臨床護(hù)理實(shí)踐指南癥狀護(hù)理

1、臨床護(hù)理實(shí)踐(shjin)指南解讀2011版 2012年01月17日共九十五頁(yè)第十七章 心理(xnl)護(hù)理患者心理護(hù)理的目的主要在于通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流方式與患者建立信任關(guān)系，安撫患者情緒，提供心理支持，促進(jìn)患者的身心健康。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)了解患者以往(ywng)的心理社會(huì)健康狀況及引發(fā)患者心理問(wèn)題的相關(guān)因素，最大限度地維護(hù)患者尊嚴(yán)，預(yù)防和減輕患者精神心理問(wèn)題，增進(jìn)心理舒適度。共九十五頁(yè)一、收集心理社會(huì)資料一評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者(hunzh)的病情、意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、收集患者的一般資料 年齡、性別(xngbi)、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境

2、、生活習(xí)慣、嗜好。2、收集患者的主觀資料 患者對(duì)疾病的主觀理解和態(tài)度，對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，患者的認(rèn)知能力、情緒狀況及行為能力，社會(huì)支持系統(tǒng)及其利用。3、收集患者的客觀資料 護(hù)士通過(guò)體檢評(píng)估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食及性功能方面有無(wú)改變，與心理負(fù)擔(dān)的關(guān)系。4、記錄有關(guān)資料。共九十五頁(yè)三注意事項(xiàng)1、與患者交談時(shí)確立的目標(biāo)，獲取有效信息。2、溝通時(shí)多采用開(kāi)放式提問(wèn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)敘述，交談后簡(jiǎn)單小結(jié)，核對(duì)或再確認(rèn)(qurn)交談 的主要信息。3、交談時(shí)與患者保持適當(dāng)?shù)哪抗饨佑|。4、維護(hù)患者的隱私權(quán)與知情權(quán)。5、用通俗語(yǔ)言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。共九十五頁(yè)二、護(hù)患溝通一評(píng)估和觀察要點(diǎn)(yodin)1

3、、患者的意識(shí)狀態(tài)和溝通能力。2、患者對(duì)溝通的心理需求程度。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、患者侯診時(shí)，提供信息，介紹出診醫(yī)生、利用侯診時(shí)間，提供電視、錄像、宣傳欄等，介紹就醫(yī)須知、宣傳疾病防治及保健知識(shí)。2、入院介紹時(shí)，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹護(hù)士、病房環(huán)境和病房制度。3、檢查治療過(guò)程中，向患者說(shuō)明檢查治療的目的、檢查治療約定的時(shí)間、檢查治療的部位、治療過(guò)程，需要患者配合(pih)的具體事項(xiàng)。共九十五頁(yè)4、出院時(shí)，向患者及家屬交待注意事項(xiàng)及有關(guān)鍛煉的方法，介紹飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間等。5、傾聽(tīng)時(shí)，注視對(duì)方眼睛，身體微微前傾，適當(dāng)(shdng)給予語(yǔ)言回應(yīng)，必要時(shí)可重復(fù)患者語(yǔ)言。6、適當(dāng)使用共情技

4、術(shù)，盡量感受和理解患者的情緒和感受，并用語(yǔ)言和行為表達(dá)對(duì)患者情感的理解，表達(dá)愿意幫助患者。7、陪伴時(shí)，對(duì)患者使用耐心的、鼓勵(lì)性的、指導(dǎo)性的話語(yǔ)，適時(shí)使用治療性撫觸。共九十五頁(yè)三注意事項(xiàng)1、言語(yǔ)溝通時(shí)，語(yǔ)速緩慢清晰，用詞簡(jiǎn)單易理解，信息告知清晰簡(jiǎn)短，注意交流時(shí)機(jī)得當(dāng)。2、非言語(yǔ)溝通時(shí)，衣著整潔、修飾(xish)得當(dāng)，表情親切、誠(chéng)懇。3、技術(shù)操作輕柔、熟練。共九十五頁(yè)三、患者情緒調(diào)節(jié)一評(píng)估和觀察(gunch)要點(diǎn)1、評(píng)估患者面部表情、體態(tài)姿勢(shì)、言語(yǔ)表情等變化，判斷情緒特點(diǎn)。2、通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)方式評(píng)估患者的情緒狀況。3、通過(guò)測(cè)量和觀察心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)的變化及食欲、睡眠狀況等觀察患者的情緒反應(yīng)。 共

5、九十五頁(yè)4協(xié)助患者對(duì)即將發(fā)生(fshng)的事件做出符合現(xiàn)實(shí)的描述。5提供有關(guān)疾病診斷、治療及預(yù)后的實(shí)際信息。6指導(dǎo)使用放松方法減輕焦慮。7幫助患者獲得有力的社會(huì)支持，適時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴患者。8遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)亟o予藥物以減輕焦慮。共九十五頁(yè)2、抑郁情緒(qng x)的調(diào)節(jié)1幫助患者制定能夠獲得快樂(lè)或樹(shù)立信心的短期活動(dòng)計(jì)劃。2鼓勵(lì)患者放棄悲觀和自我責(zé)備的想法。3向患者保證在其痛苦時(shí)護(hù)士會(huì)隨時(shí)給予支持。4幫助患者尋求社會(huì)支持。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、焦慮情緒的調(diào)節(jié)1應(yīng)用陪伴技巧及非語(yǔ)言行為傳達(dá)對(duì)患者(hunzh)的關(guān)懷如：默默不語(yǔ)、觸摸安撫、任其哭泣或訴說(shuō)。2鼓勵(lì)患者用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)感受、感覺(jué)。3提供能使患

6、者轉(zhuǎn)移注意力的活動(dòng)以降低緊張程度。共九十五頁(yè)5在患者能耐受的情況下鼓勵(lì)患者多與人交往。6病情嚴(yán)重的患者考慮使用藥物調(diào)節(jié)。7評(píng)估(pn )有無(wú)自殺的可能，需要時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密的看護(hù)。共九十五頁(yè)3、恐懼情緒的調(diào)節(jié)1對(duì)可能產(chǎn)生恐懼的原因進(jìn)行評(píng)估。2采取有效措施減少或消除引起恐懼的有關(guān)因素。3去除有威脅性的刺激，避免突然的和可能引起疼痛的刺激。4鼓勵(lì)患者表達(dá)(biod)自己的感覺(jué)。5對(duì)可能發(fā)生的情境進(jìn)行預(yù)測(cè)，環(huán)境有變化盡可能提前通知患者。共九十五頁(yè)6向患者解釋治療、檢查的程序，包括在過(guò)程中可能體驗(yàn)到的各種感受。7要求家屬或其他親人陪伴患者。8陪伴患者直到恐懼消失，傾聽(tīng)(qngtng)患者訴說(shuō)或保持安靜。9介

7、紹一些能增加舒適和松弛的方法讀書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、呼吸練習(xí)等。共九十五頁(yè)4、憤怒情緒的調(diào)節(jié)1與患者建立良好的信任(xnrn)關(guān)系。2根據(jù)患者認(rèn)知和生理功能來(lái)確定表達(dá)憤怒的適當(dāng)行為。3鼓勵(lì)患者當(dāng)感到壓力增加時(shí)尋求護(hù)士或其他可信賴人員的幫助。4協(xié)助患者識(shí)別憤怒的來(lái)源。5鼓勵(lì)患者采取協(xié)作的態(tài)度解決問(wèn)題。共九十五頁(yè)6預(yù)測(cè)到可能發(fā)生的攻擊行為并在發(fā)生前給予干預(yù)。7教會(huì)患者能夠讓自己冷靜下來(lái)的方法如暫?；顒?dòng)、深呼吸。8支持患者使用控制(kngzh)憤怒的策略和適當(dāng)表達(dá)憤怒。9當(dāng)患者用不適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)憤怒時(shí)，必要時(shí)用外部控制方法。10適時(shí)給予藥物。共九十五頁(yè)5、情緒疏導(dǎo)1鼓勵(lì)患者(hunzh)表達(dá)自己的情緒。2告知

8、患者調(diào)節(jié)情緒的重要性。3幫助患者尋找調(diào)節(jié)情緒的途徑。共九十五頁(yè)6、呼吸放松訓(xùn)練(xnlin)1請(qǐng)患者躺在床上，短暫休息。2請(qǐng)患者將 注意力集中在自己的呼吸上。3恰當(dāng)使用放松指導(dǎo)語(yǔ)。共九十五頁(yè)7、音樂(lè)放松1鼓勵(lì)患者選擇(xunz)喜歡的音樂(lè)。2幫助患者選擇適當(dāng)?shù)囊魳?lè)活動(dòng)方式，如聽(tīng)錄音、看錄像等。3詢問(wèn)患者表達(dá)音樂(lè)欣賞后的情緒和想法。共九十五頁(yè) 三注意事項(xiàng)1、降低環(huán)境中的不良因素。2、尊重患者，維護(hù)患者的尊嚴(yán)。3、幫助患者認(rèn)識(shí)焦慮、抑郁和憤怒的情緒。4、確認(rèn)患者情緒反應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生的影響。5、鼓勵(lì)患者傾訴以緩解情緒反應(yīng)。6、使用表達(dá)支持(zhch)或同情的語(yǔ)言。共九十五頁(yè)四、壓力與應(yīng)對(duì)一評(píng)估與觀察要

9、點(diǎn)1、觀察患者(hunzh)與壓力相關(guān)的生理指標(biāo)、面部表情以及行為表現(xiàn)。2、評(píng)估患者的情緒、行為表現(xiàn)以及受壓力的影響程度。共九十五頁(yè)二操作(cozu)要點(diǎn)1、心理支持1建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者深入溝通交流。2分析應(yīng)激產(chǎn)生的原因和經(jīng)過(guò)，進(jìn)行解釋疏導(dǎo)。3指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)應(yīng)激、消除應(yīng)激源。4鼓勵(lì)家屬對(duì)患者的支持，緩沖患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其樹(shù)立治療和戰(zhàn)勝疾病的信心。共九十五頁(yè)2、改善內(nèi)外環(huán)境1對(duì)患者所處的環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，如果是外環(huán)境導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，需要指導(dǎo)幫助患者自己去改變(gibin)或離開(kāi)不利 環(huán)境。2減少應(yīng)激源體驗(yàn)，促使患者應(yīng)激反應(yīng)癥狀緩解。共九十五頁(yè)3、鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)放松方法1介紹放松的作用：可以

10、消除焦慮、克服恐懼、安定情緒、調(diào)整心態(tài)、消除疲勞、促進(jìn)睡眠、改善記憶力、增強(qiáng)反應(yīng)靈敏度，長(zhǎng)期訓(xùn)練可以改善性格。2介紹放松練習(xí)的四要素：一是環(huán)境要安靜、二是身體姿勢(shì)要舒適、三是引導(dǎo)言語(yǔ)聲音要安詳有節(jié)奏，如果自己意念引導(dǎo)，應(yīng)緩解(hun ji)默念放松等字句，四是全身肌肉要逐步徹底放松，全身心進(jìn)入一種平和、安詳?shù)乃沙跔顟B(tài)，并且保持一段時(shí)間。共九十五頁(yè)三注意事項(xiàng)1、應(yīng)激反應(yīng)評(píng)估時(shí)仔細(xì)分析刺激的性質(zhì)和強(qiáng)度，刺激與疾病的時(shí)間關(guān)系及癥狀內(nèi)容的聯(lián)系，避免把疾病的發(fā)生歸咎于與疾病無(wú)關(guān)的生活事件。2、注意評(píng)估溝通的效果。3、在護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)士要進(jìn)行階段性的護(hù)理效果評(píng)價(jià)，不斷根據(jù)患者情況和需求調(diào)整護(hù)理計(jì)劃(jh

11、u)和方式。共九十五頁(yè)五、尊重患者權(quán)利一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者是否由于族群(z qn)、文化和信仰的差異而存在特殊的習(xí)俗。2、評(píng)估患者知情權(quán)和隱私權(quán)是否受到損害。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)(yodin)1、對(duì)入院患者進(jìn)行入院須知的宣教。2、在創(chuàng)傷性操作、治療和護(hù)理操作前，應(yīng)告知患者或家屬治療目的和方案，藥物的作用及可能出現(xiàn)的副作用。3、在護(hù)理工作中為患者提供醫(yī)療護(hù)理信息，包括治療護(hù)理計(jì)劃，允許患者及家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。4、尊重患者的價(jià)值觀與信仰，對(duì)患者宗教信仰和精神支持的要求做出回應(yīng)。5、診療過(guò)程中保護(hù)患者隱私。共九十五頁(yè)三注意事項(xiàng)1、站在患者的角度保護(hù)患者的利益，尊重患者的權(quán)利

12、。2、在診療(zhnlio)護(hù)理過(guò)程中能平等地對(duì)待患者，不僅要重視技能的提高，同時(shí)要重視對(duì)患者的關(guān)懷。共九十五頁(yè)六、利用(lyng)社會(huì)支持系統(tǒng)一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、觀察患者在醫(yī)院的適應(yīng)情況。2、評(píng)估患者的人際關(guān)系狀況，家屬的支持情況。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、對(duì)患者家屬進(jìn)行教育，讓家屬了解治療過(guò)程，參與其中一部分心理護(hù)理。2、鼓勵(lì)病友之間的交流。讓已經(jīng)病愈(bn y)的患者以自己的親身經(jīng)歷鼓勵(lì)其他患者積極面對(duì)疾病，起到“現(xiàn)身說(shuō)法”的作用。3、鼓勵(lì)其親朋好友在規(guī)定的探視時(shí)間內(nèi)陪在患者身邊，給予鼓勵(lì)。共九十五頁(yè)三注意事項(xiàng)1、根據(jù)患者疾病的不同階段選擇不同的社會(huì)支持方式(fngsh)。2、指導(dǎo)患者要積

13、極地尋求社會(huì)支持，充分發(fā)揮社會(huì)支持的作用。共九十五頁(yè)七、疼痛評(píng)估與控制一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、觀察患者疼痛的程度、表現(xiàn)(bioxin)和變化情況。2、評(píng)估患者疼痛控制方法的有效性。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、心理干預(yù)1交流與溝通：與患者的溝通和交流，因勢(shì)力導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者積極的心理因素，幫助患者分析疼痛的復(fù)發(fā)性，解釋與疼痛有關(guān)的問(wèn)題，減輕患者的心理壓力。2松弛和意念干預(yù)：節(jié)律性呼吸或有規(guī)律地使肌肉緊張和松弛，減輕減少環(huán)境刺激，放松全身和提高痛 。3社會(huì)(shhu)支持：鼓勵(lì)患者參加社會(huì)(shhu)活動(dòng)，爭(zhēng)取親屬、朋友支持及社會(huì)(shhu)的支持，使患者受到正性的影響，以積極的心理情感阻斷疼痛的惡性循環(huán)。共

14、九十五頁(yè)三注意事項(xiàng)1、介紹，解釋診療計(jì)劃。2、簡(jiǎn)述患者的話，以確定你理解了他的意思，對(duì)患者使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和術(shù)語(yǔ)。3、同情和關(guān)愛(ài)患者，尊重和信任患者的訴說(shuō)，避免出現(xiàn)一種施救者的態(tài)度。4、結(jié)合藥物、理療等措施進(jìn)行(jnxng)疼痛的綜合照護(hù)。5、避免直接下結(jié)論。共九十五頁(yè)八、臨終關(guān)懷一評(píng)估與觀察要點(diǎn)1、觀察臨終患者(hunzh)的情緒表現(xiàn)。2、評(píng)估臨終患者的心理需要和生活質(zhì)量。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、營(yíng)造溫馨生活氛圍1有意識(shí)、有計(jì)劃地組織一些娛樂(lè)活動(dòng)。2有助臨終患者與周?chē)挠H朋(qn pn)保持聯(lián)系，鼓勵(lì)患者與親友通過(guò)電話、短信、信件、Email聯(lián)系。3認(rèn)真做好生活護(hù)理，滿足患者的基本生理需要。共

15、九十五頁(yè)4了解患者的心理需求，對(duì)臨終患者表達(dá)理解(lji)和關(guān)愛(ài)。5營(yíng)造安詳和諧的環(huán)境讓患者和家人傾訴衷腸，有助于家屬對(duì)患者的心理安慰。6傾聽(tīng)臨終患者的訴求。7滿足臨終患者文化與信仰方面的需求。共九十五頁(yè)三注意事項(xiàng)1、尊重患者的隱私。2、充分認(rèn)識(shí)患者的個(gè)性化需求。3、以不同文化與信仰的患者為中心。4、將地方文化的信仰、儀式、習(xí)慣(xgun)同醫(yī)院的醫(yī)療救治相結(jié)合。5、從哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律、倫理和宗教的角度認(rèn)識(shí)臨終關(guān)懷，包括各年齡對(duì)臨終與死亡的態(tài)度、臨終患者的心理狀態(tài)、對(duì)不同年齡臨終患者及家屬的輔導(dǎo)技巧以及喪葬禮儀及習(xí)俗等。共九十五頁(yè)共九十五頁(yè)第四章 常見(jiàn)癥狀(zhngzhung)護(hù)理 癥狀是疾病

16、過(guò)程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺(jué)，包括患者自身的各種異常感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識(shí)別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)告知醫(yī)生(yshng)或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。共九十五頁(yè)一、呼吸困難(h x kn nn)的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2、評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指趾端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律。3、評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭烤€檢查(jinch)

17、、CT、肺功能檢查(jinch)等。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)(yodin)1、提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2、每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3、保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4、根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。共九十五頁(yè)5、根據(jù)(gnj)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7、呼吸功能訓(xùn)練。8、指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變活動(dòng)方式。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者呼吸困難

18、的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。3、指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式(fngsh)。4、指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。2、安慰患者(hunzh)，增強(qiáng)患者(hunzh)安全感。3、不能單純從血氧飽和度的高低來(lái)判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧的嚴(yán)重程度。4、心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，2030滴min。共九十五頁(yè)二、咳嗽(k su)、咳痰的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)、律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2、評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性

19、質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。3、必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀況、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。4、了解痰液直接涂片和染色鏡檢細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)等、痰培養(yǎng)(piyng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。 共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2、保持舒適體位，避免(bmin)誘因，注意保暖。3、對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。共九十五頁(yè)4、促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。5、記錄(jl)痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效

20、和副作用。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。2、告知患者養(yǎng)成正確的飲食(ynsh)、飲水習(xí)慣。3、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4、教會(huì)患者有效的咳嗽方法。5、指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、患兒、老年體弱者 慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2、患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3、保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。4、有窒息危險(xiǎn)的患者(hunzh)，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5、對(duì)于過(guò)敏性咳嗽患者，避免接觸過(guò)敏原 共九十五頁(yè)三、咯血(k xi)的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療(zhlio)情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、評(píng)

21、估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。3、了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血(ch xi)部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3、吸氧。4、建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥，觀察療效及副作用。共九十五頁(yè)5、觀察、記錄咯血量和性狀。6、床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7、保持大便(dbin)通暢，避免用力排便。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2、指導(dǎo)患者合理(hl)飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。3、告知患者及時(shí)輕

22、咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。2、咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3、及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。4、做好口腔護(hù)理。5、咯血過(guò)程突然中段，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張(jnzhng)、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。共九十五頁(yè)四、惡心( xn)、嘔吐的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色(yns)、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2、評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。3、了解患者嘔吐物、毒物分析

23、或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4、嘔吐量大者注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2、清理嘔吐物，更換清潔(qngji)床單。3、必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。4、測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5、劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)共九十五頁(yè)三指導(dǎo)(zhdo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬惡心( xn)及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。2、告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3、嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2、嘔

24、吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開(kāi)窗通風(fēng)。3、口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。4、注意觀察生命(shngmng)體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無(wú)低血鉀表現(xiàn)。5、劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。共九十五頁(yè)五、嘔血(u xu)、便血的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往(j wn)史及個(gè)人史。2、評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周?chē)h(huán)境狀況、腹部體征等。3、了解患者血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。共九十五頁(yè)二操作(cozu)要點(diǎn)1、臥床，嘔血

25、患者床頭抬高10度15度或頭偏向一側(cè)。2、及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。3、建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。4、監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5、根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食(ynsh)及入量6、判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)(zhdo)要點(diǎn)1、教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。2、指導(dǎo)患者合理飲食，避免(bmin)誘發(fā)嘔血或便血。3、告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度(sd)的依據(jù)。2、注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3、辨別

26、便血與食物或藥物因素引起的黑便4、必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。共九十五頁(yè)六、腹脹的護(hù)理(hl)一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨(bn su)癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。共九十五頁(yè)二操作(cozu)要點(diǎn)1、根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2、遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)(xingyng)治療措施，觀察療效和副作用。3、合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。4、做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)患者(hunzh)減輕腹脹的方法。2、告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措

27、施。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生(yshng)實(shí)施相關(guān)檢查。共九十五頁(yè)七、心悸(xnj)的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2、評(píng)估患者生命體征，意識(shí)狀態(tài)等。3、了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平(shupng)等的檢查結(jié)果。共九十五頁(yè)二操作(cozu)要點(diǎn)1、保持環(huán)境安靜。2、臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)吸氧。3、測(cè)量(cling)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量(cling)心脈率律、必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。4、指導(dǎo)患者深呼吸或聽(tīng)音樂(lè)等放松方法。5、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。共

28、九十五頁(yè)三指導(dǎo)要點(diǎn)(yodin)1、指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。2、指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2、房顫患者需同時(shí)(tngsh)測(cè)量心率和脈率。共九十五頁(yè)八、頭暈(tu yn)的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)(yodin)1、評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無(wú)相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2、評(píng)估生命體征，意識(shí)狀況等。3、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。共九十五頁(yè)二操作(cozu)要點(diǎn)1、保持病室安靜，操作輕柔。2、臥床休息。3、監(jiān)測(cè)生命體征變化。4、遵醫(yī)囑(yzh)使用藥物，并觀察藥物療效與副作用

29、。5、保持周?chē)h(huán)境中無(wú)障礙物，注意地面防滑。6、將患者經(jīng)常使用的物品放在患者易拿取的地方。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知(o zh)患者及家屬頭暈的誘因。2、告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。2、患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息(xi xi)。3、教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。4、對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。共九十五頁(yè)九、抽搐(chuch)的護(hù)理一評(píng)估和觀察(gunch)要點(diǎn)1、評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過(guò)程、部位、性質(zhì)及既往史等。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)舌咬

30、傷、尿失禁等。3、了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、立即移出可能損傷患者的物品，放入開(kāi)口器，如有義齒(ych)取出，解開(kāi)衣扣、褲帶。2、取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3、加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。共九十五頁(yè)4、遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。5、抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。6、避免強(qiáng)光、聲音刺激(cj)，保持安靜。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)(zhdo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。2、告知患者及家屬抽搐發(fā)作(fzu)時(shí)應(yīng)采取的安全措施。3、告知患

31、者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或作用。4、告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5、告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng)1、開(kāi)口器上應(yīng)纏紗布，從臼齒處放入。2、提高患者(hunzh)服藥的依從性。共九十五頁(yè)十、疼痛(tngtng)的護(hù)理一評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀(zhngzhung)，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。2、評(píng)估生命體征的變化。3、了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。共九十五頁(yè)二操作要點(diǎn)1、根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2、給予患者安靜、舒適環(huán)境。3、遵醫(yī)囑(yzh)給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4、合理飲食，避免便秘。共九十五頁(yè)三指導(dǎo)要點(diǎn) 告知(o zh)患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松技巧。共九十五頁(yè)四注意事項(xiàng) 遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛(tngtng)癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。共九十五頁(yè)十一(Sh