表現(xiàn)心血管病變： 是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因 心力衰竭是尿毒癥患者最常見死亡原因 血液透析患者的動脈粥

20、樣硬化和血管鈣化程度比透析前患者更重，動脈粥樣硬化往往發(fā)展更為迅速 尿毒癥性心肌病主要與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)，心包積液在CKD病人中也相當(dāng)常見臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀： 在CKD早期可有失眠、注意力不集中、記憶力減退隨著病情的進(jìn)展常有反應(yīng)冷漠、驚厥、幻覺、嗜睡、昏迷、精神異常等 周圍神經(jīng)病變也很常見 低血鈣癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡稱甲旁亢）；上述因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。?，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨?。⒐巧刹涣?、骨質(zhì)疏松癥及混合性骨病。臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂： 腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂，包括：1,25（

21、OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II水平升高 還可以引起下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如催乳素、促黑色素激素、促黃體生成激素、促卵泡激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高；大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4患者有輕度甲狀腺素水平降低 有些病人可伴有皮膚癥狀，如色素沉著、鈣沉著、瘙癢、出汗困難、潰瘍等 部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等治 療提出三級預(yù)防概念一級預(yù)防，又稱初級預(yù)防，是指對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進(jìn)行及時有效的治療，防治慢性腎衰竭（CRF）的發(fā)生二級預(yù)防

22、，是指對已有輕、中度CRF的病人及時進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭的進(jìn)展，防治尿毒癥的發(fā)生第三級預(yù)防，是指針對尿毒癥病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生存率和生活質(zhì)量治 療慢性腎功能不全進(jìn)展的最終結(jié)果是終末期腎衰竭（ESRF），患者將不得不依賴腎替代治療維持生命。盡管目前透析治療有了長足的進(jìn)步，但ESRF患者的死亡率仍然較高，生存質(zhì)量較低。因此，對CKD患者的治療包括延緩慢性腎功能不全進(jìn)展的治療和針對各種合并癥的治療治 療（一）延緩慢性腎功能不全發(fā)生和進(jìn)展： 1.原發(fā)病治療：對引起CKD的原發(fā)病治療治 療2.延緩慢性腎功能不全：控制血壓：積極控制血壓可以降低

23、蛋白尿，減輕腎小球高濾過、減緩慢性腎衰竭病變進(jìn)展 降壓藥物的選擇原則依CKD的分期不同而異 當(dāng)CCr30ml/min時，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB），必要時聯(lián)合使用其他降壓藥物 當(dāng)患者的Ccr降至30ml/min以下時，應(yīng)用ACEI和ARB可能引起腎小球內(nèi)低灌注壓而使腎小球濾過率過低，故對非透析的CKD患者應(yīng)慎用 治 療飲食：低蛋白飲食可降低腎小球內(nèi)高灌注、高血壓及高濾過，減少蛋白尿，從而減慢CRF患者腎小球硬化及間質(zhì)纖維化的進(jìn)展 當(dāng)GFR低于25ml/（）時，蛋白質(zhì)入量應(yīng)限制在（）。應(yīng)該保證足夠的熱卡攝人大于35kcal/（），以最大限度利用飲食中的蛋白質(zhì) 另外可補(bǔ)充必需氨